托管服务相关表格

1、告学生家长书尊敬的家长：您好！为切实解决部分家庭孩子放学接送困难、在家无人照料、 安全存在隐患的社会难题， 更好的保障未成年人健康成长，根据浙江省教育厅关于在小学鼓励开展放学生放学后“托管”服务的指导意见、县政府苍南县人民政府专题会议纪要和县教育局关于开展小学生放学后“托管”服务试点工作的若干意见精神，我校充分利用现有学校的教育资源，在校内成立“苍南社区学院桥墩镇黄檀分校”，对有需要的学生提供下午放学后“托管”服务。我校“托管”服务是在正常教育教学时间之外，针对下午放学后看管确有实际困难的学生开展的服务活动，地点设在本校内， 时间为每周二至五（除节假日和学校重大活动外）。我校“托管”服务坚持以

2、服务群众为宗旨，不以盈利为目的，根据实际运行情况，适当收取一定的管理成本费（每生每月120 元）；坚持自愿参与原则，有需求的家长均可报名。“托管”期间，我校将聘请身体健康、爱岗敬业、有一定专长的教师或社会人士， 指导学生自学和开展各类课外兴趣活动，督促学生按时完成家庭作业，培养学生兴趣，扩展学生视野，健全学生心智和人格。以上情况告知你们，请支持该项工作，谢谢合作！1 / 7学生姓名家长及联系方式家庭地址申请理由学校意见备注校学生“托管”服务申请表班级年班父母是否已参加“学生平安保险”？是（）否（）家长签字：20年月日校方签字：20年月日2 / 7校学生委托管理协议书甲方（家长）签名：乙方（学校

3、）签名：家长：校方：20年月日20年月日（孩子姓名：，班级：年班）甲方因工作原因无法按时接送孩子，现自愿将孩子委托乙方管理。为明确权利义务，经双方平等协商，达成协议如下：一、甲方委托乙方在“托管”期间旅行对孩子的看护及教育管理责任。二、甲方愿意接受本协议所约定的条件及守则， 并委托乙方在紧急情况或不能联络甲方时代表甲方对学生作出合理的决定， 并获得代表甲方签字的权利。三、乙方在学生“托管”期间负责学生安全管理、作业完成及兴趣活动等有关事宜，具体如下：1安全管理：负责学生在“托管”期间的安全管理。不承担除“托管”场所及不听从“托管”老师安全防范要求以外的安全责任，但会对学生进行安全意识方面教育。

4、3 / 72课业辅导：负责督促学生完成作业，并在必要时给予相应辅导。3课外活动：负责组织学生参加学校开展的各类兴趣活动。四、“托管”费用一学期 240 元（两个月）。甲方应按时交纳“托管”费用，延期或减免交纳需经乙方同意，否则乙方应在合理期限内通知甲方交纳，如甲方拒不交纳的，乙方有权解除协议。五、“托管”时间： 201x学年第2学期每周二至五（除节假日和学校重大活动外）六、甲方要配合乙方为学生创造良好的学习条件和分为， 教育学生遵守“托管”期间的有关规定， 不得自行外出、 擅自脱离乙方管理。乙方提供安全的学习条件，确保学生“托管”期间履行管理义务。七、学生“托管”期间若出现较重疾病和其他需要紧

5、急救助情况，乙方要及时告知甲方， 甲方得此信息后应前往进行积极救助； 如果情况紧急，乙方应及时将学生送往医疗机构救治， 并尽最大所能为甲方垫支抢救、治疗和住院等费用， 甲方应该在事件发生 3 个月内将此费用如实归还乙方。 学生“托管”期间造成乙方或他人人身财产损失的，甲方应当承担相应赔偿责任； 对不服从乙方教育管理擅自外出或打架斗殴对他人或自身造成伤害的，其造成的后果由甲方自行承担。八、协议解除：甲方对乙方服务不满意或因其他原因可提出解除本协议，经乙方同意后退费，其费用按足月结算，不足半月的按半月计算。学生有下列行为之一的，乙方可通知甲方终止协议，其费用按4 / 7时间据实结算。1三次以上（含三次）不听从乙方管理，经教育无悔改表现的；2故意伤害其他学生造成严重后果的；3故意损毁乙方财物造成重大损失的；4偷盗公私钱物无悔改表现的；5其他严重影响“托管”协议实施的行为。九、本协议一式二份，双方各执一份，自签字之日起生效。5 / 7年度第二学期托管跟班登记表（第周）201x 年月日值日领导：备注星期二一年级二年级三年级四年级五年级六年级第一节跟班第二节跟班201x 年月日值日领导：备注星期三一年级二年级三年级四年级五年级六年级第一节跟班第二节跟班201x 年月日值日领