对护理文书书写中存在问题缘故分析及计谋

1、对护理文书书写中存在问题缘故分析及计谋胡兴媛，蔡文焕，李华云【关键词】护理文书；存在问题；缘故分析；计谋摘要目的提高护理文书书写质量，保证护理记录的真 实性、客观性、科学性。方式通过对在架病历的抽查和出院护理文书 的检查对查出问题的缘故进行分析，针对发生问题的缘故采取相应计 谋：通过学习，提高全院护士素养，强化护士法制观念。组织护理文 书书写标准的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士把握护理文 书书写的标准性、重要性。增强护理文书书写检查与质量操纵，对护 理文书书写中存在的问题，及时反馈给科室，催促改良，并与经济挂 钩。结果有效地提高了护理文书的书写质量，大体达到书写标准要求。 结论通过对护

2、理文书书写中产生问题的缘故分析，有针对性的采取方 法，使问题慢慢取得解决，提高护理文书书写质量，有效减少了因书 写中显现的失误，而致使的护理纠纷。关键词护理文书；存在问题；缘故分析；计谋护理文件是病案资料的重要组成部份，既可反映患者的病情 转变和医治情形，又为往后医疗纠纷提供直接证据Lio因此，护理 记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理进程和病情转归情形。我院护理部在抓临床护理工作质量的同时增强对护理文件书写质量治 理，特设专人负责对护理文书记录进行检查，并对发觉问题的缘故进 行分析，针对产生问题的缘故采取相应的计谋。1护理文书书写中存在问题2004年1季度咱们共检查和抽查在架和出院病历5

3、90份，发 觉护理文件书写存在问题共计13项647例，分析如下：(1)各类护理 记录涂改、有错别字96例，占存在问题的； (2)输液单记录、滴数 与医嘱不符105例，占； (3)体温单无血压、体重及入院、出院标记 30例，占除(4)输液巡视记录、多记25例，占乐 少记92例，占, 记录错误13例，占； (5)青霉素皮试无结果4例，占； (6)护理记 录不按时，记录不标准31例，占； (7)护理记录无生命体征记录26 例、占版(8)护理级别改变无交接28例，占陶(9)长期、临时医嘱 无执行护士签名31例，占版(10)危重护理记录单上记录患者的死亡 时刻与体温单上不吻合5例，占； (11)危重患者

4、无护理记录单3例, 占； (12)护理记录中诊断与医生不符4例，占； (13)输液巡视记 录单无患者及家眷签字154例，占。2缘故分析护士对护理记录书写的重要性熟悉不足在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录, 显现错记、记录不全等现象。部份护士的法律意识不强，缺乏自我爱惜意识 记录时不认 真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发觉 患者病情转变时不及时记录。个别护士工作责任心不强在对患者病情进行医治、护理进 程，观看不认真、不认真。记录就不能客观反映患者的情形。护理记录书写的大体功不扎实一部份才从卫校毕业不久的 年轻护士，对护理记录标准要求

5、未能把握。护理人员编制不足护士处于忙碌的护理工作中，各类记录 又要占用护士大量的时刻及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复 记录越多，越容易显现失误。科室对护理文件书写的重视程度不够未注意抓护理文件书 写各个环节的质量检查。3计谋增强对护士的培训提高护士整体素养,强化护士法制观念,提高护士对护理记录书写重要性的熟悉2。护理部多次组织了护理文书书写的讲课针对护士在书写中 存在的问题进行分析，提出解决方式，并对发生问题较多的科室进行 指导，让护士尽快地把握护理记录书写标准要求，提高护理记录书写 的大体功3。增强护理记录书写质量治理指定了院、科两级护理质控人 员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，

6、层层把关，实行了环节 与终末质量监控的有机结合。制定了各项护理记录书写的细那么并同时制定了书写质量 评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，书写格 式不达标扣2分，未利用医学术语扣1分，记录缺乏客观依据扣2分, 输液巡视记录错误一次扣2分，涂改一处扣1分，未及时完成护理记 录扣3分，无护士长检查记录扣2分等。并将检查结果纳入考核，2 90分为甲级，8980分为乙级，7970分为丙级。70分为等外病 历。乙级以下的护理文书按不同标准与经济挂钩。 依据标准，不 按期抽查依此质量评判标准，护理部份管护理文书书写质量的人员对 住院和出院病历采取按期检查和不按期抽查，将检查重点放在护士是

7、不是及时、准确观看病情，护理方法是不是科学、合理、可行，记录是不是及时、客观、真实等质量内涵上。对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培 训要求她们按标准对自己科室各类护理记录严格进行检查,发觉问题 及时纠正，减少护理记录带着问题归档。改革护理记录的内容和形式 减少护士记录的重复性，降低 护士工作负荷；（1）简化病室交班报告书写内容，只记录科室患者24 h动态情形。（2）危重患者生命体征、病情观看、护理方法落实及对 手术患者拟行手术的术式、术后情形、各引流管观看要客观、真实、 及时、完整地反映在护理记录单中。（3）再也不重复书写整体护理病 历，但要求护士仍要将整体护理作为一种理念，把

8、护理程序理论效劳 与患者工记录采取记实的手腕，护士对病情观看，医治进程、护理行 为的描述更具体、全面、客观，幸免了发生医疗纠纷时对护士举证不 利的状况4o4结果采取以上的计谋后我院护理文书书写质量取得专门大提高， 咱们把2005年护理文书书写检查情形与2004年同期对照，存在的问 题取得了较大改良，共抽查495份病历，存在问题7项、共103例， 比2004年同期减少6项、减少544例。要紧问题仍是记录涂改、输液 巡视记录，少记、多记或记录错误，一级护理改二级护理无交接，输 液巡视记录单无患者签名，个别护理记录不及时等。以上的数听说明, 咱们采取的计谋是确实可行的，通过提高护士整体素养，强化护士

9、法 制观念，提高护士书写的大体功。增强护理记录书写质量的操纵和治 理，使护理文书书写缺馅遏制在护理记录形成的进程中，幸免在患者 出院时对护理记录缺点的修改和护理记录的失实、失真51但咱们 对存在的问题要增强治理和考核，慢慢改良，使我院护理文书书写质 量进一步取得提高。5体会护理文书书写质量是整个医院护理质量治理中的重要环节。从法律意义上说，若是未将客观观看到的生命体征、病情转变、药物 医治及护理操作等情形未做好及时、正确的书面记录，不论护士是不 是完成操作，都意味着不曾进行此项操作。当发生医疗纠纷时，会失 去主动。护理记录书写质量反映了护士的综合素养和技术水平，护士 缺乏护理记录书写的大体功，

10、会阻碍对患者信息搜集和医治护理方法 描述的准确性。因此，强化护士的法制观念，使护士能够从法律的高 度熟悉职业的责任、自己的权利和义务，熟悉护理记录书写标准化是 对护患两边利益的保护。提高护士整体素养，让护士把握护理文书书 写标准要求，在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱，认真进行护 理体检，细致观看病情，还要增强书写中的法律意识，客观、真实书 写护理文书，是保证护理记录质量的关键6o护理治理者应增强治 理和质量考核力度，实行院、科两级治理，认真检查催促，及时纠正 书写中的缺点，把好终末质量关。参考文献1卫生部医政司.医疗事故处置条律.北京：中国法制出版 社,2002, 6.2金桂梅.新加坡国立大学医院护理缺点防范之计谋.中华护 理杂志,2002, 37 (12)： 964.3张晓华.新形势下护理记录中的问题及治理试探.有效护理