临床执业助理医师实践技能应试指南第一站培训讲义ppt课件

1、临床执业助理医师临床执业助理医师实际技艺应试指南实际技艺应试指南第一站第一站培训讲义培训讲义钦州市第二人民医院神经内科钦州市第二人民医院神经内科 周周 钦钦简 介周 钦 临床专业硏究生毕业，副主任医师，现任钦州市第二人民医院神经内科主任，钦州市医学会内科分会副主任委员，中国中中医结合学会广西分会神经科学会常务委员。2019年从广州市增城人民医院调入，曾多次到广州陆军总医院、第一军医大学广州附属南方医院、卫生部北京中日友好医院进修学习，对神经内科危重、疑问疾病、心思疾病及急慢性中毒诊治有较高造诣。发表论文30多篇，其中中心期刋6篇，有2项科研获市级成果奖，现主持开展急性脑梗死溶栓治疗、微创穿剌去

2、除术治疗高血压脑出血、脑血管病介入治疗、卒中单元、脑利钠肽在蛛网膜下腔出血的研讨等临床、科研任务，并获区级、市级立项。 ：2815678013317678 07870788 : zq0788 126 : 654932852第一篇第一篇 简简 介介分为病历采集和病例分析。总分35分病历采集15分，病例分析20分。时间21分钟病历采集10分钟，病例分析11分钟。考试方法：笔试。考试设备：试题卡。本卷须知 1分清题组号和试题号。 2带上身份证、准考证，放在右上角。 3留意抓紧时间。 第二篇 病史采集一、病史采集知识回想一、病史采集知识回想 问诊是医生经过对病人或知情人进展全面、系统讯问而获得临床资料

3、的一种诊断方法。经过问诊能详细了解疾病的发生、开展、病因、诊断、治疗经过及既往安康情况等过程，从中获取诊断根据。问诊内容1、普通工程 2、主诉 3、现病史 4、 既往史 5、个人史 6、婚姻史 7、月经史 8、生育史 9、家族史普通工程general data 包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、任务单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈说者及可靠程度等。主诉chief complaints 是病人感受最主要的苦楚或最明显的病症或体 征，也就是本次就诊最主要的缘由，能提供对某系统疾患的诊断线索。“主要病症或体征+继续时间。 主诉运用一二句话加以概括，注明主诉自发生到就诊的时

4、间，如“咽痛、高热3天，“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽4天。记述主诉要简明，有意向性，用病人的言词，而不是医生的诊断用语。现病史(history of present illness) 是病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即发生、开展及演化。 1.起病情况与患病的时间 2.主要病症的特点 3.病因与诱因 4.病情的开展与演化 5.伴随病症 6.诊治经过 7.病程中的普通情况：在病史最后记述病人病后精神、膂力、食欲食量的改动，睡眠与二便的情况等。 既往史past history 既往史包括病人既往的安康情况和过去曾经患过的疾病包括各种传染病、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有亲密关系

5、的疾病。例如对肝肿大的病人应了解过去能否有过黄疸等。 既往史之系统回想systems review 按身体的各系统详细讯问能够发生的疾病，是规范病历不可短少的部分，它可以协助医师在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间能否存在着因果关系，如为现病史以外的本系统疾病也应记述。婚姻史marrital history 记述未婚或已婚，结婚年龄，对方安康情况、性生活情况、夫妻关系等。月经史menstrual history 月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和色，经期病症，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。 生育史childbea

6、ring history 妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥热及方案生育情况等。对男性患者也应询及有无患过影响生育的疾病。家族史family history 讯问双亲与兄弟、姐妹及子女的安康与疾病情况，特别应讯问能否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、遗传性球形细胞增多症、遗传性出血性毛细血管护张症、家族性甲状腺功能减退症、糖尿病、精神病等。假设在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图示明。 二、病史采集考试大纲二、病史采集考试大纲测试工程20项。1、发热：2、疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛：3、水肿：4、呼吸困难：5、咳嗽与咳

7、痰：6、咯血：7、皮肤黏膜出血：8、恶心与呕吐：9、呕血与便血：10、便秘与腹泻：11、黄疸：12、消瘦：13、肿块：14、心悸：15、惊厥：16、认识妨碍：17、眩晕与晕厥：18、少尿、多尿、血尿：19、尿频、尿痛、尿急：20、休克感染性、低血容量性、心源性、过敏性。 三、病史采集及评分规范三、病史采集及评分规范试题编号：001练习简要病史： 男性，60岁，农民，晨起发现昏迷伴口 唇呈樱桃红色1小时 要求： 他作为住院医师，按照规范住院病历要 求，围绕以上主诉，请将如何讯问患者 现病史及相关病史的内容写在答题卡上时间：10分钟初步诊断仅供考官参考，不记分： 一氧化碳中毒评分要点:(总分15分

8、)一、问诊内容13分一现病史10分 1、根据主诉及查关鉴别讯问8分 助理医师答出其中3项得8分 病因：发现昏迷时的现场和周围情况如室内煤火炉，药瓶，呕吐物性质及气味等，有无同时发病者 2分 昏迷起病方式，昏迷发生前精神情况，昏迷伴随病症如发热、呕吐、肌颤、流涎 3分 昏迷程度 2分 有无大小便失禁和外伤 1分 2、诊疗经过2分 能否到医院看过，作过哪些检查？ 1分 治疗情况如何？ 1分二其他有关病史3分 1、能否有药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无肝病、肾病，糖尿病、高血压病等病史，外伤史，生活情况。 2分二、问诊技巧2分一条理性强、能抓住重点 1分二可以围绕病

9、情讯问 1分试题编号：002简要病史： 男性，64岁，咳嗽、咳痰加重2天，神志不清1天，既往慢喘支20年要求： 他作为住院医师，按照规范住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何讯问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟 初步诊断仅供考官参考，不记分： 慢支肺部感染，肺性脑病评分要点:(总分15分)一、问诊内容13分一现病史10分 1、根据主诉及查关鉴别讯问8分 发病诱因：呼吸道感染、运用镇静剂、利尿剂等 1分 认识妨碍的程度、出现的时间、发生的急缓，有无四肢抽搐、大小便失禁 3分 咳嗽的性质、咳痰的性状、量，能否伴有发热、呼吸困难、咯血、口唇青紫 1.5分 伴随病症:发病前有无头痛

10、、呕吐、下肢水肿 1.5分 发病以来饮食、睡眠、二便情况 1分 2、诊疗经过2分 能否到医院就诊？作过哪些检查？1分 治疗用药情况？ 1分 二有关病史3分 1、能否有药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：即往有无心、肺、肝、肾疾病史，有无高血压病史、糖尿病史，个人职业、吸烟史 2分二、问诊技巧2分 一条理性强、能抓住重点 1分 二可以围绕病情讯问 1分试题编号：003简要病史： 男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求： 他作为住院医师，按照规范住院病历要求， 围绕以上主诉，请将如何讯问患者现病史及 相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟初步诊断仅供考官参考，不记分： 右下肢丹毒

11、评分要点：总分15分一、问诊内容13分一现病史10分 1、根据主诉及相关鉴别讯问8分 1发病诱因，有否足癣，皮肤破损等 1分 2发热情况、详细体温、有无寒战？ 2分 3下肢皮肤发红、痛的特点，如 范 围、边 界能否清楚，有否肿 胀、 流液，疼痛性质，对步行有否影响 2分 4伴随病症：有无全身中毒病症 2分 5二便、饮食、睡眠 1分 2、诊疗经过2分 1能否到医院就诊？作过哪些检查？ 1分 2治疗用药情况？ 1分 二相关病史3分 1、有否药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史： 有无类似发作、有无糖尿 病、肝病、丝虫病 2分二、问诊技巧2分 一条理性差、不能抓住重点 0.5分 二没有围绕病情

12、讯问 0.5分 三问诊言语不恰当 0.5分 四暗示性问诊 0.5分 第三篇第三篇 病例分析病例分析一、病例分析知识回想一、病例分析知识回想一内容一内容1 1、诊断及诊断根据、诊断及诊断根据8 8分分 1 1诊断诊断4 4分分 2 2诊断根据诊断根据4 4分分2 2、鉴别诊断、鉴别诊断4 4分分3 3、进一步检查、进一步检查5 5分分4 4、治疗原那么、治疗原那么(3(3分分) ) 二诊断病名的完好性4分1.主要疾病的诊断 1、病因诊断： 指出致病病因，如风湿性心脏病、乙型病毒性肝炎等。 2、病了解剖诊断病理形状诊断： 是对病变的部位、性质、组织构造或细胞程度的病变均能提出明确的诊断。大 叶性肺

13、炎、二尖瓣狭窄、心肌梗死等。 3、病理生理诊断： 是指诊断要反映出疾病时病变器官或机体的功能形状。如心功能不全、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭等。2.并发或伴发症的诊断 留意不能脱漏如失血性贫血、上呼道感染等诊断。 一个完好的疾病诊断应力求明确上述的诊断，如对风湿性心脏病的诊断：风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄 心房纤颤 心功能级肺部感染三、病例特点诊断根据组成4分与疾病有关的普通情况及起病、病程、病情开展情况(老年男性，忽然起病，病情进展性加重。)主要病症的特点认识妨碍，失语，右侧肢体活动瘫痪主要体征的特点有定位体征，脑膜剌激征阳性。相关病史的特点既往有高血压病史特殊的辅助检查头颅CT示左侧基底节区高密

14、度四鉴别诊断4分 1.主要疾病的鉴别本系统、其它系统 2.其它疾病的鉴别尤其是诊断不清的 3.病症的鉴别如癫痫提示：分清哪一个系统的疾病，想出本系统常见疾病五进一步检查5分 1.诊断方面的检查 1有鉴别意义的常规检查 2特殊的有确诊参考的检查 2.指点治疗的检查如溶栓前的凝血功能，药物敏感实验六治疗原那么六治疗原那么(3(3分分) )1.1.病因治疗内科、手术病因治疗内科、手术.2.2.病症治疗病症治疗3.3.并伴发症治疗并伴发症治疗4.4.其它治疗中医、免疫其它治疗中医、免疫. 着重特殊的、个性化的治疗，特殊着重特殊的、个性化的治疗，特殊的治疗可注明药物的称号的治疗可注明药物的称号二、病例分

15、析考试大纲二、病例分析考试大纲 包括诊断及其根据、鉴别诊断、进一步检查工程及治疗原那么。测试工程病种35项。1.支气管哮喘：2.慢性阻塞性肺病、肺心病：3.肺炎包括SARS：4.肺癌：5.肺结核：6.高血压病：7.冠心病：8.心力衰竭：9.消化性溃疡：10.消化道肿瘤食道癌、胃癌、大肠癌：11、病毒性肝炎：12、肝硬化和原发性肝癌；13、急、慢性肾小球肾炎：14、泌尿系统感染；15、慢性肾功能衰竭；16、贫血；17、白血病；18、甲状腺功能亢进症；19、糖尿病20、系统性红斑狼疮；21、急性中毒一氧化碳中毒、有机磷中毒；22、细菌性痢疾；23、化脓性脑膜炎流行性脑脊髓膜炎；24、脑卒中脑堵塞、

16、脑出血；25、胆囊及胆管结石、胆囊炎及胆管炎；26、急腹症肠梗阻、消化性穿孔、胰腺炎、急性阑尾炎；27、腹部闭合性损伤肝、胆、脾、肠、肾破裂；28、异位妊娠；29、尿路结石；30、胸部闭合性损伤肋骨骨折、血胸、气胸；三、病例分析及评分规范三、病例分析及评分规范试题编号：001练习 男性，65岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。 2小时前在活动中忽然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清。在送往医院途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，在侧肢体不动。既往高血压病史10年，最高血压180/120mmHg，平常服用复方降压片，血压控制在140/90mmHg。 查体：T36.5,P

17、60/次/分,R16次/分,BP200/100mmHg,认识不清，压眶有反响。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗+。双肺呼吸音清，心律齐，心尖部可闻及II/6级BSM，腹平软，肝脾肋下未及，左上下肢缓和性瘫痪，肌力0级，在Babinski征+，Brudzinski征+。 二诊断根据4分 1、老年男性、急性起病 0.5分 2、认识妨碍，伴有定位体征 1分 3、脑膜刺激征阳性 1分 4、高血压病史 0.5分 5、脑血管病的同时出现上消化道出血 1分 二、鉴别诊断4分助理医师答出其中2项得4分 1、脑堵塞 1.5分 2、蛛网膜下腔出血 1.5分 3、高血压

18、脑病 1分四、治疗原那么(3分)(助理医师答出其中3项得3分) 1、维持患者的生命体征,必要时可进展机械通气 0.5分 2、降低颅内压(静脉点滴甘露醇等) 1分 3、控制血压 0.5分 4、控制上消化道出血，抑酸、止血 0.5分 5、必要时外科治疗 0.5分试题编号：002 女性,24岁,咽痛4周,水肿、尿少10天。 患者4周前感到咽痛，轻咳，无发热，自服氟哌酸无好转，10天前感双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，尿色深。于外院查尿常规：蛋白，尿RBC、WBC 不详，血压增高，口服“阿莫仙、“保肾康、病症无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸，乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮

19、疹、脱发及口腔溃疡，体重3周以来添加6Kg。既往体健，青霉素过敏，月经史和个人家族史无特殊。 查体：T36.5,P80次/分,BP160/96mmHg,无皮疹,浅淋巴未触及,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺未见异常,腹软,肝脾不大,无挪动性浊音,双肾区无叩痛,双下肢可凹性水肿。 辅助检查:血Hb140g/L,WBC7.7109/L,血小板210109/L,尿蛋白,定量3g/24小时,尿WBC1/HP,RBC2030/HP,偶见颗粒管型,肝功能正常,AIb35.5g/L,BUN8.5mmol/L,Scr140umol/L，Ccr60ml/min。血IgG、IgA正常，C30.5g/L,ASO4

20、00.0U/L,乙肝五项(-)评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断根据8分一诊断4分 急性肾小球肾炎 4分二诊断根据4分 1、咽部感染2周后发生少尿，水肿晨起明显，血尿，血压高，蛋白尿 2分 2、查体：眼睑水肿，双下肢可凹性水肿，血压高160/96mmHg 1分 3、化验尿蛋白+，有镜下血尿RBC2030/HP，化验血有氮质血质，C3低 和ASO高 1分二、鉴别诊断5分助理医师答出其中3项5分 1、慢性肾炎急性发作 1分 2、IgA肾病 1分 3、急进性肾小球肾炎 1分 4、肾病综合症 1分 5、全身系统性疾病肾脏受累 1分三、进一步检查4分助理医师答出其中2项4分 1、腹部B超 2分 2、

21、抗核抗体谱、血脂 1分 3、必要时肾穿刺活检 1分四、治疗原那么3分普通治疗：卧床休憩，低盐饮食等 1分2.抗感染治疗，对症治疗：利尿消肿，降压等 1分3.中医药治疗，假设进展发生急性肾衰时可透析治疗 1分试题编号：003病史摘要 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动4小时 4小时前患者乘公共汽车，右下肢搭于左下肢上，忽然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。 患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 检查：全身情况良好，心肺及腹部未见异常。 骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节自动被活动均可，右下肢觉

22、得正常。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断根据8分一诊断4分 右髋关节后脱位 4分二诊断根据4分 1、典型的受伤机制 1分 2、大粗隆上移 1分 3、典型的右下肢畸形表现 1分 4、右下肢其他关节功能正常，觉得正常，阐明未合并坐骨神经损伤 1分二、鉴别诊断4分 股骨颈骨折和转子间骨折 4分骨折机制走路滑倒时，身体改动倒地所致患肢短缩，患髋呈屈内收外旋畸形 三、进一步检查5分 1、右髋正侧位X线片可证明脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 4分 2、血、尿常规，出凝血时间，为能够手术操作做预备 1分 四、治疗原那么(3分) 1、无骨折和只需小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮牵引固定 2分

23、2、如髋臼后缘有大块骨折或粉碎性骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开复位与内固定 1分 疑问习题分析疑问习题分析病史采集、病例分析病史采集、病例分析 一病史采集一病史采集试题编号：001简要病史： 男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求： 他作为住院医师，按照规范住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何讯问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟诊断仅供考官参考，不记分诊断仅供考官参考，不记分 ：风湿关节炎：风湿关节炎评分要点：总分评分要点：总分15分分一、问诊内容一、问诊内容13分分一现病史一现病史10分分 1、根据主诉及相关鉴别讯问、根据主诉及相关鉴别

24、讯问8分分 1关节疼痛的性质和特点：游走性大关节关节疼痛的性质和特点：游走性大关节 红、肿、痛红、肿、痛 2分分 2关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎 心悸等、皮下结节和皮肤环行红斑心悸等、皮下结节和皮肤环行红斑 3分分 3发病前上呼吸道感染病史发病前上呼吸道感染病史 1分分 4小关节有无肿痛和晨僵小关节有无肿痛和晨僵 1分分 5饮食、睡眠、二便、体重变化情况饮食、睡眠、二便、体重变化情况 1分分 2、诊疗经过2分 1能否到医院就诊？作过哪些检查？ 1分 2治疗情况如何？ 1分二相关病史3分 1、有否药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿

25、病史 2分二、问诊技巧2分 一条理性差、不能抓住 0.5分 二没有围绕病情讯问 0.5分 三问诊言语不恰当 0.5分 四暗示性问诊 0.5分 试题编号：002简要病史： 男性，70岁，昏迷5小时，高血压病史20年要求： 他作为住院医师，按照规范住院病历要 求，围绕以上主诉，请将如何讯问患者现 病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟评分要点:(总分15分)一、问诊内容13分一现病史10分 1、根据主诉及查关鉴别讯问8分助理医师答出其中3项得8分 发病诱因：激动、劳累、外伤、中毒 1分 昏迷起病方式忽然发生，昏迷前病症如头痛昏迷伴随病症如呕吐及呕吐的方式等 3分 昏迷程度 1分 有无大小

26、便失禁和舌咬伤，有无抽搐、四肢肌张力改动 2分 伴随病症：皮肤粘膜情况、发热、呼吸情况 1分 2、诊疗经过2分 能否到医院看过，作过哪些检查？ 1分 治疗情况如何？ 1分二其他有关病史3分 1、能否有药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，高血压病、动脉硬化，肝、肾疾病，糖尿病史，精神神经疾病史，全身出血性疾病，烟酒嗜好 2分二、问诊技巧2分一条理性强、能抓住重点 1分二可以围绕病情讯问 1分试题编号：003简要病史： 男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗4小时 要求： 他作为住院医师，按照规范住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何讯问患者现病史及相关病史的内

27、容写在答题卡上。时间：10分钟评分要点:(总分15分)一、问诊内容13分一现病史10分 1、根据主诉及查关鉴别讯问8分 受伤机制：形状静止、运动体位姿态作用力的方向、受伤部位 2分 伤后情况：疼痛、神态 3分 呼吸、脉搏、活动能否受限、腹部情况 2分 二便、饮食情况 1分 2、诊疗经过2分 伤后现场处置 0.5分 能否到医院就诊?作过哪些检查(X线、穿刺、血常规)？ 0.5分 用药情况 1分 二有关病史3分 1、肝病、寄生虫病史 1分 2、出血倾向 1分 3、药物过敏史 1分二、问诊技巧2分 一条理性强、能抓住重点 1分 二结合病情讯问 1分试题编号：004简要病史： 男性，56岁，腹痛、寒战

28、、高热、血压下降伴可疑黄疸1天要求： 他作为住院医师，按照规范住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何讯问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟评分要点:(总分15分)一、问诊内容13分一现病史10分 1、根据主诉及查关鉴别讯问8分 腹痛的部位、性质，有无放射痛 2分 发病前进食情况，有无进油腻饮食和饮酒史 2分 血压下降情况，有无神志改动，排尿情况，尿量、颜色 2分 发热情况，体温特点 2分 2、诊疗经过2分 实验室检查情况血常规、血胆红素、尿胆红素、尿胆原 1分 初步处置情况 1分二有关病史3分 1、有无胆道结石和胰腺炎史，有无消化性溃疡病 1分 2、有无全身其他部位慢性感染病

29、灶 1分 3、有否药物过敏史 1分二、问诊技巧2分 一条理性强、能抓住重点 1分 二可以围绕病情讯问 1分试题编号：005简要病史： 女性，34岁，突发胸痛、憋气、咯血10小时要求： 他作为住院医师，按照规范住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何讯问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟 评分要点:(总分15分)一、问诊内容13分一现病史10分 1、根据主诉及查关鉴别讯问8分 发病诱因：长期卧床、手术等 1分 胸痛的部位、性质，能否放射，胸痛的继续时间及与呼吸和体位的关系 2.5分 咯血的量和性状 1.5分 呼吸困难的程序,加重和缓解的方式 2分 伴随病症:有无发热、咳嗽、咳痰、

30、下肢水肿 1分 2、诊疗经过2分 能否到医院就诊？作过哪些检查？ 1分 治疗用药情况 1分二有关病史3分 1、能否有药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：即往有无心、肺疾病史，有无结核病史，个人职业，能否服用避孕药 2分二、问诊技巧2分 一条理性强、能抓住重点 1分 二可以围绕病情讯问 1分二病例分析二病例分析试题编号：001病史摘要 男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时忽然感到胸骨后疼痛，压榨性，有频死感，休憩与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心、呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。 查

31、体：T36.80C ，P 100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性苦楚病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，呼吸音清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示；STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T播倒置和室性早搏。要求： 根据以上病例摘要，请将：诊断及诊断根据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原那么写在答题卡上。时间：11分钟。评分要点：总分20分一、诊断及诊断根据：8分一诊断：4分 冠心病 急性前壁心肌梗死 2.5分 室性期前收缩 1分 心功能级 0.5分二诊断根

32、据：4分 1、典型心绞痛而继续2小时不缓解，休憩与口含硝酸甘油 均无效，有吸烟史危险要素 1分 2、心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2分 3、查体心界不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分二、鉴别诊断5分 1、夹层动脉瘤 2分 2、心绞痛 2分 3、急性心包炎 1分三、进一步检查4分1、继续心电图检查，察看其动态变化 1分2、化验心肌酶谱 1分3、凝血功能检查，以预备溶栓抗凝治 1分4、化验血脂、血糖、肾功 0.5分5、恢复期作运动核素心肌显像、心血池、 Holter、超声心动图检查，找出高危要素， 作冠状动脉造影与介入治疗 0.5分四、治疗原那么3分 1. 绝对卧床休憩3-5天，继续心

33、电 监护，低脂半流食，坚持大便通畅 1分 2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血 妨碍及溶栓忌讳症，可用尿激酶、链激酶 或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗；溶栓后用肝 素静滴，口服阿斯匹林 1分 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡， 静滴 硝酸甘油；消除心率失常；利多卡因 0.5分 4. 有条件和必要时行介入治疗 0.5分 试题编号：002病史摘要 男性，46岁，乏力、心慌1个半月 1个半月前开场逐渐心慌，乏力，上楼无力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，不挑食，大便每日1次，成形，不黑，小便正常，睡眠可，体重似略减轻未量体重。既往无胃病史。 查体：T36.5,P96/次/分,R18次/分,B

34、P130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,舌乳头正常,甲状腺不大,肺未见异常,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部II/6级收缩期吹风样杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,双下肢不肿. 辅助检查:Hb75g/L，RBC3.081012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞,1.2%,WBC8.0109/L,分类:中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,血小板109/L,大便隐血(+),尿常规(-),血清铁蛋白6ug/L,血清铁50 ug/dL,总铁结合力450 ug/dL。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断根据8分一诊断

35、4分 1、缺铁性贫血 3分 2、消化道肿瘤？ 1分二诊断根据4分 1、贫血病症：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；有关铁的化验支持诊断 2分 2、病因思索消化道肿瘤：中年以上男性，逐渐发生贫血，大便隐血+，体重减轻 2分二、鉴别诊断4分助理医师答出其中2项得4分1、慢性疾病性贫血 1分2、其他缘由贫血 1分3、铁粒幼细胞性贫血 1分4、消化性溃疡或其他消化系统疾病 1分三、进一步检查5分助理医师答出其中3项得5分 1、骨髓检查和铁染色 1.5分 2、腹部B超 1分 3、血清癌胚抗原CEA 1分 4、消化道内镜或造影检查 1.5分四、治疗原那么(3分) 1、去除病因，假设为消化道肿瘤应尽快手术 1

36、分 2、补充铁剂 1分 3、假设手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞 1分试题编号：003病史摘要 女性，28岁，头晕、乏力、尿色黄1个月，加重10天。 1个半月前忽然头晕，乏力，尿色发黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37，无咳嗽，咽痛，10天来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L，网织红细胞7%。病后睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往：无关节疼痛，无口腔溃疡，无光过敏史，无药物过敏史。 查体：T37.6,P92次/分,R20次/分,BP120/80mmHg,贫血貌,无皮疹及出血点,浅表淋巴结不大,巩膜可疑黄染,舌乳头正常,甲状腺不大,心肺未见异常,腹平软,肝肋下0.5cm,质软无压痛,脾侧位

37、肋下刚及,双膝关节无红肿,双下肢不肿. 辅助检查:Hb82g/L,RBC2.701012/L,网织细胞7.5%,WBC8.0109/L,分类:中性分叶68%,嗜酸4%,淋巴22%,单核6%,血小板124109/L,尿Rous实验(-),大便常规(-),血总胆红素36umol/L,直接胆红素4 umol/L, Coombs(抗人球蛋白)实验阳性,胸片(-),抗核抗体(-).评分要点：总20分一、诊断及诊断根据(8分)一诊断4分 本身免疫性溶血性贫血 4分 二诊断根据4分 1、病史有贫血病症，尿色发黄； 1分 2、体检巩膜可疑黄染，脾大； 1分 3、化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高

38、 1分 4、Coombs实验阳性 1分二、鉴别诊断4分 1、其他溶血性贫血 2分 2、急性黄疸性肝炎 1分 3、系统性经斑狼疮SLE 1分三、进一步检查5分 1、骨骼穿刺检查 1分 2、血清结合珠蛋白 1分 3、红细胞形状检查 1分 4、血清免疫球蛋白，补体 1分 5、肝、肾功能、腹部B超 1分 四、治疗原那么3分 1、首选肾上腺皮质激素 1分 2、其他免疫抑制剂 1分 3、对症治疗 1分 试题编号：004 女性，61岁，间接性头晕10余年，心慌20天。 10年前因经常头晕，检查发现血压增高，多在160170/7080mmHg左右，延续服用心痛定、双氢克尿噻等，血压控制不称心，未到医院就诊。2

39、0天前，患者无诱因出现阵发性心慌，自服“复方丹参片无效。患病以来，无头痛、呕吐，睡眠可，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父、母均患高血压病。 查体：T36.6,P88/次/分,R18次/分,BP165/80mmHg,神志清，巩膜无黄染,口唇无紫绀，双侧甲状腺不大,无杂音，双肺未闻干、湿性啰音,心界向左下扩展,心率112次/分,律不齐,心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软,肝脾肋下未及,腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿. 辅助检查:心电图示：P波消逝，代之以f波，R-R间期不等，Sv1+Rv5=4.0Mv,V4-6ST段下移0.05mV,T波低平.血肌酐88umo

40、l/L,BUN5mmol/L,血K+3.05mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇5.5mmol/L.评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断根据8分一诊断4分(助理医师答出高血压病得4分)原发性高血压(单纯收缩期高血压) 1.0分(1.0分) 心脏扩展 0.5分 心房纤颤 0.5分 心功能1级 0.5分 低钾血症 0.5分 二诊断根据4分助理医师答出其中3项得4分 1、老年女性,有高血压病史家族史 0.5分 2、血压以收缩升高为主,日常膂力活动不受限 1分 3、心界向左扩展，心音强弱不等，脉搏短绌 1分 4、心电图示：房颤，左室肥大劳损 1分 5、辅助检查：血K+3.05mmol/

41、L 1分 二、鉴别诊断4分助理医师答出其中2项得4分1、甲状腺机能亢进症 1分2、冠心病 1分3、肾血管性高血压 1分4、原发性醛固酮增多症 1分三、进一步检查5分助理医师答出其中3项得5分 1、血T3、T 4、TSH 1分 2、超声心动、腹部B超 1分 3、心脏X像、眼底检查 1分 4、血浆肾素活性、血和尿醛固酮 1分 5、进一步检查肝、肾功能 1分四、治疗原那么(3分) 1、限盐、减体重、有氧运动 0.5分 2、降血压药物治疗,停用利尿剂 1分 3、房颤治疗:降低心室率,抗凝治疗,转复心律 1分 4、纠正电解质紊乱 0.5分。试题编号：005病史摘要 男性，32岁，半小时前左上胸部被汽车撞

42、伤 既往体健。 检查：P148次/分，R40次/分，BP80/50mmHg。神清协作，苦楚状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉轻度充盈。气管移向右侧。左胸廓丰满，呼吸运动较右胸弱。右胸壁有骨擦音第4，5，6肋，部分压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部，下至上腹部均有握雪感。左胸叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断根据8分一诊断4分 1、创伤性休克 2分 2、张力性气胸 1分 3、多发肋骨骨折左4，5，6肋 1分二诊断根据4分 1、

43、创伤性休克胸外伤史，BP80/50mmHg 2分 2、多发肋骨骨折左4，5，6肋有骨擦音，局限性压痛 1分 3、张力性气胸 外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，广 泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩诊鼓音，呼吸消逝 1分 二、鉴别诊断4分 1、闭合性气胸多无紫绀，休克等 1分 2、心脏压塞无颈静脉怒张，无脉紧减少等 1分 3、血胸无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等 1分 4、多根多处肋骨骨折无浮动胸壁，无反常呼吸等 1分 三、进一步检查5分 1、胸下侧位片 2分 2、胸穿，胸腔测压 2分 3、心电图、血压继续监测，血气分析等 1分 四、治疗原那么(3分) 1、纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸

44、氧 1分 2、胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 1分 3、抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓，可部分麻醉 1分 试题编号：006病史摘要 女性，38岁，心慌、手抖、多食、多汗、怕热6个月。 患者自6个月前，无明显诱因感到心慌、手抖、多食、多汗、怕热、气短。近3周家属发现其双眼突出，且易怒，失眠，视物正常。每日大便23次，不成形。自测脉搏最快达128次/分，发病来体重下降6公斤。当地查血糖正常，未经正规治疗。查尿正常。发病以来无发热，睡眠差，月经不规律。 既往体健，无药物过敏史，月经规律，家族史无特殊。 查体：T36.7,P120次/分，R20次/分，BP130/60mmHg。发育良好、消瘦、皮肤潮湿，浅表淋巴结无明显肿大，双眼球突出，闭合妨碍，伸舌有细颤。甲状腺II度肿大，质软，无触痛，无结节，两上极可触及震颤，可闻及血管杂音。肺无异常。叩诊心界不大，心率120次/分，心律齐，心尖部可闻及II