乳腺癌改良根治术后放疗靶区勾画2011-11-17

1、n 适应证适应证n 靶区范围靶区范围 n 放疗时间放疗时间n 放疗技术放疗技术n 胸壁复发胸壁复发/所有复发所有复发=44%-75%n 锁骨上复发锁骨上复发/所有复发所有复发=20%-24%EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005作者病例数5-yr LRF10-yr LRFECOG201628.7%NSABP575824.4%CALGB200512.4%MDACC103121%ChPUMC60540.1%Danish 82b170842%V.BC31828%41%Danish Trial 82b NEJM 337(14):949-955, 1997 Danish

2、Trial 82b NEJM 337(14):949-955, 1997 Danish Trial 82c LANCET 353:1641-8, 1999 Danish Trial 82c LANCET 353:1641-8, 1999 British-Columbia Trial NEJM 337:956-62, 1997 British-Columbia Trial NEJM 337:956-62, 1997作者病例数5-yr LRF10-yr LRFECOG201612.9%NSABP575813%CALGB20055.29.3%MDACC103114%ChPUMC60510.5%Dan

3、ish 82b170830%V.BC31816%16%Danish Trial 82b NEJM 337(14):949-955, 1997 Danish Trial 82c LANCET 353:1641-8, 1999 British-Columbia Trial NEJM 337:956-62, 1997Harvard JCRT sequencing JCO 23:1934-40, 2005Harvard JCRT sequencing JCO 23:1934-40, 2005Harvard JCRT sequencing JCO 23:1934-40, 2005n胸壁胸壁+锁骨上腋顶锁

4、骨上腋顶n内乳淋巴结无转移内乳淋巴结无转移（临床或病理）（临床或病理）时，不时，不做照射做照射n腋窝清扫彻底时，腋窝淋巴结腋窝清扫彻底时，腋窝淋巴结（/组）组）不做照射不做照射 Recht et al, JCO 1999局部复发率 10年结果胸壁12%锁骨上8%腋窝4%内如0.2%局部复发率 5年结果%LN1-3+T3-4或或LN4+胸壁胸壁5.514.4锁骨上锁骨上5.49.6内乳内乳00腋窝腋窝24n改良根治术（改良根治术（I-III-II组腋窝淋巴结清扫）组腋窝淋巴结清扫）n辅助化疗辅助化疗n10311031例例II-IIIAII-IIIA期期 入组入组 n中中位随访位随访 1010年年

5、Strom et al, MD Anderson CC 1999 , 2005nI-III-II组腋窝淋巴结组腋窝淋巴结 1010年复发率年复发率3%3% 复复发与腋窝淋巴结阳性数、淋巴结发与腋窝淋巴结阳性数、淋巴结包膜外侵犯无关包膜外侵犯无关n锁骨上和锁骨上和IIIIII组腋窝淋巴结组腋窝淋巴结 1010年复发率年复发率8%8% 腋窝淋巴结阳性数腋窝淋巴结阳性数4 4复发率复发率15-2015-20% %Strom et al, MD Anderson CC 1999 , 2005n 肿瘤位于内象限，预后差肿瘤位于内象限，预后差n 肿瘤位于中央区或内象限、腋淋巴结阳性时肿瘤位于中央区或内象限

6、、腋淋巴结阳性时 内乳淋巴结转移发生率内乳淋巴结转移发生率49-54%49-54%n 内乳淋巴结转移患者，预后差内乳淋巴结转移患者，预后差n未治病人内乳淋巴结临床复发极低未治病人内乳淋巴结临床复发极低 0-5%0-5%n内乳清扫内乳清扫( (扩大根治术扩大根治术) )未改善生存率未改善生存率n内乳照射未改善生存率内乳照射未改善生存率n并发症危险性高并发症危险性高, , 心脏毒性心脏毒性胸壁胸壁CTVCTV定义定义n 上界：不超过胸锁关节上界：不超过胸锁关节n 下界：剑突下缘（根据病人解剖调整）下界：剑突下缘（根据病人解剖调整）n 外界：不超过背阔肌前缘外界：不超过背阔肌前缘n 内界：胸骨内缘内

7、界：胸骨内缘n 腹侧界：乳腺皮肤腹侧界：乳腺皮肤n 背侧界：胸肌筋膜背侧界：胸肌筋膜胸壁常规电子线范围定义胸壁常规电子线范围定义n 上界：锁骨头下缘上界：锁骨头下缘n 下界：健侧乳腺皮肤褶皱下下界：健侧乳腺皮肤褶皱下2cmn 外界：腋中线外界：腋中线n 内界：体中线内界：体中线n 包全疤痕以及引流口包全疤痕以及引流口锁骨上常规射野定义锁骨上常规射野定义n上界：环甲膜水平上界：环甲膜水平n下界：锁骨头下缘水平下界：锁骨头下缘水平n外界：胸锁乳突肌内侧缘外界：胸锁乳突肌内侧缘n内界：肱骨头内缘内界：肱骨头内缘Radiology 2001;221:333-339. 锁骨上窝锁骨上窝锁骨下窝锁骨下窝锁

8、骨上锁骨上CTVCTV定义定义n 上界：环状软骨上缘上界：环状软骨上缘n 下界：颈外和锁骨下静脉结合部上缘，颈外静脉下缘下界：颈外和锁骨下静脉结合部上缘，颈外静脉下缘n 腹侧界：胸锁乳突肌背侧，锁骨，皮肤腹侧界：胸锁乳突肌背侧，锁骨，皮肤n 背侧界：颈内动脉背侧，前斜角肌腹侧，肩胛舌骨肌背侧界：颈内动脉背侧，前斜角肌腹侧，肩胛舌骨肌/肩胛提肌肩胛提肌/中斜角肌的腹侧中斜角肌的腹侧n 外界：肋骨，斜方肌外界：肋骨，斜方肌n 内界：颈内动脉和颈内静脉的内侧内界：颈内动脉和颈内静脉的内侧Radiology 2001;221:333-339. 腋窝腋窝组组腋窝腋窝组组腋窝腋窝组组内侧锁骨上内侧锁骨上外

9、侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下锁骨下内乳内乳环状软骨环状软骨前斜角肌前斜角肌胸锁乳突肌胸锁乳突肌腋窝腋窝组组腋窝腋窝组组腋窝腋窝组组内侧锁骨上内侧锁骨上外侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下锁骨下内乳内乳前斜角肌前斜角肌胸锁乳突肌胸锁乳突肌肩胛舌骨肌肩胛舌骨肌腋窝腋窝组组腋窝腋窝组组腋窝腋窝组组内侧锁骨上内侧锁骨上外侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下锁骨下内乳内乳前斜角肌前斜角肌甲状腺甲状腺颈内颈内A.V.腋窝腋窝组组腋窝腋窝组组腋窝腋窝组组内侧锁骨上内侧锁骨上外侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下锁骨下内乳内乳肩胛提肌肩胛提肌颈横血管颈横血管腋窝腋窝组组腋窝腋窝组组腋窝腋窝组组内侧锁骨上内侧锁骨上外侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下锁骨下内乳内乳前斜角肌前斜角肌腋窝腋窝组组腋窝腋窝组组腋窝腋窝组组内侧锁骨上内侧锁骨上外侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下锁骨下内乳内乳颈横血管颈横血管腋窝腋窝组组腋窝腋窝组组腋窝腋窝组