留守儿童问卷调查

1、桃映镇新寨小学留守儿童调査问卷(2013)答题说明：选择题在选定的题号上打填空题将结果填在题后的第一部分留守儿童生活状况一. 家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：A农业B经商二. 监护人情况：1、监护类别：A、父母直接监护C、独立生活2、监护人文化水准：A没上过学B小学文化C外出打工D其他3、监护人主要责任: A照顾口常生活D实行思想品徳教育B、由爷爷奶奶监护D、其他C初中文化B督促辅导学习E其他D高中及以上C负贵人身安全4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托C冷淡D其他三.你的生活环境：1、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差2、生理卫生知识指导：A、有E很少

2、C无3、帮监护人干家务情况：A常做B偶然做一些C不做第二部分心理状况一. 性格：A开朗E内向C任性D暴躁E柔弱F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化水准：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上2、母亲的文化水准：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、父亲在外务工时间:A、1年以内B.1-3年C、35年D、5年以上4、母亲在外务工时间：A. 1年以内B.13年C、35年D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次？A到三个月“三个月至半年c半年至一年 D 年以上6. 和外出父母联系方式：A电话 B书信 C其他7、通常父母隔多久和你联系一次？A 周以内B 周到一个月C不固定D不联系或很少联

3、系8、你多长时间没有见到父母了？A个月E近半年C 一年多D两年以上10、你希塑父母多久和你联系一次？A毎天B 周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念C不想或很少想12、愿意父母出去打工吗?A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意13、你有心理话最想对谁说?A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友14.愿总和老师说心里话吗？A愿意B说一点C不愿意15、你最希望和谁住在一起？A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友16.父母外出打工期间，你有没右受到过欺负或人身伤害?A时常有B有时有C没有或很少有17、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢C不喜欢18、你内心有压力

4、吗？A比较大E般C没有或很少19、你喜欢交朋友吗？A喜欢B般C不喜欢20、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往E与不良青少年交往C不爱交往三、理想：你将来最想干什么？ 一、学习成绩A优E良二、学习态度1、你喜欢上学吗？A喜欢E般第三部分 留守儿童学习状况C 一般D差C不喜欢2、不喜欢上学的原因是3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用B没有影响C起坏作用4、起坏作用体现在（选C答案才填该题）：C其他C不满意A缺少监督B因思念父母梢力分散三、学习满意度1、对自己当前的学习状况：A满意B比较满意 2、対学习成绩不满意的原因是:A成绩不理想B能够更好四、学习上的困难及求助对彖C不如别人或未达到

5、父母的期望1、你在学习方面遇到的最大的困难是2、家里有人辅导你学习吗？A有，能全面辅导B有，但是只能辅导一部分内容C没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意B比较满意C不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母B老师C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人第四部分 留守儿童教育状况一、家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A 1小时以内B1到2小时2、有人监管你看电视吗？A有人管E有时有人管3、家里有人督促你的学习吗？A有B没有4、监护人监管孩子学习情况：A要求严格E有时过问C2小时以上C没有C基本不管C包容支持C不参加C不联系C不清楚C不愿意5、监护人对孩子迟到、旷课茯至逃学所持态度:A坚决反对B放任自流6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加B有时参加7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系B有时联系8、学校右没冇举办过家庭教育知识培训？A有B没有9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意B无所谓 10、除学习外，你还冇哪些困难和问题希望得到谁协助解决?11、你的不良道德行为习惯主要有：A经常有课堂违纪行为 B有抽烟等不良行为C很少参加集体活动D经常撒谎歎骗老师和监护人E其它不良行为12、你的不良生活行为习惯主要是：A懒散 B不讲卫生C爱讲脏话D小偷小摸E早恋F其他二、学校教育1、学校是否相关爱农村留守儿童的