医学信息学论文：病历书写和ICD编码的关系

1、深圳市人民医院陈彩霞2015年5月1 疾病和有关健康问题的国际统计分类（以下简称：ICD-） 、国际疾病分类第九次临床修订本（ICD-CM-）是一项技术性较强的工作。疾病分类有发生部位、发病时期、病因、病理、临床表现等多项分类轴心和手术的术式、部位、入路、是否有辅助器械等临床医师习惯书写与疾病诊断、手术名称存在较大的差异，给病案编码造成一定困难。21、疾病发生的部位对分类的影响3各种影像检查对疾病分类的影响胃腺癌左肺鳞癌（X光、CT）鼻咽癌乳腺癌膀胱移行细胞癌41、疾病发生的部位对分类的影响I21.0 前壁急性透壁性心肌梗死I21.1 下壁急性透壁性心肌梗死I21.2 其他部位的急性透壁心肌梗

2、死I21.4急性心内膜下心肌梗死 非透壁性心肌梗死I21.9未特指的急性心肌梗死51、疾病发生的部位对分类的影响 如；医生诊断为肺腺癌，而肺癌的分类轴心是解剖部位，病损部位不同亚目编码各异。上叶C34.1 、中叶为C34.2下叶为C34.3 ； 这些一般在CT 报告中都有详细的描述。61、疾病发生的部位对分类的影响2、疾病发生的发病时期对分类的影响7起病时间对分类的影响 如：医师在病案首页诊断为： 胎膜早破，编码为O42.9，这是一个较笼统的编码，若病人胎膜早破，在24小时之内产程开始，编码为: O42.0；若病人胎膜早破，在24小时以后产程开始，编码为：O42.1；若病人胎膜早破，由于治疗而

3、使产程延迟，编码为：O42.2。 一般情况下医生会在主诉中描述阴道流液几小时。编码员在分类时一定要查阅主诉与产程开始的时间，才能准确分类。82、疾病发生的发病时期对分类的影响编码分析：O42.0胎膜早破4小时内产程开始胎膜早破，在24小时之内产程开始 O42.092、疾病发生的发病时期对分类的影响编码分析：O42.2胎膜早破5天才生产胎膜早破，由于治疗而使产程延迟 O42.2102、疾病发生的发病时期对分类的影响如：医师在病案首页诊断为均小骨盆若在有规律的宫缩之前，进行剖腹产手术，则编码为O33.1 ；若在有规律的宫缩之后，不能自然分娩，进行剖腹产手术，则为梗阻性分娩，编码为O65.1。如：医

4、师在病案首页诊断为“胎儿宫内窘迫” 病程记录中描述“胎儿宫内窘迫”发生在产程开始前编码为O36.3 ；发生在产程开始后则编码为O68 112、疾病发生的发病时期对分类的影响发病的经过对ICD- 的影响医师诊断为“腰椎间盘突出” 而“腰椎间盘突出”的分类轴心是否伴随并发症，如现病史中有记录患者下肢有疼痛.表示有神经根的压迫症状，就要编码到M51.1，否则就只能分类到M51.9，未特指的腰椎间盘突出。M51.0+ G99.2* 腰椎间盘疾病伴有脊髓病M51.1+ G55.1* 腰椎间盘疾病伴有神经根病M51.9 未特指的椎间盘疾病122、疾病发生的发病时期对分类的影响3、病因对分类的影响13疾病的

5、起始对编码的影响，妊娠高血压，有妊娠伴原有高血压与妊娠引起的高血压两种情况现病史中有描述妊娠 周前血压升高，一般认为妊娠伴原发性高血压分类到O10-O11中；妊娠 周后血压才升高，一般认为是妊娠引起的高血压，要分类到O13 O14 中。143、病因对分类的影响妊娠、分娩和产褥期的水肿、蛋白尿和高血压疾患 O10-O16不伴有有意不伴有有意义的蛋白尿义的蛋白尿伴有有意义伴有有意义的蛋白尿的蛋白尿原有的高血压原有的高血压O10O11妊娠引起的高妊娠引起的高血压血压O13O143、病因对分类的影响是否原有是否原有高血压高血压有意义蛋有意义蛋白尿白尿ICD-10编编码码慢性高血压合并妊娠原有为高血压-

6、O10慢性高血压并发重度子痫前期原有为高血压+O11妊娠期高血压妊娠引起高血压-O13重度子痫前期妊娠引起高血压+O143、病因对分类的影响（2）损伤与中毒的外部原因）损伤与中毒的外部原因，医师在病案首页一般都描述简单为“车祸” ，而“车祸”的分类原则是按发生地点、受伤人的身份、交通车的种类等等进行分类。行人在与脚踏车碰撞中的损伤编码为V ；行人在与二轮或三轮车摩托车碰撞中的损伤的编码为V ；行人在与小汽车、轻型货车或篷车碰撞中的损伤的编码为V。而在现病史中，医师往往描述很清楚。173、病因对分类的影响 地面运输事故的分类轴心地面运输事故的分类轴心（）（）受害者：受害者：行人、车辆乘员（司机、

7、乘客）。行人、车辆乘员（司机、乘客）。（节（节的分类轴心）的分类轴心）（）（）运输事故的性质：运输事故的性质：碰撞、非碰撞。碰撞、非碰撞。 （类目的分类轴心）（类目的分类轴心）（）（）运输事故发生的地点运输事故发生的地点：交通、非交通事故。：交通、非交通事故。（亚（亚目的分类轴心）目的分类轴心）三要素：受害者身份、运输事故的性质、运输事故三要素：受害者身份、运输事故的性质、运输事故发发生的地点生的地点医生准确的书写：乘摩托车与小汽车碰撞的交通事故医生准确的书写：乘摩托车与小汽车碰撞的交通事故 （在公路上乘摩托车与小汽车相撞）（在公路上乘摩托车与小汽车相撞）3、病因对分类的影响编码分析：V03.

8、1现病史：7小时前被车轮压过行人小汽车如果是在公路上应是交通事故.1行人被小汽车压伤 V03.1193、病因对分类的影响颈椎间盘疾病M50.0+ G99.2* 劲椎间盘疾病伴有脊髓病M50.1 颈椎间盘疾病伴有神经根病M50.9 未特指的颈椎间盘疾病203、病因对分类的影响甲状腺功能减退编码为 E03.9E03.0先天性甲状腺功能减退伴有弥漫性甲状腺肿E03.1先天性甲状腺功能减退不伴有甲状腺肿E03.2药物和其他外源物质引起的甲状腺功能减退症E03.3感染后甲状腺功能减退症E03.4甲状腺萎缩E03.8其他特指甲状腺功能减退症E03.9未特指甲状腺功能减退症患者过去有甲状腺切除史，现甲状腺功

9、能低下，编码为E89.0。213、病因对分类的影响 各种生化检查结果是对患者病情的真实描述。 肺炎的分类轴心是病因，经细菌学检测，能准确的检测到肺炎是哪种细菌感染。肺炎杆菌肺炎编码为J15.0 假单胞菌性肺炎编码为J15.1 葡萄球菌性肺炎编码为J15.2 在进行肺炎编码时，一定要查阅细菌学检查报告。223、病因对分类的影响233、病因对分类的影响正确编码：I34.1二尖瓣脱垂 I34.0二尖瓣关闭不全 I36.1三尖瓣半闭不全 243、病因对分类的影响254、病理报告对分类的影响错误编码：D05.1 M8010/2 上皮肿瘤 正确编码：D05.1 M8500/2 导管肿瘤264、病理报告对分

10、类的影响正确编码：D50.1 M8501/2 5、手术记录对ICD-10的影响 手术记录是医师对手术过程的描述，包括手术步骤，切除的范围、吻合情况、麻醉情况等，内容较广。如；医师常常有“直肠癌根治术” ，在实际编码时，应编码具体切除了大肠哪部分，谁与谁吻合，是否伴有淋巴清扫三个编码。这些内容在手术记录中都应有详细的记录。但由于医师与编码员关注的内容不一样，医师往往不会描述哪段肠与哪段肠吻合，给编码造成一定困难。27手术切除的范围是否有淋巴结清扫结肠癌根治术：谁与谁吻合产科手术是否伴有附加手术，如附加手术阑尾切除术。冠脉支架置入术（看是药物支架还是药物洗脱支架、安装了几个支架、涉及了几根血管）2

11、85、手术记录对ICD-10的影响临床实际工作中子宫颈癌的手术名称的对比手术名称手术名称 扩大的筋膜外扩大的筋膜外全子宫切除术全子宫切除术次广泛全子次广泛全子宫切除术宫切除术广泛性全子广泛性全子宫切除术宫切除术超广泛性全超广泛性全子宫切除术子宫切除术适应症适应症诊断明确、不需保留子宫的原位癌适 用 于 宫 颈癌a期宫颈癌ba期、a期中有脉管 浸 润 及 融合性浸润者子 宫 颈 癌子 宫 颈 癌bb期期切除范围切除范围 单纯性全子宫切除术手 术 范 围 较扩 大 的 筋 膜外 全 子 宫 切除 术 要 广 ，要 求 切 缘 距病灶大于2cm， 关 键 在 于 全部 清 除 区 域淋 巴 结 ， 以及 进 行 广 泛性 全 子 宫 切除超广泛性子超广泛性子宫切除术的宫切除术的范围更广。范围更广。ICD-9-CM-3编码编码68.41、68.5168.41、68.5168.61、68.716 8 . 6 1 、68.7129手术编码原则与实际手术名称存在一定差距手术切除的范围、术式、入路等方面ICD-9-CM-3都有详细分类根治与否,就要看是否有淋巴结的清扫前两种（