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文档简介

1、种植修复治疗知情同意书1. 我接受种植义齿修复治疗。2. 医生已告知我种植手术至后期修复的流程，我理解少数病人在 种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生，我了解 除了种植义齿外还有其他的修复方式。3. 我知道种植手术后有可能发生术后的反应：如肿胀、疼痛及炎 症等并发反应。4. 我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在手术中可能根 据具体情况需要而调整种植方案。5医生已回答我所需了解的问题，我已消除了对手术的顾虑。6. 我已如实告知医生自己的病史。7. 我将配合医生为我安排的复诊计划及后期定期护理。8. 我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。9. 在种植手术时到修复完

2、成期间一次性口腔器械盒由本院免费给患者使用（在这期间若其它牙齿作其它处理本院是不免费的）， 修复完成以后，后期需要定期维护种植牙要用到的一次性口腔 器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付费。10. 种植修复完成后，为了您种植义齿能健康长效使用，您需到本 院对种植义齿的定期检查及维护，修复医生会根据您本人的具 体情况，给您拟定预约安排复诊时间及检查维护容。患者签名：接诊医生签名：时间： 年 月 日时间： 年 月 日种植手术及修复费用知情同意书尊敬的女士 /先生欢迎您来到京华牙科种植中心，为能更好提供令您满意的医疗服务，请您在认同的项目前打“丿”，您的合作!种植体类型烤瓷冠类型国奧齿泰MS8000

3、 元钻钻合金烤瓷冠1200 元国奥齿泰TSIII8000 元口德国氧化错（威兰徳）全瓷冠3500 元国登腾6000 元中国氧化错（爱尔创）全瓷冠2300 元瑞典 Replace10000 元美国3M拉瓦全瓷冠5000 元瑞典Active13000 元金耙合金烤瓷冠2300元+金属时价瑞典Active+即刻修复15000 元金合金烤瓷冠5000元+金属时价瑞士 ITI美学型植体10000 元修复时再决定烤瓷冠类别及费用瑞士 ITI亲水型植体13000 元厂|术前洁牙可保证手术的成功率（费用196 285 392 504 680 2000 2800） 术前/术中/术后需照23CT片：每260元 修复时所需照34小片每25元骨粉.骨膜费用骨膜Bioid2500 元1. 3*2. 5cm3000 元2. 5*2. 5cm海奥800元B 型 1.5*2. 0cm1100 元B 型 2. 0*2. 5cm1400 元C 型 1.5*2. 0cm钛网膜2500 元每钛钉300元每颗骨粉BioOss1500 元o. 25g3000 元0. 5g贝奧路800元o. 25g骨胶原OSTEON1000 元每盒医用胶原蛋白海绵可即邦200元2. 5*2. 5*2. 0cm预计修复时间病人签名：年 月 日种植表患者：种植时间：性别：年龄：主刀医生：助手：护士：手术类别：口环切口上颌窦外提升术口翻瓣口

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