临床医学损伤性胆管狭窄的修复时机与方法课件

1、LOGO损伤性胆管狭窄的现代外科处理损伤性胆管狭窄的现代外科处理手术时机与修复方法手术时机与修复方法2007年中国外科周 北京损伤性胆管狭窄损伤性胆管狭窄多数发生于损伤后延迟处理期或修复手术失败者多数发生于损伤后延迟处理期或修复手术失败者可致胆管炎、胆汁性肝硬化等致残和致命并发症可致胆管炎、胆汁性肝硬化等致残和致命并发症多数源自于对良性疾病的治疗，常引发严重的医疗多数源自于对良性疾病的治疗，常引发严重的医疗纠纷纠纷当前仍然是一个富有挑战性的临床难题当前仍然是一个富有挑战性的临床难题损伤性胆管狭窄的病因损伤性胆管狭窄的病因损伤性胆管狭窄的病因损伤性胆管狭窄的病因损伤性胆管狭窄原发手术类型损伤性胆

2、管狭窄原发手术类型黄志强, 黄晓强等，2003，消化外科损伤性胆管狭窄的发生机制损伤性胆管狭窄的发生机制损伤性胆管狭窄的后果损伤性胆管狭窄的后果Medicare Beneficiaries, American（1992-1999）总病例数总病例数=1570361 胆总管损伤胆总管损伤=7911(0.5%)最长随访时间最长随访时间=9.2年年 平均随访时间平均随访时间=5.6年年风险比例风险比例=2.79(2.71-2.88) 随访期间死亡率：随访期间死亡率：BDI 80.5%，NBDI 54.8%David RF et al. 2003, JAMA喻启玲，2002，中国实用外科杂志损伤性胆管狭

3、窄的后果损伤性胆管狭窄的后果损伤性胆管狭窄患者群的生存质量显著降低损伤性胆管狭窄患者群的生存质量显著降低（N=48） BDIa BDIb BDIc BDId BDIe LC西南肝胆外科医院病例回顾性研究西南肝胆外科医院病例回顾性研究损伤性胆管狭窄的后果损伤性胆管狭窄的后果损伤性胆管狭窄患者群的生存质量显著降低损伤性胆管狭窄患者群的生存质量显著降低（N=106, 1990-1996）Boerma et al, 2001, Ann SurgAcademic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands损伤性胆管狭窄分型损伤性胆管狭窄分型损伤性胆管狭窄分型损伤

4、性胆管狭窄分型损伤性胆管狭窄的手术时机损伤性胆管狭窄的手术时机确定性手术必须在损伤确定性手术必须在损伤3个月后实施个月后实施等待狭窄上方近端胆管充分扩张等待狭窄上方近端胆管充分扩张(1.0cm)胆管损伤性炎症反应趋于稳定胆管损伤性炎症反应趋于稳定胆管周围炎症完全消退胆管周围炎症完全消退Strasberg et al. 1995, J Am Coll SurgBismuth et al. 2001, World of Sugery传统的观点传统的观点 狭窄近端肝胆管未必均能扩张至要求的程度狭窄近端肝胆管未必均能扩张至要求的程度 近端胆管壁常因持续胆道高压和近端胆管壁常因持续胆道高压和/ /或反复

5、胆管炎呈现或反复胆管炎呈现进行性纤维组织增生进行性纤维组织增生 继发于长期胆道梗阻后的胆汁性肝硬化可能促使患者继发于长期胆道梗阻后的胆汁性肝硬化可能促使患者全身状况的恶化全身状况的恶化 医疗技术的进步使得局部炎症大多能在短期内得到较医疗技术的进步使得局部炎症大多能在短期内得到较好的控制好的控制对传统观念的异议对传统观念的异议损伤性胆管狭窄的手术时机损伤性胆管狭窄的手术时机现代观念现代观念 确定性手术宜在控制胆漏和感染确定性手术宜在控制胆漏和感染 局部炎症消退后尽早实施局部炎症消退后尽早实施现代观念损伤性胆管狭窄的手术时机损伤性胆管狭窄的手术时机Thomson et al. 2006, Br J

6、 SurgTotal=47, Early repair=25, delayed repair=22, P=0.615临床病例对照研究临床病例对照研究Royal Infirmary of Edinburgh, UK（1988-2003） 对于适当选择的病例，有经验的专科医师早期修复对于适当选择的病例，有经验的专科医师早期修复同样能够取得优良的疗效同样能够取得优良的疗效损伤性胆管狭窄的手术时机损伤性胆管狭窄的手术时机Johns Hopkins hospital, American N=142 Timing: 2-3 weeks after gaining control of the fistul

7、a Follow-up: 57.5 month Success: 90.8%Amsterdam Medical CenterNetherlands N=96 Timing: 6 weeks Follow-up: 54 month Success: 95%Lillemoe KD et al. 2000, Ann Surg回顾性临床研究回顾性临床研究损伤性胆管狭窄的手术时机损伤性胆管狭窄的手术时机在不同的医疗中心，早期修复均能够取得优良的远期疗效在不同的医疗中心，早期修复均能够取得优良的远期疗效损伤三个月内手术者优良率损伤三个月内手术者优良率(96.1%)(96.1%)显著高于损伤三个月以后手术者

8、显著高于损伤三个月以后手术者(83.3%)(83.3%) 术后术后7 7例吻合口狭窄，例吻合口狭窄，5 5例见于手术间隔时间例见于手术间隔时间33个月者个月者时机（月）随访结果例数优（%）良（%）差（%）33018(60%)7(23.3%)5(16.7%)Total8156(69.1%)18(22.2%)7(8.6%)詹国清、董家鸿等，2002，消化外科西南肝胆外科医院回顾性临床研究西南肝胆外科医院回顾性临床研究损伤性胆管狭窄的手术时机损伤性胆管狭窄的手术时机损伤性胆管狭窄早期修复的远期疗效可能优于延期修复损伤性胆管狭窄早期修复的远期疗效可能优于延期修复损伤性胆管狭窄的手术时机损伤性胆管狭窄的

9、手术时机胆管梗阻时间是肝纤维程度的独立影响因素胆管梗阻时间是肝纤维程度的独立影响因素Negi et al. 2004, Arch Surg临床病理学研究临床病理学研究实验猪胆道狭窄超过实验猪胆道狭窄超过3个月肝功损害严重，修复术后恢复时间显著延迟个月肝功损害严重，修复术后恢复时间显著延迟詹国清、董家鸿等， 2002，中华肝胆外科杂志动物实验研究动物实验研究损伤性胆管狭窄的手术时机损伤性胆管狭窄的手术时机损伤性胆管狭窄的手术时机损伤性胆管狭窄的手术时机实验猪胆道修复术前后胆管壁胶原含量与胆管梗阻时间成正变实验猪胆道修复术前后胆管壁胶原含量与胆管梗阻时间成正变(105)詹国清、董家鸿等，2003，

10、中华肝胆外科杂志动物实验研究动物实验研究(105)损伤期：损伤后损伤期：损伤后2-3天内天内炎症期：炎症期： 单纯狭窄：损伤后单纯狭窄：损伤后2-3天至天至2-4周周 合并胆漏：胆漏、感染获得有效控制合并胆漏：胆漏、感染获得有效控制4-6周内周内修复期：修复期： 单纯狭窄：损伤单纯狭窄：损伤2-4周后周后 合并胆漏：胆漏、感染获得有效控制合并胆漏：胆漏、感染获得有效控制4-6周后周后损伤性胆管狭窄的临床病理过程损伤性胆管狭窄的临床病理过程损伤性胆管狭窄的手术时机损伤性胆管狭窄的手术时机 成功的胆管修复手术未必需要等待胆管扩张成功的胆管修复手术未必需要等待胆管扩张 对于适当选择的病例，早期修复可

11、以取得优良的长期对于适当选择的病例，早期修复可以取得优良的长期效果效果 延期修复的效果可能受到持续演进的肝胆病理改变的延期修复的效果可能受到持续演进的肝胆病理改变的制约制约 应在有效控制胆漏和炎症的条件下，尽早实施确定性应在有效控制胆漏和炎症的条件下，尽早实施确定性修复手术修复手术 确定性胆道手术时机应选择在损伤期与修复早期确定性胆道手术时机应选择在损伤期与修复早期损伤性胆管狭窄的手术时机损伤性胆管狭窄的手术时机胆管损伤的处理胆管损伤的处理术中处理术中处理(Intraoperative management)早期处理早期处理(Early postoperative management)延期处

12、理延期处理(Delayed postoperative management)晚期处理晚期处理(Late complications management)胆管损伤的处理胆管损伤的处理术中处理术中处理结扎引流单一肝段的损伤胆管或副肝管结扎引流单一肝段的损伤胆管或副肝管重建引流多个肝段或肝叶的胆管重建引流多个肝段或肝叶的胆管胆管组织无缺损或轻微缺损行直接修复胆管组织无缺损或轻微缺损行直接修复胆管重度损伤者行胆管空肠吻合胆管重度损伤者行胆管空肠吻合求助于经验丰富的肝胆专科医师求助于经验丰富的肝胆专科医师尽早转诊到专科医疗中心尽早转诊到专科医疗中心 避免进一步探查加重胆管损伤避免进一步探查加重胆管损

13、伤胆管损伤的处理胆管损伤的处理PatientsInexperienced SurgeonsInjuriesRepairReferralSpecialist centreSpecialistRepairSuccess(27%)Success(79%)早期发现和及早转诊决定病人预后早期发现和及早转诊决定病人预后Carrol et al. 1998, Surg Endosc早期处理早期处理轻微胆管损伤经内镜和介入行内外引流轻微胆管损伤经内镜和介入行内外引流n细小末梢胆管漏、胆囊管漏、肝外胆管微小裂口细小末梢胆管漏、胆囊管漏、肝外胆管微小裂口局部条件良好者一期修复或重建胆管局部条件良好者一期修复或重建

14、胆管控制胆漏和感染后等待择期修复胆管控制胆漏和感染后等待择期修复胆管n汇合部胆管并血管损伤汇合部胆管并血管损伤n胆管重度电凝损伤胆管重度电凝损伤n胆管周围重度炎症胆管周围重度炎症n弥漫性胆汁性腹膜炎弥漫性胆汁性腹膜炎胆管损伤的处理胆管损伤的处理胆管损伤的处理胆管损伤的处理延期处理延期处理控制胆漏和感染后择期修复胆道控制胆漏和感染后择期修复胆道 胆漏和感染得到充分引流后胆漏和感染得到充分引流后4-6 w复发性胆管狭窄的再次手术复发性胆管狭窄的再次手术胆管损伤的处理胆管损伤的处理晚期处理晚期处理针对复发性胆管狭窄的并发症针对复发性胆管狭窄的并发症继发性胆汁性肝硬变及门静脉高压症的处理继发性胆汁性肝

15、硬变及门静脉高压症的处理门静脉减流术门静脉减流术原位肝移植术原位肝移植术损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式 胆肠吻合术胆肠吻合术nHepp-Couinaud Hepp-Couinaud 术式术式n高位胆管整形，肝管空肠吻合术高位胆管整形，肝管空肠吻合术n胆管十二指肠吻合术胆管十二指肠吻合术 保留保留OddiOddi括约肌的修复手术括约肌的修复手术n狭窄段切除后端端吻合狭窄段切除后端端吻合n自体带血管蒂的组织瓣修复自体带血管蒂的组织瓣修复 内镜及介入治疗内镜及介入治疗n狭窄段球囊扩张狭窄段球囊扩张n置入胆道支架置入胆道支架nESTESTnPTBDPTBD 肝切除术肝切除术 肝脏移植

16、肝脏移植 胆管狭窄的部位胆管狭窄的部位 胆管缺损和狭窄的程度胆管缺损和狭窄的程度 胆道梗阻的时程胆道梗阻的时程 胆管周围炎症胆管周围炎症 既往胆管修复病史既往胆管修复病史 患者的全身状况患者的全身状况 手术医师的经验和习惯手术医师的经验和习惯决定手术方式的因素决定手术方式的因素损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式 充分切开狭窄近端的胆管，尤其是左肝管横部充分切开狭窄近端的胆管，尤其是左肝管横部 在血供良好、无瘢痕和炎症的健康胆管上吻合在血供良好、无瘢痕和炎症的健康胆管上吻合 去除吻合口胆管壁的瘢痕组织去除吻合口胆管壁的瘢痕组织 避免广

17、泛解剖肝门，靠近胆管近端吻合，确保吻合口避免广泛解剖肝门，靠近胆管近端吻合，确保吻合口良好血供良好血供 精准的胆管吻合技术：精准的胆管吻合技术：n 胆肠粘膜对粘膜吻合胆肠粘膜对粘膜吻合n 单层可吸收线缝合单层可吸收线缝合n 无张力缝合无张力缝合胆管空肠吻合术胆管空肠吻合术Bismuth分型与胆肠吻合分型与胆肠吻合Bismuth et al. 2001, World J Surg损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式Hepp-Couinaud术式术式2年无狭窄生存率年无狭窄生存率95%5年无狭窄生存率年无狭窄生存率88%损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式Murr et a

18、l. 2007, Arch Surg损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式解剖肝门板和解剖肝门板和段基底部肝实质段基底部肝实质切开左肝管及右肝管乃至二级分支切开左肝管及右肝管乃至二级分支充分切除瘢痕化的胆管壁，将健康胆管壁整形处理充分切除瘢痕化的胆管壁，将健康胆管壁整形处理大口径肝管空肠吻合术大口径肝管空肠吻合术避免狭窄肝管的遗漏避免狭窄肝管的遗漏高位胆管狭窄（高位胆管狭窄（Bismuth ）的重建）的重建损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式Hepp-CouinaudHepp-Couinaud左肝管途径左肝管途径StrasbergStrasberg右侧肝管显露技术右侧肝管

19、显露技术肝中裂分离术肝中裂分离术肝方叶切除术肝方叶切除术肝圆韧带径路肝圆韧带径路肝内胆管的显露与分离肝内胆管的显露与分离损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式Strasberg右肝管显露技术右肝管显露技术Strasberg et al. 2001, J Gastrol Surg损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式腹腔镜胆囊切除损伤性胆管狭窄（腹腔镜胆囊切除损伤性胆管狭窄（Bismuth ）损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式胆管中段的局限性狭窄胆管中段的局限性狭窄胆管壁及周围组织轻度瘢痕增生胆管壁及周围组织轻度瘢

20、痕增生近远端胆管口径差异较小近远端胆管口径差异较小 狭窄段切除后远近端对合无张力狭窄段切除后远近端对合无张力保留保留Oddi括约肌的术式括约肌的术式 - - 胆管对端吻合术胆管对端吻合术损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式保留保留OddiOddi括约肌的术式括约肌的术式 - - 自体带血管蒂的组织瓣修复自体带血管蒂的组织瓣修复局限性轻度胆管狭窄整形后的修复局限性轻度胆管狭窄整形后的修复胃浆肌瓣（黄志强，胃浆肌瓣（黄志强，19861986）脐静脉瓣（蔡景修，脐静脉瓣（蔡景修，19831983）胆囊瓣胆囊瓣空肠浆肌瓣空肠浆肌瓣损伤性胆管狭

21、窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式西南肝胆外科医院胆管损伤狭窄修复治疗的远期疗效西南肝胆外科医院胆管损伤狭窄修复治疗的远期疗效 （N=145，1963-1996）胆管空肠吻合胆管空肠吻合120例，例，狭窄狭窄复发复发6例（例（5%）胆管对端吻合胆管对端吻合5例，例，狭窄狭窄复发复发1例（例（20%）胆管修补胆管修补26例，狭窄复发例，狭窄复发5例（例（19%）何振平等，1999，中华创伤杂志损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式缺乏大宗病例报道和长期随访结果缺乏大宗病例报道和长期随访结果其确切的治疗价值尚待进一步评估其确切的治疗价值尚待进一步评估需严格掌握手术适应证需严格掌握手术适

22、应证自体带血管蒂的组织瓣修复自体带血管蒂的组织瓣修复介入与内镜治疗介入与内镜治疗 诊断胆管狭窄的部位和解剖变异诊断胆管狭窄的部位和解剖变异 作为少数没有组织缺损的轻微胆管损伤的确定性治疗作为少数没有组织缺损的轻微胆管损伤的确定性治疗 作为外科手术的辅助性治疗手段作为外科手术的辅助性治疗手段n确定性手术前控制胆漏和感染确定性手术前控制胆漏和感染n手术后复发性胆管狭窄的治疗手术后复发性胆管狭窄的治疗 治疗效果显著低于外科手术，患者生存质量差，治疗治疗效果显著低于外科手术，患者生存质量差，治疗周期长周期长损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式

23、金属支架是任何具备可能再次手金属支架是任何具备可能再次手术机会患者的禁忌术机会患者的禁忌损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式难以重建的肝段胆管损伤难以重建的肝段胆管损伤继发区段性肝坏死或肝脓肿继发区段性肝坏死或肝脓肿继发区段性肝管炎与肝管结石继发区段性肝管炎与肝管结石肝切除治疗损伤性胆管狭窄肝切除治疗损伤性胆管狭窄损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式适应于复杂的胆管损伤后继发性肝硬化，尤适应于复杂的胆管损伤后继发性肝硬化，尤其是合并门静脉高压其是合并门静脉高压肝移植是挽救复杂胆管损伤所致终末期胆病肝移植是挽救复杂胆管损伤所致终末期胆病的唯一有效手段的唯一有效手段肝移植术

24、肝移植术损伤性胆管狭窄的手术方式损伤性胆管狭窄的手术方式AuthorYearNumber of casesType of surgeryType of injuryBiliaryVascularBacha et al.19941LC01Robertson et al.19981LC11Nordin et al.200143 LC, 1 OC41Loinaz et al.20014OC4?Nordin et al.20021LC11De Santibanes200253 LC, 2 OC51Fernandez et al.20043LC32Oncel et al.20061OC10肝移植与损伤性

25、胆管狭窄肝移植与损伤性胆管狭窄肝移植术肝移植术右后肝管的损伤性狭窄右后肝管的损伤性狭窄多数源于右肝胆管的变异多数源于右肝胆管的变异n分裂型右肝管分裂型右肝管n右后肝管低位汇入肝外胆道右后肝管低位汇入肝外胆道特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理A：异常右后肝管汇入肝总管：异常右后肝管汇入肝总管B：右后肝管汇入胆囊管：右后肝管汇入胆囊管特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理 占所有胆管损伤的占所有胆管损伤的7% 属于属于Strasberg分型的分型的B、C和和E5型型 ERCP显示显示“正常的胆管正常的胆管”-汇合部完汇合部完整、存在左右肝管、

26、胆管连续性完整整、存在左右肝管、胆管连续性完整 常常误诊为迷走胆管的损伤常常误诊为迷走胆管的损伤 右后肝管梗阻右后肝管梗阻 右后肝管胆漏右后肝管胆漏右后肝管梗阻合并胆总管右后肝管梗阻合并胆总管/ /肝总管狭窄肝总管狭窄右后肝管的损伤性狭窄右后肝管的损伤性狭窄特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理 诊断诊断n较迷走胆管损伤更为严重的临床表现较迷走胆管损伤更为严重的临床表现nERCP显示右后肝管的缺如、左右肝管比例失调显示右后肝管的缺如、左右肝管比例失调nMRCP/PTC显示右后肝管显示右后肝管 处理处理n可结扎难以重建小于可结扎难以重建小于3mm的右后肝管的右后肝管n孤

27、立的无症状右后肝管狭窄不需要处理孤立的无症状右后肝管狭窄不需要处理nPTBD控制胆漏和感染，助术中寻找胆管残端控制胆漏和感染，助术中寻找胆管残端n胆肠吻合术胆肠吻合术术后容易出现吻合口狭窄（术后容易出现吻合口狭窄（33%）n肝切除术肝切除术右后肝管的损伤性狭窄右后肝管的损伤性狭窄胆管狭窄合并血管损伤胆管狭窄合并血管损伤 血管损伤是医源性胆管损伤中最常被忽视的问题。血管损伤是医源性胆管损伤中最常被忽视的问题。 研究显示研究显示LC合并血管损伤的比例为合并血管损伤的比例为26% - 47%n右肝动脉与胆管分叉处的解剖关系右肝动脉与胆管分叉处的解剖关系n腹腔镜胆囊切除术高位损伤的特点腹腔镜胆囊切除术

28、高位损伤的特点 血管损伤既有可能来自对原发病的治疗性手术，也可血管损伤既有可能来自对原发病的治疗性手术，也可能来自随后对胆管损伤的修复手术。能来自随后对胆管损伤的修复手术。特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理RHA：肝右动脉：肝右动脉CHD：肝总管：肝总管CBD：胆总管：胆总管Stewart et al. 2004, J Gastrointest SurgStewart III型胆管损伤合并肝右动脉损伤型胆管损伤合并肝右动脉损伤 特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理A：LC术后术后CT扫描显示肝坏死扫描显示肝坏死B：PTCD显示右肝管被横断显示右肝管被横断C：AG显示右肝动脉被横断显示右肝动脉被横断Buell JF et al. 2002, Arch of Surgery 围手术期并发症增多 合并胆道梗阻可致肝脏坏死或脓肿 吻合口狭窄和反复发作的胆管炎 死亡率增加 (38% verus 3%)(Schmidt SC et al. 2