医疗质量管理和持续改进记录表(中医科)

1、医疗质量管理与持续改进科室：年度:记录表中医科住院处2Ol 年医疗质量持续改进记录表填写要求工、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有 专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负 责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量 控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗 质量控制重点内容。3、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查 一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施 进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审査。7、每年底对

2、本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员:组长：闫计涛主任成员；李伟诺，李伟然l!1 IJJL质量管理的第一责任人。具体职责分工：闫计涛主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。周淑肖：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。NO2L0年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术工重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑 难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病 例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、 知情同意谈话制度等。2. 加强医疗质量关键环

3、节的管理。3. 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量 管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4. 加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人 人达标。（二）病历书写X.病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检査评分表讲 解和学习；2病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3 体检的全面性和准确性；4 上级医生査房的及时性和记录内容的规范性；5日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重 病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检査和病理结果 的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

4、G治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人NN小时内知情同意谈话 记录，特殊检査、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费V特殊药品和器 械知情同意谈话记录等）；N治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记 录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率 等）；0归档病历是否及时上交，工程是否完整；二、改进措施1. 严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加 强对科室的质量管理、检査、评价、监督。2. 科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质 量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环 节包括疑难

5、危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及 时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理， 治疗的合理性等'3. 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、 评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每 周科室医疗质量管理小组进行质量检査一次，每月科室医疗质量管理小组对科 室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检査处理情况及 时进行通报。4每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。S.加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格 按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为

6、科室医疗质量第一责任人， 并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检 査，査出缺陷及时反馈及改正。.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。每月医疗质量控制重点一月：医务人员职责落实 二月：交接班制度的落实 三月：典型病例讨论和疑难病例讨论 四月：病历书写 五月：会诊制度的落实 六月：三级査房制度落实七月：抗菌药物的合理使用八月：用药安全 九月：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防 十月：中药材质量 十一月：危重病人抢救制度执行情况十二月：医嘱制度科室日常医疗质量管理与持续改进记录检査日期2OX,3O 检査人员 闫计涛，周淑肖主

7、要检查医务人员职责落实内容医疗各级医务人员能认真履行各自的岗位职责,做得质量存在不够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科问题（包研能力不强。括患者姓责任人：主任、各级医生名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施工、提高认识2、加强学习3、釆取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜,落实科研经费等。效果评价有所改进质控员签科主任签科室日常医疗质量与持续改进记录检査日期2Ol>N、28检查人员闫计涛，周淑肖主要检査内容交接班制度的落实医疗 质量存在 问题（包括 患者姓名、 住院号、存 在问题、相 关责任人 等）工、医生有时未做到床边交接班。 N、医生有时交接班不够详细。3、医生交接班记录不

8、够具体。 责任人：闫计涛，周淑肖改进措施工、加强学习，提高认识。N、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、 解决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字周淑肖2Ol年N月28日科主任签闫计涛字2019年N月28日科室日常医疗质量与持续改进记录检査日期2O19>3、31检查人员徐国莉、马骏主要检查内容典型病例讨论和疑难病例讨论医疗 质量存在 问题（包括 患者姓名、 住院号、存 在问题、相 关责任人 等）工、参加人员不太齐全。 N、分析问题太简单。3、记录不够完整。责任人：闫计涛，周淑肖改进措施工、加强学习，提高认识。N、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析

9、问题、 解决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字周淑肖2019年3月31日科主任签闫计涛F7字2019年3月31日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检査日期检查人员闫计涛，周淑肖主要检查病历书写内容质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人工、病历不及时完成N、首页漏工程周淑肖3、医嘱用商品名周淑肖4、表格病历有空项3、病历书写简单欠分析责任人：闫计涛责任人：闫计涛,责任人：闫计涛,责任人：周淑肖责任人：闫计涛，周淑等）上级医生查房记录过简无中医特色以及中医内容，缺少必要的方药分析责任人：闫计7、辅助检査不完善责任人：闫计涛改进措施工、病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量

10、检查评分表讲解和学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，査出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字周淑肖2Ol年攵月30 日科主任签字闫计涛2019年4月30 日科室日常医疗质量与持续改进记录检査日期检査人员闫计涛，周淑肖主要检査会诊制度的落实内容工、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会质量存在诊的积极性。问题（包括2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。患者姓名、3、会诊的意识不强。住院号、存4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。在问题、相责任人：闫计涛，周淑肖关责任人等）改进措施工、向医务科提议取消会诊扣费的规定。N、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水 平

11、。3、做好家属的沟通、解释工作。效果评价有所改进质控员签字周淑肖2Ol年45月31日科主任签字闫计涛2Ol年事月31日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2501»30检查人员闫计涛，周淑肖主要检査=级査房制度的落实内容医疗工、主任没有按时査房责任质量存在人：闫计涛问题（包括N、主任查房没有详细分析责任人：患者姓名、闫计涛住院号、存3、主任查房记录过简责任在问题、相人：周淑肖关责任人4、主任查房记录无中医特色责任人：周等）淑肖改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过査房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题效果评价有所改进质控员签2Ol年0月30

12、日科主任签2019年O月30日科室日常医疗质量与持续改进记录检査日期2501»7、31检查人员闫计涛，周淑肖主要检査内容抗菌药物的合理使用医疗 质量存在 问题（包括 患者姓名. 住院号、存 在问题、相 关责任人 等）工、应用抗菌药物的目的性不强。2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不 强。3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。改进措施工、加强相关法律法规的学习，提高认识。N、加强相关知识的学习。H效果评价有所改进质控员签2Ol年*7月31日科主任签科室日常医疗质量与持续改进记录检査日期 2Ol>检查人员8> 31闫计涛，周淑肖主要检査用药安全内容医疗工、老

13、年患者药物使用存在浓度过大质量存在2、老年患者用药品种过多问题（包括 3、老年人服药物时间不准确患者姓名、责任人：各位医生、主任住院号、存在问题关责任人等）改进措施工、老年患者药物使用要减量N、遵循老年人用药五种药物原则3、老年人用药择时原则效果评价有所改进质控员签字周淑肖2Ol年©月31日科主任签字闫计涛2019年0月31日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2013、> 30检査人员闫计涛，周淑肖主要检查内容医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防医疗质 量存在问题 （包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）工、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。 N、各种记录不够及时，详细。3、医生与家属的沟通不够。责任人：主任、医生改进措施工、加强工作责任心。N、及时上报医疗安全上报表。3、重视和及时处理患者投诉。4.加强安全检査，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态效果评价有所