xx市医疗保障局“双随机、一公开”监管工作实施方案

1、xx市医疗保障局“双随机、一公开”监管工作实施方案 xx 市医疗保障局"双随机、一公开'监管工作实施方案 为加强医疗保障基金监管，进一步强化事中事后监管，持续保持基金监管高压态势，根据.省医疗保障局2021年全省打击欺诈骗保专项治理工作方案关于做好 2021年"双随机、一公开'监管工作的通知（蚌商改办20213 号），结合工作实际，制定本实施方案。 一、总体要求 建立健全"一单两库'的"双随机'抽查机制，即随机抽查事项清单，随机抽查对象库、执法检查人员名录库，大力推进随机抽查，规范监管行为，创新管理方式，强化定点医药机构主

2、体自律、行业自律和.监督，提高监管效能，维护基金安全。 二、工作目标 通过组织开展定点医药机构"双随机、一公开'检查，强化定点医药机构协议管理，规范定点医药机构服务行为，及时发现违法违规线索，依法依规处理，加快建立医疗保障基金监管长期机制，有效遏制欺诈骗保行为发生。 三、检查对象和范围 检查对象：一类定点医药机构，根据年度抽查工作计划按 5%比例随机检查。 检查范围：协议年度内一类定点医药机构执行医保法律法规政策制度和履行医保服务协议情况，发现重大违法违规问题的可追溯到以前年度。 四、检查主要内容 （一）一类定点医疗机构 1.是否存在超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收

3、费等问题； 2.是否存在虚增医疗服务、伪造医疗文书票据等问题； 3.是否存在超医保支付范围（限定）结算等问题； 4.是否存在挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪违法问题； 5.是否建立药品、医用耗材进销存台帐； 6.是否按规定参加基本医疗保险。 （二）一类定点零售药店 1.是否存在利用.保障卡刷售食品、生活用品、保健品、化妆品等问题； 2.是否存在将非参保患者本人的医疗费用纳入医保结算，或者以药换药、以药换物等串换项目方式进行医保结算； 3.是否存在虚开发票、编造处方或者串换疾病诊断等问题； 4.是否为他人利用医保凭证套取基金提供帮助，或采取"变现'方式套

4、取个人账户资金； 5.是否私自将非定点机构接入医保信息系统的；为非定点医药机构代刷.保障卡； 6.是否建立药品、医用耗材进销存台帐； 7.是否按规定参加基本医疗保险。 五、组织实施 （一）.抽取 依托"监管平台'检查对象名录库和执法人员名录库，采取随机抽取方式确定被检查对象和执法检查人员。被随机选派的执法人员与被检查对象有利害关系的，应当予以回避并重新选派执法人员。 （二）检查方式 采取实地检查方式，必要时可以开展跨部门联合检查。 （三）结果公示 在检查工作结束之日起 20 个工作日内，将抽查检查结果录入"监管平台'，通过"公示系统'和市公

5、共信用信息共享服务平台等进行公示，接受.监督。 （四）后续处理 对抽查发现的违法、违规、违约行为，除依法依规依协议进行查处外,同时纳入医保监管信用体系进行信用记录及信用评价。作出的行政处罚信息应在 7 个工作日内归集至"监管平台'，记于被检查对象名下，促进形成对违法失信行为的长效制约。 六、工作要求 （一）加强组织领导。各级医保部门要高度重视 "双随机、一公开'检查工作，按照全市统一部署，成立工作小组，由分管基金监管的局领导牵头，建立完善"一单两库'，序时完成各项检查工作。 (二)监管服务并举。随机抽查工作应坚持寓监管于服务，注重服务与监管相统一。检查中要廉政执法、依法行政，督促被检查对象强化内部控制，提升管理水平；同时要增强服务意识，为检查对象答疑解惑，树立执法人员的良好形象。