地坛医院培训班难辨梭菌

1、内容 一、难辨梭菌与抗生素相关性腹泻1) 难辨梭菌2) 难辨梭菌感染流行病率3) 难辨梭菌感染途径4) 难辨梭菌感染关键风险因素二、难辨梭菌实验室检测方法三、介绍目前国内唯一毒素检测试剂VIDAS CDAB一、难辨梭菌与抗生素相关性腹泻1)2)3)4)难辨梭菌难辨梭菌感染流行病难辨梭菌感染关键风险因素难辨梭菌感染途径什么是难辨梭菌?革兰阳性厌氧菌易形成芽孢广泛存在于土壤，和动物肠道产毒性菌株产生毒素自1970年代被确定为腹泻和结肠炎的致病菌 抗生素相关腹泻病例20%由此病菌引起难辨梭菌如何致病?肠道正常菌群被破坏时(如抗生素治疗)，难辨梭菌就会在肠道内繁殖.然后，细菌会 :在肠道内增殖,致病株

2、产生两种外毒素 肠毒素A 细胞毒素 B有些仅产生毒素B损坏肠道细胞内膜, 影响肠神经，激起免疫反应导致腹泻和结肠炎.难辨梭菌感染与临床表现难辨梭菌感染相关的主要疾病:伪膜性肠炎(PMC) 95%的PMC是难辨梭菌感染引起的中毒性巨结肠结肠穿孔脓毒血症死亡罕见临床表现: 水样 便 (3次 天) 伴:发热胃纳差恶心腹痛白细胞增多症感染性腹泻 腹泻：大便性状改变+频率3次/天 感染性腹泻：病原微生物引起，以腹泻为主要特征的一组肠道传染病，通常伴随恶心、呕吐、或腹痛 按照病生理分为：吸收不良性腹泻，分泌性腹泻，侵袭性腹泻和抗生素相关性腹泻院内感染性腹泻抗生素相难辨梭难辨梭菌感染占到抗生素相关性腹泻的2

3、0-30%的病例难辨梭菌感染是医院内感染性腹泻的主要原因关性腹泻抗生素相关腹泻的主要致病菌为艰难梭菌,菌群失失调及真菌数量增多可能在AAD发生中起着重菌感染要作用-胡云建 中国临床药理学杂志 2011年第12期9难辨梭菌感染难辨梭菌感染的确诊依赖于临床症状和实验室检查，两者缺一不可临床症状实验室检查便检 难辨梭菌毒素或者产毒素检测 阳性腹泻或者 肠镜/组织病理学检查证实伪膜性肠炎临床实践中，抗 生 素 使 用一般是诊断依据的一部分，但也存在极少量（60岁老年人血培养基、中国蓝培养基、SS培养基、真菌显色培养基，CCFA培养基和PY培养基诊断：优势菌或肠镜见假膜或CD毒素（EIA+PCR）186

4、 例腹泻中C.diff+C.per:1胡云建. 中国药理学报2011; 27：977发热、水样泻和低蛋白血症在CDI病人中显著C.diff: 35;19%多见 (pICU 普内科 / 外科病房其它难辨梭菌的传染方式 医院内的交叉感染 粪口传播医疗工作者手部被污染医院内环境物品表面被污染 宿主:细菌感染人类感染环境难辨梭菌芽孢能在环境中存活长达5个月1819收治入院抗生素使用细菌获得无症状定植有症状感染难辨梭菌感染: 获得与发病Riggs et al, clin infect dis 2007;45;992-820难辨梭菌对环境的污染其他部位皮肤腹股沟皮肤胸腹部皮肤其他环境表面呼叫按钮床把手病房

5、桌子电话难辨梭菌感染患者难辨梭菌感染患者无症状难辨梭菌定植无症状难辨梭菌定植无难辨梭菌定植无难辨梭菌定植共用医疗仪器，如听诊器、超声探头等，会传播病原体 有文章指出，超过50%的座便器都被检测到难辨梭菌有文章研究了3年内由MRSA、VRE和CD引起的院感比例发现MRSA下降21%，VRE下降41%，但CD的比例没有改变在流行暴发时，使用酒精消毒液进行手卫生对难辨梭菌无效多次提及难辨梭菌J Hosp Infect (2007) 65S, S1S64小结 难辨梭菌-条件致病菌，革兰阳性，厌氧菌，形成芽孢，存活时间长 难辨梭菌感染的危害主要包括两方面 -病人腹泻为主的临床症状和相关疾病， -公共卫生

6、危害：院内交叉感染和CDAB爆发流行 预防 预防腹泻 首要预防 = 合理的抗生素处方 较少某些抗生素处方以降低难辨梭菌感染发生 预防交叉感染 难辨梭菌感染的精确诊断 注意接触 地区/群体隔离 (症状结束后72h解除） 注意戴手套 加强手卫生 酒精消毒剂无效 只有机械性消毒是有效的 难辨梭菌感染流行时，脱去手套后，用肥皂和流水洗手 保持环境清洁22二、难辨梭菌检测 难辨梭菌检测具有显著的临床价值: 难辨梭菌流行病学调查 治疗 感染预防和控制 诊断性检测应用的重点在 病人入选难辨梭菌检测方法检测方法毒素检测毒素酶免疫法(EIA)优势快速，简单，便宜劣势敏感性不够，但对于难辨梭菌感染具有很高特异性细

7、胞培养+细胞毒性试比毒素酶免疫方法更敏感，劳动密集型; 需要特殊设备，24-48小验细菌检测谷氨酸脱氢酶(GDH) EIA核酸扩增检测(PCR)粪便培养生物活性毒素快速，敏感快速，敏感，检测毒素基因的存在操作合适的情况下是最敏感的方法时得出最终检测结果特异性较差，需要进一步测试来确定诊断，不是100%敏感。费用高，需要特殊设备，可能过于敏感确认毒素产生，劳力密集型，需要48-96小时出结果诊断文献解读的误区 临床数据的缺乏 难辨梭菌的检测，不等同于难辨梭菌感染的诊断 无症状的细菌定植比感染更普遍 难辨梭菌细菌检测的敏感度提高，可能降低了难辨梭菌感染的特异度Peterson, CID. 2007

8、敏感性提升降低了检测的特异性 即便是按照临床金标准临床显著的腹泻: 对敏感性没有影响 核酸扩增PCR检测的特异性下降，从98% 到 89% (p 0.01) 阳性预测值下降至60%的水平(下降25%) 一项魁北克的研究 仅有PCR阳性的病人很少具有难辨梭菌感染相关临床并发症 3% vs. 39%; p0.001Dubberke. JCM. 2011; Longtin. Clin Infect Disease. 2012自动重复检测：糟糕实践 重复测试会导致检出发病率下降阳性预测值下降(PPV) 频繁的重复测试可能错误地将难辨梭菌感染发病率提高26%Peterson. Ann Intern Me

9、d . 2009. 151:176-9; Litvin M. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009. 30: 1166-71难辨梭菌的诊断模式 在控制成本的同时提高检测的敏感度 问题：没有任何一个检测是100%敏感的 组合诊断方法的敏感度=检测方法1的敏感度 X 检测方法2的敏感度任何组合方法的敏感度比其中任一方法的敏感度都要低最近发表的检测方法比较文献研究文献EastwoodNovak-Weekley检测工具Remel XpectPremier ImmunocardTechlab toxin A/B IIVidas C.difficile toxin A/B

10、Premier Toxin A/BTechlab GDHBD GeneOhm C. difficilePremier Toxin A/BCephied Xpert C. difficileGDH + PremierGDH + Xpert敏感度68.8%68.8%80.0%80%80.8%87.6%88.5%58.3%94.4%55.6%86.1%特异度99.4%93.0%96.0%97.3%97.5%94.3%95.4%94.7%96.3%98.3%97.8%+ Cytotoxin 83.1% 96.7%组Novak-GDH + PremierGDH=87.6%, PCR=88.5%,East

11、wood. J Clin Microbiol. 2009; 47:3211-17;合方法=77.5%Weekley. J Clin Microbiol. 2010. e-pub ahead of press最佳检测方法：尚无定论 敏感度差的检测：假阴性问题 特异度差的检测:假阳性问题 组合检测 患者人群 检测目的 可用设备、资源检测目的假阴性的影响假阳性的影响治疗 导致未治疗的难辨梭菌感染 没必要的针对难辨梭菌感染的治疗 错诊腹泻的真实原因 检测方法应该个体化：感染预防与控制的传染扩散导致难辨梭菌 没有必要的接触隔离 医疗资源错配 ESCMID 欧洲难辨梭菌研究组案= 养+最佳诊断方案=培养+

12、毒素检测（或产毒培养）Clin Microbiol Infect. 2003 Oct;9(10)欧洲指南欧洲指南三、难辨梭菌的检测方法与VIDAS毒素检测产品33目前欧洲难辨梭菌检测方法调查结果3487.7%的医院进行常规的难辨梭菌检测93%的医院使用毒素检测方法， 其中79%用酶免疫方法EIA，17.3%用细胞毒性试验难辨梭菌毒素A/B检测国内唯一的免疫学毒素检测Mixthestools成形或半成形粪便Add 1000 l R13MixVortex4Stool(200mg)Gauged2 TubeR1水样便H2O200lCentrifugation512000gMixthe200lCDAB

13、试剂和标本准备 遵循的步骤:stools2StatSpinExpress 2Specificity (%)CDAB敏感性&特异性90100989694925060708090Sensitivity(%)Premier ToxinA&BGA ClostridiumdifficileAgRidascreentoxinA&BTechlabToxinA/BIIRemelProSpecTVidas CDifficileToxinA&BRemelXpectTechlabToxinA/BQuikChekPremier ImmunicardA+BCytotoxinFigure

14、2: Sensitivity, specificity were calculated for eachtest in comparison with the gold standard cytotoxin assay (n = 596)Kerrie Eastwood1, Patrick Else1, Andr Charlett 2 and Mark Wilcox; Comparison of C. difficile detection methods. J. Clin. Microbiol.doi:10.1128/JCM.01082-09 26 August 2009CDAB 表现UK n

15、ational External Quality Assessment Service假阴性在同类产品中最低CDAB 表现US CAP survey假阳性在同类产品中最低难辨梭菌检测的病人送检标准40“抗生素后腹泻，考虑难辨梭菌”标本采集 (1).粪便样本 采用干净防漏容器收集腹泻患者的粪便，水样便或稀便是理想标本。不添加任何防腐剂。 (2).肛拭子 只有在极少情况下，如患者出现肠梗阻而无腹泻的时候，肛拭纸才作为病原菌培养的送检标本。 (3).也可接受肠内容物和手术或尸检的大肠标本。CDAB 保存条件 样本保存: 新鲜采集的粪便标本 (水样或固体). 避免重复的冰冻和解冻过程 常温下2-3小时

16、毒素会降解3 天2 8C样本准备前样本准备后2 天2 8C样本处理或然后1 月-256C1 月-70C或更冷样本采集Liquid or solid2013ECCMID新趋势中南大学湘雅医学院.感染性腹泻 腹泻：大便性状改变+频率3次/天 感染性腹泻：病原微生物引起，以腹泻为主要特征的一组肠道传染病，通常伴随恶心、呕吐、或腹痛 按照病生理分为：吸收不良性腹泻，分泌性腹泻，侵袭性腹泻和抗生素相关性腹泻院内感染性腹泻抗生素相难辨梭难辨梭菌感染占到抗生素相关性腹泻的20-30%的病例难辨梭菌感染是医院内感染性腹泻的主要原因关性腹泻抗生素相关腹泻的主要致病菌为艰难梭菌,菌群失失调及真菌数量增多可能在AA

17、D发生中起着重菌感染要作用-胡云建 中国临床药理学杂志 2011年第12期9难辨梭菌感染难辨梭菌感染的确诊依赖于临床症状和实验室检查，两者缺一不可临床症状实验室检查便检 难辨梭菌毒素或者产毒素检测 阳性腹泻或者 肠镜/组织病理学检查证实伪膜性肠炎临床实践中，抗 生 素 使 用一般是诊断依据的一部分，但也存在极少量（1%）的难辨梭菌感染不伴随抗生素使用，见于社区获得性病例10强制上报医院获得性感染病例数.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1284473407318英国难辨梭菌感染病例数变化趋势1990-2012年（2012年第四季度数据）1

18、3.uk/web/HPAweb&HPAwebStandard/HPAweb_C/1272032580726英国难辨梭菌感染流行率19收治入院抗生素使用细菌获得无症状定植有症状感染难辨梭菌感染: 获得与发病小结 难辨梭菌-条件致病菌，革兰阳性，厌氧菌，形成芽孢，存活时间长 难辨梭菌感染的危害主要包括两方面 -病人腹泻为主的临床症状和相关疾病， -公共卫生危害：院内交叉感染和CDAB爆发流行 预防 预防腹泻 首要预防 = 合理的抗生素处方 较少某些抗生素处方以降低难辨梭菌感染发生 预防交叉感染 难辨梭菌感染的精确诊断 注意接触 地区/群体隔离 (症状结束后72h解除） 注意戴手套 加强手卫生 酒精消毒剂无效 只有机械性消毒是有效的 难辨梭菌感染流行时，脱去手套后，用肥皂和流水洗手 保持环境清洁22二、难辨梭菌检测 难辨梭菌检测具有显著的临床价值: 难辨梭菌流行病学调查 治疗 感染预防和控制 诊断性检测应用的重点在 病人入选自动重复检测：糟糕实践 重复测试会导致检出发病率下降阳性预测值下降(PPV) 频繁的重复测试可能错误地将难辨梭菌感染发病率提高26%P