1_《陕西省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表》(1)

1、附件一受理编号:受理时间:5陕西省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表项目名称：企业名称（盖章）:填报时间:填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改；二、受理编号、时间由项目考评主体填写；三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容 时，应填写无。建设、监理单位对项目自评材料进行审核 并签署意见；四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；五、本表及附件使用A4纸打印,不够时可另附页；本表可在陕 西省建设网下载。承诺书本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的 资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。如有不实， 愿承担由此引起的一切后果。经本单位自评

2、，安全生产标准化达到以下等级优良 合格 口不合格法定代表人签字单位盖章年 月日建筑施工项目安全生产标准化考评申请表填表日期年 月 日工程名称施工许可证号工程地址建筑而积结构类型结构层数基础类型工程造价开工日期竣工日期施工单位资质类别及等级项目经理监理单位资质等级总监理工程师建设单位项目负责人项目安全生产 业绩和事故情况安全生产业绩情况：安全生产事故情况：评价分数自评等级施工单位意见项目安全生产标准化自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标 准化考评。项目经理：（公章）年 月 日监理单位意见总监理工程师：（公章）年 月 日建设单位意见建设单位项目负责人：（公章）年 月日考评主体受理

3、 意见受理人：（公章）年 月日注：评价分数二项目自评平均分X0.6+企业评价平均分X0.4项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录工程名称建筑规模建筑面积（D1*）开工日期工程造价（万元）竣工日期建设单位单位名称法定代表人项目负责人监理单位单位名称法定代表人总监理工程师施工 总承包单位单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价万元专业承包 单位1单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产 许可证编号合同造价万元专业承包 单位2单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产 许可证编号合同造价万元专业承包 单位3单位名称法

4、定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产 许可证编号合同造价万元建筑施工项目安全生产标准化月自评表工程项目名称：自评时间：年 月 日类别单位 名称房屋建筑 面积（m3） 或市政工 程造价（万 元）形象 进度总计得 分（满 分100 分）项目名称及分值安全管 理（满 分10 分）文明 施工（满 分15 分）脚手 架（满 分10 分）基坑 工程（满 分10 分）模板 支架（满 分10 分）高处 作业（满 分10 分）施工 用电（满 分10 分）物料提 升机与 施工升 降机（满 分10分）塔式起 重机与 起重吊 装（满分10分）施工 机具 （满 分5 分）施工总承包 单位专业承包 （分包） 单

5、位自评机构评语：项目按照建筑施工安全检查标准（JGJ59-20U）进行自评，自评结果客观、真实：其他。项目自评 机构负责人（签章）年 月日监理单位意见（负责人签章）年 月日建设单位意见（负责人签字）年 月日注：1.本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。2.评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。3.此表由施工单位存档备查。6建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表填表日期年 月 日工程名称施工单位监理单位建设单位开工日期竣工日期序号时间评分序号时间评分1921031

6、1412513611715816表格不够可自 行添加自评平均分施工单位意见月自评过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化评价。项目负责人：（公章）年 月 日监理单位意见总监理工程师：（公章）年 月 日建设单位意见建设单位项目负责人：（公章）年 月 日考评主体受理 意见受理人：（公章）年 月 日5企业对项目安全生产标准化工作季度评价汇总表工程项目名称:建筑施工企业评价时间总体 评价（满 分100 分）安产化机价率 业生准评评分 企全标自构得分项工程检查评分方法按照（JGJ59-2011）目次4的规定执行安全管 理（满 分10 分）文明施 工（满 分15 分）架分, 手满分 脚 110基坑工 程（满 分10 分）模板支 架（满分10分）高处作 业（满 分10 分）施工用 电（满分10分）施工升 降机 （满分10分）起与吊而分, 式机重方满分 塔重起装110施工 机具