合理用血和血制品

1、合理用血和血制品合理用血和血制品失血后容量替代治疗步骤失血后容量替代治疗步骤Target controlled replacement Volume loss (%)Colloids + crystalloids100908070605040302010 + + 红细胞红细胞+ +新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+ + 血小板血小板0晶晶+ +胶胶 术中出血量测定 纱布称量法-结果较实际出血量小 纱布清洗测血红蛋白法-误差大 测定吸引器内液量法-误差大 凭经验估计-差别大小儿失血量评估难 新生儿血红蛋白值为150-200g/L 失血量15%，出现循环衰竭表现 常规称重法误差较大 小儿输血要结合失血量占

2、其总血容量的比例，年龄，手术特征及小儿的一般情况而定。 频繁采血检测血红蛋白增多失血比例血红蛋白 正常范围 成年男性：120160g/L 成年女性：110150g/L 新生儿：170200g/L 儿童：110160g/L围术期血红蛋白水平 大多数危重病人可耐受正常容量性血液稀释至Hb70g/L 脑、心肺疾病应维持80-100g/L，以保证病人氧供 一般认为正常人血液稀释极限HCT约14%，Hb约47g/L老年人急性失血与输血指征 老年人代偿能力降低，对失血的耐受性下降。 老年人血红蛋白110g/L，可显著增加心血管事件的发生率，增加手术风险。输血指征输血指征（卫生部指南（卫生部指南200020

3、00年）年） Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输入全血血样类型 Mokken 等人 及 Yang ZW 等人报告，预计动脉 Hb 测量值平均会比根据静脉血的 Hb 测量值小 0.7 1.0 g/dL。 抗凝剂 动脉血中的血浆浓度数会偏高，可能会导致 Hb 浓度偏低。采样部位 取血部位对检测有影响：足跟部由于外周血管淤血可致测定值升高 一项研究表明同时从同一个人的不同手指采集的毛细管血样的 Hb 浓度存在差异，变异范围7% 差异最大可能为 20g/L。时 间 一项在两个不同时间从相同个体抽取静脉血样的研究中，男性最高变异为 2.6 g/dL，女性最高为 2.3 g/dL。 另

4、一项研究中，连续四天从同一个体获得的 Hb 测量值，受试者内变异性为 7.0%，标准偏差为 0.8 g/dL氧运输能力氧运输能力 (%)(%)Changes of hematocrit and oxygen transport capacity during normovolemic hemodilutionSunder-Plassmann, L. et al., Anaesthesist 20 (1971): 172-180 红细胞压积 (%) Arterial Oxygen Transport (%) 02.5 28.5 45 65120110100 90 80 70 60 50 40 3

5、0 20 10 血液稀释血液稀释 血液浓缩血液浓缩术后术后HbHb与死亡率与死亡率30天院内死亡率 术后Hb g/dl300300例例JehovasJehovas witnesses witnesses 术后术后Hb8g/dlHb8g/dl，HbHb每降低每降低1g/dl1g/dl，死亡率增加，死亡率增加2.52.5倍倍急性贫血代偿机制急性贫血代偿机制CI SvO2Hb g/L贫血代偿临界贫血代偿临界HctHct临界HctHct代偿机制n血乳酸不仅可以作为判断休克严重程度的良好血乳酸不仅可以作为判断休克严重程度的良好标志，而且可用于判断病人的预后标志，而且可用于判断病人的预后nDunhamDu

6、nham等证明等证明BLBL和剩余碱能早于血压和心输出和剩余碱能早于血压和心输出量提示出血的严重程度和治疗是否充分量提示出血的严重程度和治疗是否充分nBakkerBakker等提出等提出BLBL比血流动力学指标更好地预测比血流动力学指标更好地预测感染性休克病人的转归感染性休克病人的转归 安全选用低风险制品 有效满足生理需要 “不可替代”原则上海年用血量36万单位（缺口9万单位）；人均用血量 欧洲 18ml/人 日本 21ml/人 上海 8ml/人（ 实际5ml/人）血源紧张 提高提高HbHb水平（氧运输能力）水平（氧运输能力） 补充凝血物质补充凝血物质血小板、凝血因子血小板、凝血因子 维持血容

7、量和胶体渗透压维持血容量和胶体渗透压 抗感染？抗感染？ “浓缩白细胞”50%为淋巴细胞 传染病 病毒、细菌、螺旋体、原虫、蛋白 全球5.8亿乙肝、丙肝和艾滋病，510由异体输血引起 免疫性输血反应 红细胞、白细胞、血小板排异 过敏反应IgA缺乏 其他容量超负荷、大量输血并发症 主动生活风险 被动生活风险 吸烟 1:200 交通意外 1:20,000 驾车 1:10,000 流行感冒 1:5,000 摩托比赛 1:50 PTCA 1:200 赛马 1:740 术后感染 1:1,200 怀孕 1:4,350 输血感染 1:34,000 献血员和普通人群病毒阳性率 病毒感染力和临床后果 人群免疫力

8、窗口期和血液筛检方法可靠性 血制品种类和特点 输血频度、用量和用法（丙球）HBVDNA（PCR)HBsAgAnti HBcALT0 20 40 60 80 100 120Anti-HCVHCV RNA0 20 40 60 80 100 HIV RNA 11天Anti-HIV22天HIV p24 antigen 16天 0 10 20 30 40 50 60 70 80感染 白细胞冷沉淀血浆血小板红细胞白蛋白 高危制品 凝血因子（冷沉淀） 较安全制品 红细胞 安全制品 白蛋白减少异体输血减少异体输血 减少手术出血减少手术出血 维护凝血机制维护凝血机制 输血指征输血指征 自身输血自身输血 血液稀释

9、血液稀释内源性，接触 外源性，组织因子XII XI （Ca） IV IX VIIIVIIXXa + V+CaII IIa I Ia XIII,Ca 纤维蛋白网 +血小板 APTT 内源性途径PT 外源性途径 TT I因子后途径内源性，接触 外源性，组织因子XII XI （Ca） IV IX VIIIVIIXXa + V+CaII IIa I Ia XIII,Ca 纤维蛋白网 +血小板 血小板 下降; 正常TT 延长; 正常PT 延长; 正常APTT 延长; 正常纤溶抗凝凝血因子最低水平（正常）I30-50II20-40V15-25VII5-10VIII25-30IX15-25X10-20XI1

10、0XIII2-3TEG 血栓描记图 血栓描记图R,凝血酶,6-8K(a),纤维蛋白原,4MA,血小板,45-55A60,纤溶,MA-5体外血液稀释20对凝血的影响Ruttman & James, Br J Anaesth 1996r 时间 k时间* * *角 MA* *在体血液稀释对TEG的影响Ruttman & James, Br J Anaesth 1998r k MA300-30+不同胶体对凝血的影响（Egli et al, Br.J.Anaes, 1997）HES 200/0.5AlbuminGelatin 6060例大出血（例大出血（65%65%血容量），输红细胞液血容量），输红细胞

11、液体体 检测指标和警戒标准检测指标和警戒标准 血小板血小板 5050109109 纤维蛋白元纤维蛋白元 100mg/dl100mg/dl 凝血因子凝血因子 根据各因子标准根据各因子标准 线性回归计数失血耐受量线性回归计数失血耐受量血小板计数15010050失血量/血容量50% 100 150 200 230% 血小板 230% 血容量 纤维蛋白元 140% 凝血酶原 201% V 因子 229% VIII因子 236% 凝血激活和纤溶亢进就完全不同了！ 血小板血小板 3030109 109 采血保存部分失活采血保存部分失活 提高血小板计数提高血小板计数 1-2 1-2 109109（1%1%2

12、%)2%) 凝血因子凝血因子 100-120 IU 100-120 IU 保存部分失活保存部分失活 输入后提高输入后提高 0.03-0.04 IU/ml 0.03-0.04 IU/ml （3%3%4%) 4%) 血浆血浆 扩容和维持胶体渗透压扩容和维持胶体渗透压 补充稳定凝血因子补充稳定凝血因子 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 凝血凝血V V、因子不稳定因子不稳定 4 466库存血库存血2121天降至天降至15%15%以下以下 而冰冻可以很好的保存而冰冻可以很好的保存 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原复合物凝血酶原复合物 主要含有主要含有、因子因子 冷沉淀物冷沉淀物 F- 80IU80IU VWF V

13、WF 60IU60IU 纤维蛋白原纤维蛋白原 200-300mg200-300mg FXIII FXIII 80IU80IU 纤维结合蛋白纤维结合蛋白 60IU60IU 数量数量; ;功能功能; ;抗体抗体 正常人血小板存活期为正常人血小板存活期为8 81111天天 输血小板后，半存活期为输血小板后，半存活期为4 4天左右天左右 取来血小板应立即输用，输注速度越快越好。取来血小板应立即输用，输注速度越快越好。 血小板每单位血小板每单位 2525109109（国外（国外55/400ml55/400ml血）血） 单采血小板单采血小板200-250 200-250 109109 50 109 考虑输

14、 50 100 有渗血或自发出血者输 100 不输 血小板输注校正系数 F（通过脾脏） 脾功能正常 0.62 无脾 0.91 脾肿大患者 0.23 回收率:提高的血小板数/(输入总数F） 1小时 0.30.6 24小时 0.20.5 谢谢！谢谢！血红蛋白 正常范围 成年男性：120160g/L 成年女性：110150g/L 新生儿：170200g/L 儿童：110160g/L氧运输能力氧运输能力 (%)(%)Changes of hematocrit and oxygen transport capacity during normovolemic hemodilutionSunder-Pla

15、ssmann, L. et al., Anaesthesist 20 (1971): 172-180 红细胞压积 (%) Arterial Oxygen Transport (%) 02.5 28.5 45 65120110100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 血液稀释血液稀释 血液浓缩血液浓缩氧运输能力氧运输能力 (%)(%)Changes of hematocrit and oxygen transport capacity during normovolemic hemodilutionSunder-Plassmann, L. et al., Anaesthesi

16、st 20 (1971): 172-180 红细胞压积 (%) Arterial Oxygen Transport (%) 02.5 28.5 45 65120110100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 血液稀释血液稀释 血液浓缩血液浓缩Anti-HCVHCV RNA0 20 40 60 80 100 内源性，接触 外源性，组织因子XII XI （Ca） IV IX VIIIVIIXXa + V+CaII IIa I Ia XIII,Ca 纤维蛋白网 +血小板 血小板 下降; 正常TT 延长; 正常PT 延长; 正常APTT 延长; 正常纤溶抗凝在体血液稀释对TEG的影响Ruttman & James, Br J Anaesth 1998r k MA300-30+ 6060例大出血（例大出血（65%65%血容量），输红细胞液血容量），输红细胞液体体 检测指标和警戒标准