危重病人营养

1、临床营养支持的目的临床营养支持的目的维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定（内稳态） 作用作用 内源性蛋白合成内源性蛋白合成 synthetizing of endogenous protein 氧化分解氧化分解 oxygenolysis: 合成含氮合成含氮 代谢产物代谢产物 synthetizing of metabolites: Fat: 20% 25%BW 最大的能源最大的能源 EFA: 亚油酸, 亚麻酸, 花生四烯酸 细胞膜的重要组分细胞膜的重要组分 磷脂 + 游离胆固醇 甾体和性激素的前体甾体和性激素的前体 - 胆固醇 人

2、体内转运人体内转运 - 各种脂蛋白(CM, VLDL, LDL, HDL) Glucose 肝糖原肝糖原 (hepatic glycogen) 200g , 肌糖原肌糖原(muscle glycogen) 300g 24小时饥饿即可把肝糖原耗尽小时饥饿即可把肝糖原耗尽 正常时正常时 脑、肾髓质和一些血细胞直接利用血中葡萄糖，脑、肾髓质和一些血细胞直接利用血中葡萄糖，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量 最低需要量最低需要量: 100 150 g/dv基础能量代谢消耗基础能量代谢消耗v食物的特殊动力作用食物的特殊动力作用v静息代谢能量消耗静息代谢能

3、量消耗v体力活动能量消耗体力活动能量消耗v总能量消耗总能量消耗v呼吸商呼吸商基础能量代谢消耗基础能量代谢消耗 Basal Metabolic Energy Expenditure, BMEE定义定义 清醒、极度安静。不受肌肉活动、环境温度、食物、精神紧张清醒、极度安静。不受肌肉活动、环境温度、食物、精神紧张等因素的影响等因素的影响与个体的体细胞群（体细胞总量）直接相关与个体的体细胞群（体细胞总量）直接相关测量测量Harris-Benedict公式公式 BEE = 66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A male BEE = 655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A fem

4、ale BEE = 22.1 + 31W + 1.16A 婴儿婴儿 能量测定仪（代谢车能量测定仪（代谢车 ）食物的特殊动力作用食物的特殊动力作用 Specific dynamic action ,SDA 定义定义 摄食之后额外增加的热量需要（摄食之后额外增加的热量需要（caloric requirement） 因素因素 1 食物的性质食物的性质cibarian nature 混合膳食时占总热量的混合膳食时占总热量的10% 2 体力活动体力活动physical work静息代谢能量消耗静息代谢能量消耗 Resting Metabolic Energy Expenditure, BMEE 定义定义

5、 餐后餐后2h以上、合适温度、平卧以上、合适温度、平卧30min后的后的能量消耗能量消耗 因素因素 体细胞总量体细胞总量 total body cell 食物的性质食物的性质 体力活动体力活动食物的特殊动力作用食物的特殊动力作用 基础能量代谢消耗基础能量代谢消耗静息代谢能量消耗静息代谢能量消耗 REE=BEE应激因素应激因素 无并发症的大手术无并发症的大手术 1.0 1.1 中等创伤中等创伤(中等腹膜炎中等腹膜炎) 1.25 严重损伤严重损伤.感染感染.器官衰竭器官衰竭 1.3 1.6 烧伤面积烧伤面积体表面积的体表面积的40% 2.0体力活动能量消耗体力活动能量消耗 Active Metab

6、olic Energy Expenditure, AMEE 某活动持续时间某活动持续时间 （分钟）（分钟）每分钟的能量消耗每分钟的能量消耗 总能量消耗总能量消耗 Total Metabolic Energy Expenditure, TMEE =静息代谢能量消耗静息代谢能量消耗 + 体力活动能量消耗体力活动能量消耗呼吸商呼吸商Respiratory Quotient , RQRQ = VCO2 / VO2： 营养成分营养成分 脂肪脂肪0.71 糖糖1.0 混合食物混合食物0.85： 分析三大营养物质一定时间内氧化分解量分析三大营养物质一定时间内氧化分解量和相对比例和相对比例v目的 营养不良的诊

7、断；营养不良的诊断； 营养支持的效果；营养支持的效果； 代谢的改变；代谢的改变； 营养支持的预后营养支持的预后v方法主观主观 ；客观；客观静态静态 ；动态；动态人体测量；实验室测定人体测量；实验室测定脂肪贮备；蛋白贮备（内脏蛋白，躯体蛋白）脂肪贮备；蛋白贮备（内脏蛋白，躯体蛋白）营养评定的方法躯体测量1肱三头肌皮肤褶折厚度肱三头肌皮肤褶折厚度（Thickness of skin-fold,TSH）目的目的 判断脂肪存储量判断脂肪存储量（能量贮备（能量贮备, energy conservation）方法方法 肩峰肩峰尺骨鹰嘴中点。特制卡尺，测尺骨鹰嘴中点。特制卡尺，测3次次正常正常 男男 12.

8、3 mm 女女 16.5 mm躯体测量2 上臂肌肉周径上臂肌肉周径（臂肌围，（臂肌围，mid-arm muscle circumference，MAMC）；）； 上臂周径上臂周径（ mid-arm circumference， MAC） MAMC = MAC 3.14 TSH 正常正常 男男 24.8 cm，女，女 21.0 cm 体重下降程度体重下降程度： 理想体重；近期体重；平常体重理想体重；近期体重；平常体重 肥胖；水肿肥胖；水肿不精确；与总体氮相关较差；敏感性差不精确；与总体氮相关较差；敏感性差生化指标血清白蛋白（血清白蛋白（serum-albumin，ALB）转铁蛋白（转铁蛋白（tr

9、ansferrin，TFN）甲状腺结合前蛋白甲状腺结合前蛋白（thyroxine binding prealbumin，TBPA）视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白retinol binding protein，RBA半衰期半衰期20天天 长长8天天2天天12h 短短敏感性敏感性低低高高意义意义 反映脏器蛋白反映脏器蛋白 尿肌苷（尿肌苷（carnine）排泄率）排泄率 肌苷身高指数（肌苷身高指数（CHI）= 24h尿肌苷尿肌苷/预计值预计值 或或 理想值理想值 3-甲基组氨酸（甲基组氨酸（3-methylhistidine，3-MT） 肉毒碱肉毒碱 （carnitine）尿排泄率尿排泄率总体钾总体钾

10、 total potassium 与机体细胞总数（与机体细胞总数（BCM）直线相关，也与总）直线相关，也与总体氮（体氮（TBN）相关）相关 人体钾主要存在于非脂肪组织中，脂肪组织基人体钾主要存在于非脂肪组织中，脂肪组织基本不含钾。本不含钾。 体脂体脂总量总量 = 体重体重 （总体钾（总体钾 /68.1） 测定测定 同位素稀释技术；同位素稀释技术；-中子激活分析技术中子激活分析技术比较日摄入氮量与排出氮量，是判定营养支持效比较日摄入氮量与排出氮量，是判定营养支持效果的重要指标果的重要指标摄入摄入 与与 排出氮量排出氮量 基本相等基本相等蛋白质合成与分解蛋白质合成与分解代谢平衡代谢平衡排出氮排出氮

11、 摄入氮摄入氮负氮平衡，负氮平衡， pr分解多于合成分解多于合成 摄入氮量摄入氮量 = 输入氨基酸液总量输入氨基酸液总量 + 肠道摄入氮量肠道摄入氮量 24 h 排氮量（排氮量（g） = 24 h 尿素氮尿素氮 + 2(粪、汗氮粪、汗氮) + 2 (其它尿氮其它尿氮) 氮平衡（氮平衡（g/d）= 摄入氮量（摄入氮量（g/d）-尿中尿素氮尿中尿素氮（g/d）+3.5 蛋白蛋白-热量营养不良热量营养不良（消瘦型营养不良；（消瘦型营养不良；Marasmus)l低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良恶性营养不良 （kwashiorkor-like )l混合型营养不良混合型营养不良（Ma

12、rasmic Kwashiorkor) 蛋白蛋白- 热量营养不良热量营养不良 外观消瘦外观消瘦 , 体重及人体测量值体重及人体测量值 血清蛋白血清蛋白 及及 免疫功能免疫功能 基本正常基本正常 低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 急性应激状态下的重症患者急性应激状态下的重症患者 外观外观 及及 人体测量值人体测量值 基本正常基本正常 低蛋白血症、低蛋白血症、免疫功能免疫功能 明显受损明显受损l混合型营养不良（混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor)慢性消耗性疾病合并应激慢性消耗性疾病合并应激 预测术后并发症的发生和死亡率预测术后并发症的发生和死亡率 单项；双项；多项单项

13、；双项；多项 预后性营养指数（预后性营养指数（prognostic nutritional index, PNI）= 158 1.66ALB 0.78TSF 20 TEN5.8 DH(%)Enteral Nutrition , EN营养及代谢支持的模式营养及代谢支持的模式 营养支持途径的演变60s 肠外营养占主导地位肠外营养占主导地位80 s中期中期 认识到认识到 肠粘膜有屏障功能肠粘膜有屏障功能 肠内营养能促进肠粘膜细胞增生修复肠内营养能促进肠粘膜细胞增生修复 营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏符合生理要求营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏符合生理要求 TPN 营养不全，并发症较多营养不全，

14、并发症较多 90s 肠外营养进入合理使用肠外营养进入合理使用肠内营养备受关注肠内营养备受关注目前共识目前共识v条件允许尽可能经肠道进行营养支持条件允许尽可能经肠道进行营养支持v肠外营养支持要求的营养不高，肠外营养支持要求的营养不高， 周围静脉条件良周围静脉条件良好时应先选择周围静脉支持好时应先选择周围静脉支持v肠外营养支持的同时，应设法恢复肠内营养肠外营养支持的同时，应设法恢复肠内营养v肠内与肠外营养可先后或同时进行肠内与肠外营养可先后或同时进行概念概念肠内营养素的成分肠内营养素的成分肠内营养配方的种类和选择肠内营养配方的种类和选择不同危重病人肠内营养配方特点不同危重病人肠内营养配方特点肠内营

15、养配方的输入途径和方式肠内营养配方的输入途径和方式危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持肠内营养的并发症肠内营养的并发症 定义定义 经胃肠道或管饲含有经胃肠道或管饲含有各种营养物质成分的各种营养物质成分的液体配方饮食的一种液体配方饮食的一种营养支持方式营养支持方式 优点优点 营养全面营养全面 易于消化吸收易于消化吸收 抗原性弱抗原性弱 方法简便方法简便 价格低价格低 比肠外营养并发症少比肠外营养并发症少 安全安全肠内营养的优点肠内营养的优点 营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏符合生理符合生理 局部营养和促进肠上皮修复的作用局部营养和促进肠上皮修复的作用促进肠蠕动增进门静脉系

16、统的血流促进释放胃肠道激素保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位 减少肠道炎性介质的合成减少肠道炎性介质的合成肠内营养应用准则肠内营养应用准则When the gut works, and can be used safely, use it当肠道有功能并能安全利用时，当肠道有功能并能安全利用时，就应当利用它就应当利用它肠内营养素的成分肠内营养素的成分来源：天然蛋白；蛋白分解产物；结晶氨基酸低渗淀粉、糊精长链/中链脂肪酸按需供给经肠营养用膳食选择标准经肠营养用膳食选择标准病人年龄病人年龄胃肠道功能胃肠道功能蛋白质变应性蛋白质变应性脂肪吸收情况脂肪吸收情况对糖耐受的情况对糖耐受的情况病人疾病状

17、况病人疾病状况肠内营养膳食的分类肠内营养膳食的分类 要素膳要素膳 (Elemental diet) 由营养素、单体氨基酸或短肽、GS、脂肪乳、电解质，微量元素、Vit等组成 匀浆饮食匀浆饮食 由天然事物加工混合匀浆化而成由天然事物加工混合匀浆化而成 混合奶混合奶肠内营养途径肠内营养途径 鼻胃管鼻胃管 鼻十二指肠鼻十二指肠 鼻空肠管鼻空肠管 胃造口胃造口 肠造口肠造口肠内营养投给方法肠内营养投给方法 一次性投入一次性投入 用注射器经胃管缓注用注射器经胃管缓注 间歇重力滴注间歇重力滴注 用吊瓶经输液管慢滴用吊瓶经输液管慢滴 持续重力滴注持续重力滴注 用吊瓶经输液管慢滴用吊瓶经输液管慢滴 连续机械输

18、注连续机械输注（推荐方法）（推荐方法） 输注泵输注泵 肠内营养的并发症肠内营养的并发症 机械性机械性 脱出、堵塞、刺激 感染性感染性 制剂污染 ；吸入性肺炎 胃肠道胃肠道 恶心、呕吐、反流、腹胀、腹泻、胃潴留、便秘 代谢性代谢性 （少见）不同危重病人肠内营养配方不同危重病人肠内营养配方 减少芳香族AA含量，增加支链AA含量 只供EAA，减少尿素氮蓄积 高脂肪含量，减少糖含量 增加支链AA含量，减少蛋白质分解危重病人肠内营养的几个概念危重病人肠内营养的几个概念（nutritional pharmacology），近），近年来多称为年来多称为（immunonutrition） 将某些特异性营养物添

19、加于标准肠内营养或肠将某些特异性营养物添加于标准肠内营养或肠外营养中，以达到增强免疫功能和调节炎性反外营养中，以达到增强免疫功能和调节炎性反应，保护胃肠黏膜屏障功能等作用。应，保护胃肠黏膜屏障功能等作用。 危重病人肠内营养的几个概念危重病人肠内营养的几个概念 在传统营养支持治疗的基础上补充肠道有益菌群，利在传统营养支持治疗的基础上补充肠道有益菌群，利用肠道内有意菌群的生物拮抗作用减少致病菌的过度用肠道内有意菌群的生物拮抗作用减少致病菌的过度生长，同时提高肠道细菌的酵解，改善肠道内环境，生长，同时提高肠道细菌的酵解，改善肠道内环境，最达到维护肠道微生态及肠道功能，改善机体营养状最达到维护肠道微生

20、态及肠道功能，改善机体营养状态，降低危重病人之目的。态，降低危重病人之目的。危重病人肠内营养的几个概念危重病人肠内营养的几个概念 在免疫营养支持治疗的基础上，增加应用以益生合剂在免疫营养支持治疗的基础上，增加应用以益生合剂为主的生态制剂以增强营养支持的效果，减少与为主的生态制剂以增强营养支持的效果，减少与EN有有关的并发症及降低危重病人感染率，改善病人预后。关的并发症及降低危重病人感染率，改善病人预后。 与传统肠内免疫营养制剂相比，增加了以与传统肠内免疫营养制剂相比，增加了以为主的益生菌和以为主的益生菌和以为主的膳食纤维，能保证各种为主的膳食纤维，能保证各种营养素充分利用的同时，促进应激个体免

21、疫功能的改营养素充分利用的同时，促进应激个体免疫功能的改善及肠道微生态的稳定。善及肠道微生态的稳定。(Total Parenteral Nutrition ,TPN) 概念 适应证 TPN成分 TPN配制输注 TPN输入途径 并发症证证 肠功能障碍肠功能障碍消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行肠内营养的情况消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行肠内营养的情况 重症胰腺炎重症胰腺炎 高代谢状态的危重症人高代谢状态的危重症人 严重营养不良严重营养不良 大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人TPN中中适应适应证证 肠外瘘肠外瘘 炎性肠道疾病炎性肠道疾病 大手术创伤的围手术期营养治

22、疗大手术创伤的围手术期营养治疗 严重营养不良的肿瘤病人严重营养不良的肿瘤病人 重要脏器功能不全病人重要脏器功能不全病人禁忌证禁忌证1.GI功能正常、并可充分利用者功能正常、并可充分利用者2.预计预计TPN利处利处TPN应提供29种营养素： AA Fat（） 糖糖 (葡萄糖葡萄糖) 各种矿物质各种矿物质 维生素维生素 水水TPN脂肪乳剂的特点脂肪乳剂的特点容量小、热量高，便于总液量和总热量调整容量小、热量高，便于总液量和总热量调整与血液渗透压相当，可经外周静脉输注与血液渗透压相当，可经外周静脉输注含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱可作为脂溶性可作为脂溶性Vit载体，有利

23、于机体吸收利用载体，有利于机体吸收利用不经肾排泄，不存在经肾消耗能量的问题不经肾排泄，不存在经肾消耗能量的问题能能控制速度和总量控制速度和总量 输注高浓度和大剂量液体输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的疼痛减少反复静脉穿刺的疼痛 需要熟练的置管技术，严格的需要熟练的置管技术，严格的无菌条件无菌条件 容易导致气胸、导管败血症等容易导致气胸、导管败血症等并发症并发症解剖特点解剖特点 较粗（约较粗（约12cm），持续开放不易塌陷），持续开放不易塌陷两种途径：两种途径： 锁骨上入路锁骨上入路 优点：路径近，成功率高；术中麻醉医师便于操作。优点：路径近，成功率高；术中麻醉医师便于操作。 缺点：不易

24、固定；不易保持局部无菌。缺点：不易固定；不易保持局部无菌。 锁骨下入路锁骨下入路 优点：好固定；不易感染，胃肠外营养最常用的途径；优点：好固定；不易感染，胃肠外营养最常用的途径；缺点：气胸危险性较大缺点：气胸危险性较大右侧颈内静脉更容易被接受右侧颈内静脉更容易被接受解剖特点解剖特点与无名静脉几乎成直线；与无名静脉几乎成直线；右侧胸膜顶较左低；右侧胸膜顶较左低；无胸导管；无胸导管；穿刺更方便。穿刺更方便。优点优点：并发症少且相对较轻；并发症少且相对较轻；一侧失败还可在一侧失败还可在对侧穿刺对侧穿刺缺点缺点：肥胖、颈部粗短者标志不清；肥胖、颈部粗短者标志不清；导管的护导管的护理和固定困难；理和固定困难；颈部动脉瘤和出血倾向为禁忌症颈部动脉瘤和出血倾向为禁忌症 代谢支持代谢支持(metabolic support) 单纯的营养支持并不能满足病人的机体代谢需要 严重创伤病人的分解代谢严重紊乱，