国内外MRSA院内感染指南解读SACNTEI

1、国际MRSA院内感染指南概览三大阵营，两大类指南制定机构纵览英国l抗菌化疗学会（British Society for Antimicrobial Chemotherapy）l医院感染学会（Hospital Infection Society）l感染控制护士协会（Infection Contro Nurses Association）爱尔兰l皇家医师学院（rcpi）医疗保健相关感染临床咨询组欧洲l肾脏最佳实践（EMBP，European Renal Best Practice，欧洲肾脏学会及欧洲透析与移植学会指导机构）美国感染病学会（IDSA,Infectious Diseases Socie

2、ty of America）胸科学会(ATS,American Thoracic Society)中国中华医学会中国医师协会台湾感染协会胸腔暨重症加护医学会 亚洲HAP工作组MRSA综合指南解读Part1四大代表性指南1.Gemmell CG, et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;57(4):589-6082.Liu C, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(3):e18-55. 3.中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组. 中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-4164. R

3、oyal College of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 2UK MRSA防治指南制定经历四次修订聚焦MRSA感染的预防和控制聚焦：1）MRSA预防控制2）MRSA治疗3）MRSA实验室诊断及敏感性检测Gemmell CG,

4、et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;57(4):589-6082006 UK MRSA防治指南主要内容对抗生素有耐药性的MRSA在英国的患病率糖肽类的应用常见MRSA感染的治疗l皮肤和软组织感染l尿路感染l骨和关节感染l菌血症和心内膜炎l呼吸道感染l眼部和中枢系统感染携带部位MRSA的清除手术部位MRSA感染的预防Gemmell CG, et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;57(4):589-608UK MRSA防治指南英国MRSA抗生素耐药性的流行状况MRSA是老年患者

5、的一个重要问题（82%在60岁以上的老年人中） 92%和72%的MRSA分别对氟喹诺酮类和大环内酯类耐药 （ BSAC菌血症调查中，该数据分别为 77.5%和67.5%） 多数菌株对四环素、夫西地酸、利福平和庆大霉素敏感 12%的受试菌株对莫匹罗星耐药约50%的治疗方案包含了糖肽类药物，包括单用及与其他药物联合应用。当今英国菌株的敏感性数据支持这种用法EMRSA-15 和EMRSA-16是当前英国的流行菌株Gemmell CG, et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;57(4):589-6082006 UK MRSA防治指南关于糖肽类

6、使用的建议糖肽类不能用于下列情况：轻微或中度艰难梭菌肠炎；心内膜炎的预防（伴青霉素过敏高风险病人除外）；外科性预防，除非患者确为MRSA携带者或假肢植入时有疫情暴发；连续活动性腹膜透析插管、血液透析插管或其它静脉插管时的预防性用药；对嗜中性粒细胞缺乏所致发烧开始96小时的经验性给药；仅从一次血培养中分离出凝固酶阴性葡萄球菌。糖肽类可作为下列情形的经验性治疗:新生儿血管内导管感染；在MRSA高发病区的烧伤患者；严重导管相关败血症，导管不可能取出，且患者的血流动力学不稳定；人工瓣膜心内膜炎；尚不能确诊的异物或外科术后脑膜炎。Gemmell CG, et al.Journal of Antimicr

7、obial Chemotherapy.2006;57(4):589-6082006 UK MRSA防治指南MRSA感染治疗建议（一）皮肤和软组织感染英国可以更广泛使用四环素类治疗成人感染，除非感染很严重患者有菌血症或心内膜炎感染高风险；IB对于菌血症高风险情况应该考虑使用糖肽类或利奈唑胺；IA对于单一抗生素治疗失败的感染，可考虑联用利福平和梭链孢酸、或糖肽类和梭链孢酸、或糖肽类和利福平，但仅限于体外药敏试验这些药物仍有活性的情况。必需对这些联合用药进行正式的临床试验；II氯林可霉素/氯洁霉素可以考虑用于治疗红霉素敏感MRSA菌株，因为氯林可霉素/氯洁霉素耐药株的出现需要两次变异且该药生物利用率

8、较好；IB静脉点滴糖肽类或利奈唑胺用于严重静脉点滴点感染患者，以及正在使用其它口服抗生素的轻微感染患者。IB尿路感染 四环素类为治疗敏感MRSA株尿路感染的首选药物，甲氧苄氨嘧啶或呋喃妥英亦可选用。 II Gemmell CG, et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;57(4):589-608骨和关节感染糖肽类应用于非肠道治疗，尤其是多药耐受MRSA菌株，应考虑与利福平或梭链孢酸联用；IB单一药物治疗失败应联用体外药敏试验有效的两种抗生素治疗，可以联用的药物包括利福平、氟喹诺酮类、甲氧苄氨嘧啶或梭链孢酸。菌株对之均敏感的两种抗生素可以

9、考虑为联合用药的首选方案。II氯林可霉素/氯洁霉素可以考虑用于治疗红霉素敏感变异株，口服用药。IB菌血症对不复杂的菌血症患者，用糖肽类或利奈唑胺治疗，最少疗程为14天。如果患者患有心内膜炎或具有罹患心内膜炎的高风险，需要进行更长疗程治疗，同时很有必要对患者做超声心动仪评价。IA呼 吸 道 感染 对支气管扩张感染患者应根据体外药敏试验使用非糖肽类抗生素，用药方案同蜂窝织炎患者；II应特别注意提高下呼吸道感染与克隆化鉴别诊断的准确性；糖肽类或利奈唑胺治疗病原菌为MRSA的肺炎感染患者。IA眼部感染 庆大霉素或氯霉素可用于眼浅部感染。 IBGemmell CG, et al.Journal of A

10、ntimicrobial Chemotherapy.2006;57(4):589-6082006 UK MRSA防治指南MRSA感染治疗建议（二）携 带 菌 清除有必要进行一项双盲安慰剂控制的大样本研究以证实莫匹罗星是否仍然对低莫匹罗星耐药株的患者或医护人员携带菌具有清除作用。因应皮肤破溃情况，该研究应该在多个中心同时开展；莫匹罗星仅能与系统性抗生素联合用于治疗鼻外部的带菌或感染患者。II外 科 病 区预防需要手术并有MRSA克隆化或感染史的患者，其病史未载感染已根除，需要单独使用糖肽类预防或与其它敏感抗生素联用以防发生其它潜在病原菌感染。如果患者MRSA携带菌有高度复发风险或患者来自MRSA

11、高流行病区，也可考虑使用糖肽类药物；II氨基糖甙类用于预防葡萄球菌感染以防MRSA克隆化出现，其效果还需在患者中再行评估。Gemmell CG, et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;57(4):589-6082006 UK MRSA防治指南MRSA感染治疗建议（三）2011 IDSA 成人及儿童MRSA治疗指南IDSA首个MRSA感染治疗指南指南主要内容：临床常见成人及儿童MRSA感染治疗建议皮肤和软组织感染（SSTI）、复发性SSTIMRSA菌血症与心内膜炎MRSA肺炎MRSA骨关节感染MRSA中枢神经系统（CNS）感染MRSA新

12、生儿感染联合治疗或辅助治疗的作用万古霉素相关建议 剂量和监测 药敏试验的局限性 万古霉素治疗失败后的替代治疗方案 由万古霉素低敏感性MRSA菌株引起感染的替代治疗 .Liu C, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(3):e18-55. 2011 IDSA指南亮点回顾123 .Liu C, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(3):e18-55. 2011 ISDA指南需考虑的中国国情肖永红.中国医学论坛报 .2011年02月10日2011中国MRSA感染治疗策略专家共识共识制定主要依据：l2011IDSA MRSA指南l多学科的临床和医

13、学检验的资深专家共同起草l中国流行病学及临床经验共识主要内容MRSA、CA-MRSA和万古霉素不敏感金葡菌的实验室检测各类MRSA感染的治疗 SSTIs 复发性MRSA SSTI 血流感染与感染性心内膜炎 肺炎 MRSA骨关节感染 中枢神经系统感染 尿路感染 新生儿MRSA感染 持续性MRSA菌血症和万古霉素治疗失败病例的处理万古霉素的合理应用MRSA带菌者的处理中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组. 中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-4162011中国共识亮点根据中国MRSA耐药情况及现有药物提出针对性建议中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家

14、组. 中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-4162013爱尔兰MRSA预防和控制指南此为第二版，第一版发表于2005年主要内容Royal College of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 22013爱尔兰MRSA预

15、防和控制指南成人主要MRSA感染治疗推荐（一）Royal College of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 2Royal College of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisor

16、y Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 22013爱尔兰MRSA预防和控制指南成人主要MRSA感染治疗推荐（二）Royal College of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Group on healthcare associated infections (HC

17、AI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 22013爱尔兰MRSA预防和控制指南成人主要MRSA感染治疗推荐（三）Royal College of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistan

18、t Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 22013爱尔兰MRSA预防和控制指南成人主要MRSA感染治疗推荐（四）Royal College of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinic

19、al Guideline No. 22013爱尔兰MRSA预防和控制指南成人主要MRSA感染治疗推荐（五）Royal College of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 22013爱尔兰MRSA预防和控制指南成人主要MRSA感染治

20、疗推荐（六）2013爱尔兰MRSA预防和控制指南推荐替考拉宁与万古霉素同样有效Royal College of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 22013爱尔兰MRSA预防和控制指南推荐替考拉宁替代万古霉素治疗肾损伤患者Royal

21、College of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 2综合指南关于三种常用抗MRSA感染药物的注意事项利奈唑胺万古霉素替考拉宁1 血小板减少症限制了其长期应用，另外还有贫血和中性粒细胞减少症，周边视神经病变和乳酸酸中毒等不良反应；

22、2 虽然其引起的骨髓抑制一般来说是可逆的，但是周边视神经病变却是不可逆或者局部可逆的；3 在儿童中最常见的不良反应包括腹泻、呕吐、恶心等；4 长期应用仅限用于骨与关节感染；5 在应用于严重肾损伤的患者方面数据有限。1 由于其缓慢的杀菌活性，出现抗万古菌株以及MIC值漂移现象，所以其效果受到了质疑；2 MIC 2 mg/L时，要用其他药品替代；3 在体外试验中对葡萄球菌的杀菌速度比内酰胺类慢很多；4 其组织穿透性是一个很大的变量，尤其在骨组织，肺上皮细胞衬液以及脑脊液中；5 口服不吸收；6 用于肾损伤患者时需调整剂量；7 在严重感染时，通过监测难以预测其血药浓度。1 口服不吸收；2 在显著肾损伤

23、或者存在肾功能衰退高风险的患者，应该考虑用替考拉宁代替万古霉素，不过用于肾损伤患者需调整剂量。1.Gemmell CG, et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;57(4):589-6082.Liu C, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(3):e18-55. 3.Royal College of Physicians Ireland (RCPI) Clinical Advisory Group on healthcare associated infections (HCAI).Prevention an

24、d Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). National Clinical Guideline No. 2小结四大MRSA综合指南的一致之处l指南的制定均以循证及临床经验为依据l均强调根据当地流行病学特点制定治疗方案l肯定了糖肽类抗生素的地位四大MRSA综合指南的差异l不同地区MRSA耐药情况及可用抗生素有别，导致指南推荐各有侧重启示l结合指南，立足临床，活学活用细分科室/疾病感染指南解读Part2 MRSA院内感染主要疾病及科室分布MRSA院内感染主要类型皮肤及软组织感染l插管部位的感染l皮肤感染、外科伤口感

25、染等 呼吸道感染：l医院获得性肺炎l呼吸机相关肺炎 菌血症l导管相关血行感染l粒缺伴发热 骨、关节感染 心内膜炎MRSA院内感染科室分布黄晓文, 等. 中华医院感染学杂志. 2014;24(9):2091-2093主要指南汇总2007 中国导管相关感染指南12009 IDSA导管相关感染临床指南22010 ERBP血液透析患者的导管相关血行感染临床指南3 2005 IDSA 医院获得性肺炎临床指南4 2006台湾医院获得性肺炎临床指南5 2008 医院获得性肺炎亚洲指南6 2008 英国医院获得性肺炎临床指南72010 IDSA 中性粒细胞缺乏伴发热临床指南82012 中国中性粒细胞缺乏伴发热

26、患者抗菌药物临床指南91.中华医学会重症医学分会.中国实用外科杂志.2008;28(6):413-21 2.Manian FA, et al. Clin Infect Dis. 2009;49(1):1-45 3. Vanholder R, et al. NDT Plus. 2010; 3: 23446. 4.American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416 5. Infectious Diseases Society of Taiwan. J Microbiol Immunol Infect.

27、2007;40(3):279-83. 6. Jae-Hoon Song. Am J Infect Control. 2008;36(4 Suppl):S83-92 7.Masterton RG, et al. J Antimicrob Chemother. 2008;62(1):5-34. 8. Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93 9.中华医学会血液学分会,中国医师协会血液科医师分会. 中华血液学杂志.2012;33(8):693-6 导管相关指南2007中国导管指南 MRSA相关推荐 革兰阳性菌是CRBS

28、I最主要的病原体，金葡菌占院内血行感染的13.4% 金葡菌引起的CRBSI病死率高达8.2% MRSA占金葡菌感染的6091% 糖肽类抗生素应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物 金葡菌引起的导管相关感染，抗生素治疗至少2周中华医学会重症医学分会.中国实用外科杂志.2008;28(6):413-21导管相关指南2009 IDSA导管指南MRSA相关推荐 在MRSA流行增加的地方推荐万古霉素用于经验治疗 对于疑似但不确定CRBSI患者，不推荐利奈唑胺作为经验治疗Manian FA, et al. Clin Infect Dis. 2009;49(1):1-45.亮点： 指南首次邀请了肾脏病医师参

29、与。 该指南与2006年KDOQI血管通路指南相比，提供了更多综合性的治疗透析相关感染菌血症的建议。导管相关指南2010 ERBP导管指南MRSA相关推荐 替考拉宁和万古霉素在MRSA流行地区，是经验治疗革兰阳性菌感染的首选Vanholder R, et al. NDT Plus.2010;3:23446.替考拉宁为治疗CRBSI首选药物 欧洲肾脏最佳实践（ERBP） CRBSI 指南美国感染协会（IDSA） CRBSI 指南中华医学会重症医学分会 CRBSI 指南推荐万古霉素和替考拉宁作为治疗血管内导管相关血行感染首选药物不推荐疑似但并未确诊的血管内导管相关血行感染患者使用利奈唑胺HAP相关

30、指南2005 IDSA HAP指南 MRSA相关推荐 针对MRSA感染药物可选择万古霉素或利奈唑胺American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416HAP相关指南2006台湾HAP指南 MRSA相关推荐 针对MRSA感染，药物可选择替考拉宁、万古霉素或利奈唑胺Infectious Diseases Society of Taiwan.J Microbiol Immunol Infect. 2007;40(3):279-83.HAP相关指南2008 HAP亚洲指南 MRSA相关推荐 替考拉宁和万古霉素为MRSA感染HAP的一线用药； 万古霉素因肾毒性和耳毒性等不良反应，需要监测血药浓度； 替考拉宁严重不良反应很少，无需监测血药浓度； 利奈唑胺为二线用药，避免耐药菌株的选择Jae-Hoon Song. Am J Infect Control. 2008;36(4 Suppl):S83-92.HAP相关指南2008 英国HAP指南 MRSA相关