利伐沙班的临床应用

1、利伐沙班的临床应用一、利伐沙班的作用机制：Xa因子为内源性和外源性凝血途径的关键环节，是共同凝血途径的第一步。 每分子Xa因子活化能产生大约1000分子凝血酶，因此抑制Xa因子比灭活凝血 酶具有更强的抑制纤维蛋白形成的作用。 Xa因子抑制剂减少凝血酶生成，但不 影响已经生成的凝血酶活性，对生理性止血功能影响小，与凝血酶相比，Xa因子作用比较单一，仅有促进凝血酶和炎症反应的作用， 特异性、直接抑制游离和 结合性的Xa因子，阻断凝血酶生成而抑制血栓形成。 二、药效学和药动学特点：口服吸收迅速，2-4小时达血浆峰浓度(Cmax);血浆浓度-时间曲线呈剂量 依赖性；口服10mg绝对生物利用度为80%-

2、100%。15mg和20mg均应与餐同服， 几乎完全吸收。血浆蛋白结合率较高，约 92%-95%0主要通过细胞色素P4503A4 (CYP3A4)代谢。1/3有活性的原型药物经肾脏清除，2/3被代谢为无活性 的代谢产物，通过粪便和尿液排泄；平均终末消除半衰期为 7-11小时。在牌关 节置换患者的研究显示，利伐沙班20mg po qd与10mg po bid血浆峰浓度和谷浓 度90%的区间范围重叠，且利伐沙班可 24小时有效抑制凝血酶生成。 三、临床适应症：1、用于择期牌关节或膝关节置换术成年患者，以预防静脉血栓形成2、非瓣膜性房颤卒中 四、禁忌症：1、对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏2、有活动性

3、出血3、伴有凝血功能异常和有出血风险的肝损害，包括肝功能分级标准B和C级肝硬化4、孕妇及哺乳期5、Ccr< 15ml/min6、血小板< 20X 109/L五、利伐沙班抗凝活性检测：利伐沙班抗凝作用可预测好、治疗窗宽、多次给药后无蓄积，与食物和药物相互 作用少，无需常规监测凝血指标，临床常用指标 PT、APTT、INR等不能反应反 应利伐沙班的抗凝作用，但 PT明显延长，可能提示出血风险增加。尽管服用利 伐沙班无需常规监测凝血功能，但在特殊情况下，如疑似过量、急诊手术、发生 严重出血事件、需要溶栓或者可疑依从性差，可测定抗 Xa因子活性或敏感性试 剂测定PT评估利伐沙班的抗凝作用和

4、出血风险。测定时应注明采血时间，服药 2-4小时为峰浓度，下次服药前为谷浓度。六、利伐沙班的在特殊情况的使用：（一）围手术期1、术前：长期使用利伐沙班的患者，如行择期手术，建议停用利伐沙班24h后手术，如需急诊手术，应停用利伐沙班至少12h （最好24h）,如不能等待停药12h后进行，可检测抗Xa活性，病权衡出血风险和急诊手术必要性；低出血风 险手术时，如体表脓月中切开或简单拔牙（不超过 3颗），无需停药。应尽量避免 在服药2-4h间进行有创操作。2、术后：手术（择期或急诊手术）或有创操作后，如果病情稳定，且止血充分， 可在术后8-12h给药，无需使用其他抗凝药物桥接3、轴索麻醉（包括脊柱和硬

5、膜外麻醉）：脊柱或硬膜外麻醉时，抗凝可增加硬膜 外或硬膜下血月中风险。患者应至少停药 24小时，否则不推荐进行轴索麻醉，应 改为全麻。接受有创脊柱穿刺（如腰穿）的患者，利伐沙班给药需延迟24h4、硬膜外留置导管：术后使用硬膜外留置导管的患者，如抗凝治疗有发生硬膜 外或硬膜下血月中的风险，不建议使用利伐沙班。（二）特殊患者1、高龄：高龄（年龄75岁）既是血栓栓塞也是出血的重要危险因素。利伐沙 在老年人中半衰期为11-13h,较年轻人（5-9h）延长。肾功能正常或Ccr>50ml /min老年患者，推荐20mg po qd;Ccr： 30-49ml/min老年患者，建议15mg po qd,

6、并定期监测肾功能，建议年龄75岁且体重0 50kg的患者，建议15mg po qd2、高出血风险患者：对于 HAS-BLED评分3的患者，建议剂量为15mg po qd3、肾功能不全：所用非瓣膜性房颤患者应定期评估肾功能Ccr或肾小球滤过率轻度肾功能能不全 Ccr： 50-80ml/min,建议20mg po qd,并每年复查肾功能 中度肾功能不全 Ccr： 30-49ml/min,建议15mg po qd,并每半年复查一次肾 功能重度肾功能不全 Ccr：15-29ml/min,慎用利伐沙班，如需使用，建议15mg po qd,并每3个月复查肾功能Ccr< 15ml/min,不建议使用利

7、伐沙班，对已 使用患者，如果肾功能恶化至 Ccr< 15ml/min,应停药。4、肝功能异常：轻度肝功能损害者无需调整剂量，禁用于凝血功能障碍、出血 风险高的肝病患者，包括肝硬化患者5、非瓣膜性房颤合并急性冠脉综合症（ACS）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 患者：（一）服用利伐沙班的非瓣膜性房颤患者，发生 ACS时，应暂停服用利伐沙班， 并给予双重抗血小板治疗，但对于出血风险比较高的患者应先仅给予阿司匹林， 在利伐沙班停药24h后再考虑DAPT治疗，STEMI:不推荐溶栓治疗，强烈建 议直接PCI术，但若只能溶栓治疗，建议利伐沙班停药24h后再给予其他抗凝药： 如普通肝素、低分子肝素等

8、NSTEMI :建议利伐沙班停药24h后再行冠状动脉 造影术和介入治疗（二）PCI:术中可同时使用抗凝治疗，推荐比伐卢定。但术后立即停药。七、利伐沙班不良反应处理原则：（一）其主要不良反应为出血，其他常见不良反应包括恶心、GGT升高和转氨酶升高。轻微出血包括：鼻出血、牙龈出血、月经量增多等；严重出血表现为消 化道出血、肉眼血尿；危及生命的出血如颅内出血等。严重出血的发生率<1%,根据出血严重程度和部位个体化处理：1、发生轻度或局部出血时：首先应延迟或暂停给药，行局部压迫止血。2、严重出血时停用利伐沙班，予以活性炭或洗胃，减少药物吸收。进行局部压 迫，根据情况是否需要采取手术，给以补液、输血、血流动力学支持治疗等措施， 必要时给予止血治疗，如凝血酶原复合物浓缩物（PCC）、新鲜冰冻血浆（FFP）、 重组凝血因子V H a。3、危及生命的出血：停用利伐沙班，如可能手术止血，同时给予补液、输血、 血流动力学支持等治疗，并积极给予 PCC、FFP等止血治疗（二）