辐射损伤医学处理规范

1、 辐射损伤医学处理标准 摘要：为了加强和标准核或者辐射事故时应急医学处理工作， 现将辐射损伤医学处理标准? 印发给你们。请遵照执行。 刖 言 本标准等效采用国际原子能机构(IAEA)平安报告丛书第 2号辐射损伤的诊断与处 理(Diagnosis and Treatment of Radiation Injuries. Safety Reports Series No.2 , IAEA , 1998)，根据我国放射性疾病诊断标准及我国多年来积累的辐射损伤临床救 治经验进行适当修改和补充， 以使其更适合我国情况。 其主要目的是标准和指导核或辐射事 故时造成辐射损伤的医学处理工作。 本标准的编制参考

2、了以下主要文献： 1. GBZ 104-2002 外照射急性放射病诊断标准 2. GBZ 106-2002 放射性皮肤疾病诊断标准 本标准自发布之日起实施。 1引言 1.1 目的 实践证明，在核事故或辐射事故情况下的全面医学处理， 除专科医师外，还涉及其它专 业人员，如血液学、肿瘤学、整形外科、皮肤科、血管外科、心理学以及其它一些医学专业 的专家和医生。 本标准的目的，是为在人员受事故照射后的几小时到几天、 损伤程度尚不明确的情况下 参加医疗救治的医务人员提供指导，使他们能迅速有效地完成诊断并给予紧急处理。 1.2范围 本标准适用于核事故和辐射事故时对辐射损伤病人的诊断和医学处理。 本标准的内

3、容包括： 事故的类型和照射方式及事故受照人员的诊断、 分类及医学处理原 那么；全身外照射急性放射病的诊断和治疗； 局部辐射损伤的诊断和治疗；放射性核素污染的 判断和医学处理；复合伤的分类、诊断与治疗，以及记录的保存等。 本标准不涉及放射生物学、放射性疾病发病机理以及一般常规治疗方法， 但提供了一些 需要进行特殊治疗的指标。 2事故照射类型和医学处理原那么 2.1 事故类型 涉及核设施的事故， 尤其是涉及核反响堆的事故， 称为核事故；辐射事故是指密封或非 密封辐射源事故；这两种事故均可导致电离辐射或放射性物质向环境的释放失控。 辐射事故 的辐射源包括 X线装置、主要用于工业和医学的密封源(如钻一

4、 60、钳137、钛192辐 照源)，以及核医学和科学研究中使用的非密封源等。 可能发生的事故的类型包括： (1) 辐射源误放、丧失或被盗。捡拾或盗窃辐射源者将装源容器拆卸并将源取出，使 源失去屏蔽，造本钱人和其他人员受照。 (2) 由于操作失误或设备故障导致辐射源丧失屏蔽，或核燃料转换、富集过程中操作 失误而发生临界事故，使工作人员受到外照射。 (3) 放射性物质意外泄漏、外溢或释放，使环境受到污染及人员受照。 上述各类事故情况下， 如未采取适当的防护行动， 均可使人员受到难以控制的照射。 从 应急方案的角度考虑，根据事故的严重性、损伤人数和辐射后果对事故进行分类是有益的， 如外照射、内照射

5、、放射性污染及它们的复合作用。 2.2 辐射源和照射方式 生产或应用辐射源、X射线或放射性核素的单位或设施， 应对其应用的辐射源的类型及 放射性活度水平加以鉴别， 以便为事先制定适当的医学应急方案提供可用的资料。 最常遇到 的辐射源如表1所列。 表1 常见的辐射源和(或)设施及照射方式 组 别 源和(或)设施 外照射 污 染 混合照射 I 核临界装置 有有有 反响堆有有有 核燃料转换、富集、元件生产 有有有 放射性同位素生产、加工 有有有 核燃料后处理厂 有有有 n 辐照装置 粒子加速器 有 (a ) ( a ) X射线发生器有 无无 m 密封源完整b 有无无 密封源泄漏有 有有 W 核医学实

6、验室 有有有 体外测定实验室 有有有 V 源的运输有 有有 VI放射性废物管理有有有 注：a中子可以在体内诱发放射性 ；b包括丫射线辐照装置。 第I组辐射源包括核设施， 如核动力反响堆及各种工业和研究用设施。 第n组源是在工 业和医学设施中最常见到的。第m组密封源是工业和医学上广泛使用的源。 最常见的事故发 生在使用密封源的工业活动中， 医疗照射事故也不少见， 尽管其中许多事故在医学文献中尚 未报道，但这一组源已经发生过非常严重的损伤和一些死亡事故。 第W组源的使用单位最多， 但很少发生严重事故，因为使用的放射性活度水平低，并且是短半衰期核素。 在有关第W组到第可组源的多数公开报导中， 所介绍

7、的事故只涉及个人或极少数人。 虽 然运输事故可能是重要的，但发生的概率非常小。 表2根据所涉及的辐射源或放射性同位素种类、身体的受照部位和可能的损伤人数， 对辐射事故和核事故进行了分类。 在事故早期，最重要的照射途径是： 一来自源或设施的直接照射，以及来自释放的放射性核素的直接照射； 一气载放射性物质挥发物、气溶胶、微粒的吸入； 一来自地面或各种外表沉积放射性物质的直接照射; 一皮肤和衣物的污染。 表2导致辐射损伤的辐射事故和核事故 应用领域源或放射性核素 身体受照部位 可能损伤的人数 工业 消毒探伤 仪表测量 钻-60、 钳-137钛-192、钳-137钛-192、钳-137 全身、 手手、

8、其它部位手、其它部位 1 31 101 2 医学 诊断 治疗 X射线机钻-60、钳-137及加速器 手、面部眼晶体全身、手及 其它部位 1 101 10极少情况下多于 10 研究 广谱源，包括反响堆 手、面部及其它部位 1 3研究反响堆可能多于 3 废源 钻-60、钳-137及其它源 手及其它部位 1 20极少情况下多于20 核反响堆 裂变产物 全身、甲状腺 1 500受到影响的人数可能更多 在这些照射途径中，辐射源或设施的直接照射对总剂量的奉献最大。应该强调的是， 7 探伤事故可能引起明显的辐射后果。 在核事故时，放射性烟羽可能是外照射的主要来源， 而 气载放射性物质，特别是碘的放射性同位素

9、，是甲状腺内照射剂量的主要来源。 2.3 损伤人员的分类 损伤人员的早期分类， 是指根据损伤程度或疾病情况将病人分成不同的类型， 以便于临 床治疗和最大限度地使用可利用的医疗机构和设施。 伤员分类的主要任务之一，是确定所需 要的医学应急救治水平。假设事故只造成少数人损伤，医学处理不会有大的困难；如果事故涉 及数十、数百人受照或疑心受照，就可能有很大的困难，特别是住院治疗。因此，制定方案 是非常必要的，并且这种方案应适合灾害事件的医学救治体系。当救援人员和设施有限时， 伤员分类和救护就成为至关重要的。伤员分类广泛地使用于所有灾害事件，从这一点考虑， 辐射损伤人员的分类不是特有的。 医学应急救援机

10、构应根据损伤情况是否紧急来确定医学处理的原那么及措施。 应急医学处 理最先实施的是急救， 即对危及生命的损伤 如外伤、出血、休克、烧伤等优先进行处理。 放射性核素污染也是早期应急医学处理应考虑的一个问题， 受污染人员无论是内污染还是外 污染，均应加以区分，并应立即进行特殊处理。 在其它情况下，辐射损伤的处理不应构成医 学紧急状况，虽然早期应当采取某些必要的行动，例如为估计受照严重程度 染色体畸变分 析和人体淋巴细胞抗原配型HLA而进行血液取样。 早期临床病症是进行受照射人员分类和实施个体救治的重要依据之一。 最重要的早期临 床病症是：恶心、呕吐、腹泻、皮肤和粘膜红斑、颜面充血及腮腺肿大等。在全

11、身或局部受 照射情况 下，应根据表 3所列临床病症来决定需要在那一类医院治疗。 表3依据早期临床病症判定辐射损伤处理要点 临床病症相应的剂量Gy 处理原那么全身局部全身局部 无呕吐无早期红斑 1 6 30 在专科医院治疗， 尽快转送到放射性疾病治疗中心 2.4 损伤人员的医学处理原那么 医学处理的首要任务是将受照或可能受照的人员进行分类。 分类的主要依据是估计的辐 射损伤程度及所需的医疗类型和水平。一般可将受照人员分成三类。 第一类，是受到大剂量照射或可能受到大剂量照射的人员。 这类人员假设有危及生命的损 伤病症，如创伤、外伤、出血、休克、烧伤和或化学污染，应进行紧急医学处理，还应 同时进行特

12、殊检查如血细胞计数、细胞遗传学检查和 HLA配型取血样，以便估计损伤程 度和提供最初的治疗依据。假设条件许可，应尽快在现场进行必要的检查。 第二类，是可能已经受到外照射的人员、有体表或体内污染的人员或疑心受到某种剂量 水平的照射而需要进行一定等级医学处理的人员。 对这类人员，需预先制定行动方案， 并应 在事故医学处理中心进行再分类。 可把这些受伤人员再分成三个亚类， 即全身受照者、身体 局部受照者和受放射性核素污染者。 同时应确定可供利用的地区级和或国家级医疗设施。 照后一段时间，多数受照者可由内科医师处理， 以便进行适当的检查和随访。 这些根本检查 应按我国放射性疾病诊断标准进行。对损伤严重

13、程度的进一步分类应主要根据临床和生物学 指标。 第三类，是可能只受到低剂量照射而无其它损伤的人员， 对这类人员应作为门诊病人登 记，并定期进行观察。 损伤的严重程度取决于受照剂量和剂量率、 身体的受照范围、有关组织的辐射敏感性以 及器官系统的重要性。当全身受照时，损伤比拟严重；同样的剂量，身体局部受照，对健康 影响较小。吸收剂量在 3.5Gy时，如不进行治疗，通常可导致 50%的受照人员在两个月 内死亡。进行适当的支持疗法， LD50/60可增加到5.0 6.0 Gy。表4给出了全身受照的 主要诊断方法。 表4辐射损伤早期诊断方法 方法指标发生时间最小照射剂量(Gy) 临床观察 恶心、呕吐 4

14、8小时内 约1 红斑数小时到数天内 约3 脱毛 2 3周内约3 实验室检查 血细胞计数 淋巴细胞绝对数(1刈09/L) 24 72小时内 约0.5 染色体 双着丝粒、环 数小时内取血样 约0.2 通常应确定受照射的严重程度 ： (1) 初期分类应依据临床病症，如恶心、呕吐、腹泻、颜面潮红、腮腺肿大、红斑和 发烧，应当仔细记录这些病症及它们发生的时间、 频率和严重程度。 根据早期病症可把病人 分成吸收剂量大于和小于 2Gy的两类。 (2) 准确的分类应根据血液学检查结果，特别是在最初 1 2天内观察到的淋巴细胞 下降的检查结果。对受照剂量超过 2Gy的患者，应再区分为骨髓型、肠型或脑型。 (3)

15、 进一步的诊断，应在医院根据临床表现、实验室检查及专门的分析，如血液学检 查和生物(细胞遗传学)及物理剂量学检查，进行综合分析判断。 为了满足进行这些判断的需要，事先制定好医学应急方案并对所需要的医务人员进行培 训是极其重要的。方案的效果主要取决于是否把核或辐射事故的医学响应行动纳入医学应急 方案，并有正规的演练来检验医学应急分队的应急能力。 在重大事故后，大量伤员的医学处 理取决于当地的处理能力及可利用的资源。 为满足对特殊设施和人员的需要， 可能需要国家 或国际有关方面的支援。 3.外照射 3.1 外照射的类型 受外照射人员的预后和医学处理， 取决于是全身受照还是局部受照或二者兼有 多数为

16、 不均匀照射所致。了解吸收剂量在体内的分布，对预后判断和治疗方法的选择是重要的。 剂量分布取决于照射条件和事故环境。 如果辐射源体积很小，且紧贴身体在衣服口袋里或用手摸，一般只发生局部照射； 相反，假设人员离源相对较远或源的大小与人体大小相当， 人体围绕源移动，那么可导致受照剂 量近似均匀分布的全身照射。离源越远，移动越频繁，剂量分布越均匀。 如果源相对紧贴身体， 并有一些屏蔽，将导致局部或局部受照； 源贴身越近，照射范围 越小，但局部照射剂量越大。 照射持续时间或照射剂量率同样也是重要的。如果同样的剂量是在短时间内接受的 高 剂量率，就会发生更严重的辐射效应。 3.2 局部辐射损伤的诊断和治

17、疗 局部辐射损伤比全身辐射损伤发生的概率高得多。由高剂量 8 10Gy照射引起的局 部损伤的病症类似热烧伤，但临床改变出现的时间明显延迟， 从照后几天到几周或更长。局 部损伤的严重程度不仅取决于剂量和辐射类型， 而且取决于受照部位和面积大小， 局部损伤 通常虽无生命危险，但其迁延性效应可导致严重的身体残疾。 3.2.1临床表现 受照皮肤基底组织的进行性病理反响是局部辐射损伤的典型特征。通常接受的剂量越 高，病理病症开展越快， 预后越严重。典型病症是顽固的胀疼， 这增加了病人的痛苦和治疗 难度。表5列出了皮肤受丫或高能X线照射的剂量范围和观察到的临床病症出现的时间。 表6给出了我国急性皮肤辐射损

18、伤的诊断标准。 6辐射或低能X射线照射皮肤的特点是临床病症出现较早，但预后不严重，见表 7。 表5皮肤辐射损伤临床病症的出现时间及受照剂量 阶段/病症 剂量范围Gy出现时间天 红斑 5 10 14 42 脱毛、毛囊丘疹 3 5 14 18 干性脱皮 8 12 25 30 湿性脱皮 15 20 20 28 水泡形成 10 20 7 21 溃疡(皮内) 20 14 21 坏死(穿透较深) 25 21 表6急性皮肤辐射损伤分度诊断标准 分度初期反响潜伏期临床病症剂量(Gy) I度毛囊丘疹、暂时脱发 A 3 U度红斑 2 6周脱发、红斑 A5 山度 红斑、烧灼感 1 3周 二次红斑、水疱 10- W度

19、 红斑、麻木、搔痒、水肿、刺痛 数小时10天 二次红斑、水疱坏死溃疡 20 表7 6辐射或低能X射线照射后手局部损伤的临床征候 急性期临床病症发生时间 晚期效应的时间和演变(d )延迟效应估计剂量范围 ( Gy ) 初始继发性水泡糜烂坏死 斑红斑溃疡 无或 12-20d 30-35 无 12-18 (a) 12-24h 干性脱皮 10-15 (b) 6-12h 6-14d 8-15d 40-50 无或轻度 20-30 (a) 湿性脱皮 萎缩 18-25 (b) 上皮形成 4-6h 3-7d 5-10d 10-18d 50-70 萎缩 35-80 a 上皮形成 色素消失 30-70 b 毛细管扩

20、张 1-2h 0-4d 3-5d 6-7d 6-10d 60-80疤痕形成除非手术不能愈合 萎缩色素消失 毛细管扩张可能丧失功能 80 注：a 只限手指； b 整个手。 3.2.2 主要诊断方法 物理剂量非常重要，因为局部辐射损伤的早期没有可利用的生物剂量方法。 应详细询问 事故经过并记录。物理检查中，可借助热成像技术每天观察皮肤反响。 在局部损伤情况下，应尽可能使用事故时受照的牙齿、 衣服、纽扣、耳环或其它任何有 机物，利用电子自旋共振法 ESR估算受照剂量。事故后第一周内，每天的血细胞计数 有助于排除全身受照的可能性， 因为局部损伤只可观察到某些非特异性改变， 如轻度白细胞 增多或血沉加快

21、。染色体畸变只在少数局部受照 5 10Gy人员的淋巴细胞中发现，而且它 只能提供定性资料，而不是定量资料。 有两种诊断方法可用来估计局部过量照射的严重程度：热成像技术和放射性同位素方 法。当受照部位与相对应的非受照射区可比拟时，这两种方法都是可靠的。 热成像技术可用来鉴别任何损伤， 并确定其严重程度，它是探测局部辐射损伤有用而灵 敏的技术，特别是在临床病症尚未出现的早期和潜伏期。 另外，触点温度记录法和红外遥测 温度法都是有用的。 虽然后者对身体局部受照的诊断， 特别是四肢受照射时要比前者好， 但 它也是较昂贵的。用放射性同位素方法可记录器官或身体局部血管的循环情况， 即用高得酸 99Tcm

22、静脉注射，以闪烁照相法监测得的分布。热成像技术和放射性同位素法是互补的。 这些方法虽不能准确估算剂量，但能判断临床损伤的严重程度。 3.2.3 治疗 立即脱离辐射源或污染区， 防止被照皮肤再次受到照射， 疑有放射性核素污染时应及时 洗消去污，对危及生命的损害如休克、夕卜伤和大出血应首先给以抢救处理。 红班和干性脱皮可对症治疗。其原那么是保护局部，防止皮肤受刺激和再损伤。可用具有 清凉作用的粉剂、油剂外用。用含有氢化考地松的洗剂或喷雾剂， 可减轻伴有水肿的严重红 斑病症。对湿性脱皮的治疗， 每天用敷料包裹和用抗菌溶液清洗是有效的， 也可使用抗生素 软膏。 对于溃疡，建议将患肢在无菌环境中隔离，

23、或每天用敷料包裹以及用抗菌溶液清洗溃疡。 可能需要止痛药，慎用镇痛作用较强的吗啡类药物。 在确定或疑心有继发感染的情况下， 应 考虑局部或全身的抗生素治疗。 对于坏死，只有外科治疗是有效的。早期外科处理照后 30 35天包括对深部坏死 组织的切除以及切除后的皮肤或其它组织的移植。 外科手术的范围、时机和类型应根据每个 病人的病情确定。皮肤移植只有当基底血管稳定后才可进行， 否那么应做肌皮瓣或蒂皮瓣移植。 当出现不可逆转的改变，需要切除溃疡、坏死组织或截肢时 ，手术治疗都是正当的。 实际上，几乎所有局部 丫线照射超过20 25Gy的病人，外科治疗可能都是需要的， 因 为在这种情况下，自然恢复是不

24、可能的。 即使在表皮生成后， 伤口也不能愈合，因为在较高 剂量区可能出现继发性溃疡。 当临床上发生不可逆转的病变时， 把实施这种方法的必要性向 病人解释后要尽快手术。 手术切除的指征包括基底组织的严重破坏， 即血管损伤、难以消除 的疼痛和不可控制的感染等。 3.3 急性放射病的诊断和治疗 3.3.1 诊断 主要根据临床和实验室资料。初期可能发生在照后几小时内 ，主要以厌食、恶心、呕吐 为特点表8。在急性放射病初期，大约受 0.5Gy照射后实验室检查就能观察到造血组织损 伤表9。通常此期病症逐渐减退，接着是相对无病症的假愈期，约持续 1 3周，主要取 决于受照剂量表10，假愈期过后是极期表11。

25、 外周血淋巴细胞是对辐射最敏感的细胞系之一， 淋巴细胞绝对数降低是早期观察确定受 照射水平的最好、最有用的实验室检查方法 表9 11。剂量超过10 15Gy ,可观察到胃 肠道病症；如出现血水便或严重血性腹泻，那么应考虑肠型放射性疾病的可能性。超过 50Gy 照射时，可发生神经系统病症，其特点是严重的早期征候，如共济失调、定向力障碍等可在 照后立即出现，继之出现抽搐、昏迷等病症，可在 1 2天内死亡脑型放射性疾病。 在生物剂量检查中，外周血淋巴细胞染色体畸变分析是一种最广泛采用的可靠方法。 我 国有些实验室已建立了良好的剂量-效应关系曲线和计算模式。该技术的灵敏度取决于剂量 和辐射性质。用这种

26、细胞遗传学方法探测的剂量下限，对 X及丫射线约为0.2Gy ,裂变中 子约为10 20mGy。 使用这种技术在身体局部受照时受到限制， 因染色体畸变虽然可说明有辐射损伤， 但不 能准确估计剂量。另外，对体内辐射源所致剂量，由于不同放射性核素分布不同， 不能都估 算出它们的剂量。 染色体结果分析需要 3天，因为淋巴细胞培养必须 48小时才能获得足够的中期分裂细 胞，以便估算出染色体畸变率。而且计数费时，又需要相当熟练的技巧。 为了快速对损伤的人员进行鉴别诊断， 淋巴细胞微核检验是可行的。这种方法同样也需 要淋巴细胞培养，但计数快，也较容易。应指出的是，借助电子计算机扫描自动检测，要比 细胞核分裂

27、中期染色体人工分析费力小。 3.3.2 治疗 应根据急性放射病的病症、体征和常规实验室检验结果 表8 12确定救治方案。最初 的病症和体征是非特异性的。仔细观察和重复的实验室检查是唯一的评价方法， 直至收集到 进一步的资料和临床表现明显时。在最初 48小时内排除严重损伤唯一有用的方法是淋巴细 胞绝对计数表 10。 在急诊室里，恶心、呕吐的病人应进行对症治疗，每天还应做血细胞计数检查。 外照射 剂量小于1Gy的患者，假设实验室检查结果淋巴细胞绝对计数和剂量估算证明是正确的， 表 8 急性放射病 初期 病症及医学处理 骨髓型 肠型或脑型10Gy或50Gy 轻度(1 2Gy) 中度(2 4Gy) 重

28、度(4 6Gy) 极重度(6 10Gy) 呕吐照后2小时 发生时间 或晚些 照后1 2小时 照后1小时内 照后30分钟内 照后10分钟内 发生率% 30 70 80 100 100 100 腹泻无无轻度中度+ 重度+ 严重 发生时间 一一 照后3 8小时 照后1 3小时 照后几分钟或1小时内 发生率%- 10 几乎 100 头痛轻微轻度 中度重度 重度 发生时间 照后4 24小时 照后3 4小时 照后1 2小时 发生率% 50 80 80 90 意识 无影响 无影响 无影响 可能有改变 昏迷可持续几秒或几分钟 发生时间 一 一 一 一 几秒或几分钟 发生率% 100 50Gy 时 体温正常增高

29、发烧高烧高烧 发生时间 照后1 3小时 照后1 2小时 照后1小时内 照后1小时内 发生率% 10 80 80 100 100 100 医学处理 门诊观察 在一般医院 专门医院 专门医院 仅对症治疗 观察，如需 治疗治疗 要可在专门医院治疗 注：现代治疗条件下，重度以下急性放射病可无宏观极期表现 表9不同程度急性放射病的淋巴细胞计数改变 急性放射病分级 剂量Gy 照后1 2天淋巴细胞计数最低值X109/L 骨髓型：轻度中度重度极重度 10.0 0.3 1.0 2.0 1.2 2.0 4.0 0.94.0 6.0 0.6 6.0 肠型或脑型 10.0 10Gy 或 50Gy) 轻度 中度重度极重

30、度1 : 2Gy) (2 4Gy) (4 6Gy) (6 10Gy) 1 2 天淋巴细胞X109/L 1.2 0.9 0.6 0.3 3.0 1.0 3.0 0.2 1.0 0.2 15天 11 21天 11天内 10天内 假愈期(天)21 35 18 28 8 18 勺天无 医学处理门诊或住院 住院必需住院急需住院对症治疗 可做门诊随访观察。如果受照剂量超过 1Gy ,应进行住院观察。不同程度急性放射病 的主要治疗措施如表 12所列。 急性放射病的进一步治疗，主要原那么是防治由于骨髓造血功能抑制而引起的出血、 感染 并发症。防止并发症的方法是服用预防性药物(抗生素)和输血液制品 (血小板和红

31、细胞)。 当血小板计数小于 20X109/L、血红蛋白小于100g/L时，可预防性输入血小板和红细胞。 建 议用造血因子。在无菌病房隔离进行全环境保护后就应预防性使用抗生素和血液制品， 并注 意发烧、出血、口咽溃疡及神经血管改变等临床病症的观察。 微生物检查可提供有效治疗感 染的指标。无论如何，发烧超过 38 C应当进行血液细菌培养。 对症治疗和支持疗法同样也是必要的，包括使用镇静剂和减轻疼痛的药物，给予输液 表11 急性放射病极期 骨髓型 肠型或脑型(a) (10Gy或50Gy) 轻度 中度 重度 极重度(1 2Gy) (2 4Gy) (4 6Gy) (6 10Gy) 病症出现时间 30天

32、18 28天 8 18天 7天 3天 淋巴细胞 0.8 1.5 0.5 0.8 0.3 0.5 0.1 0.3 0 0.1( X109/L) 血小板 60 100 30 60 25 35 15 25 10或50 急性放射病的严重程度 骨髓型肠型或脑型 轻度 中度重度极重度 医学处理 门诊观察住院治疗 全环境保护 肠道灭菌 尽早或第一周内使用G-CSF或GM-CSF，在照后1天内使用抗放药 IL 3和GM -CSF 广谱抗生素从假愈期末开始抗真菌、抗病毒准备必要时用 输入血液成分：必要时用血小板、红细胞 需经25Gy照射过的血 完全不经肠道给予营养第一周物质代谢紊乱的矫正，解毒必要时 丙种球蛋白

33、输注预防弥漫性血管内凝血 第二周 HLA相合或半相合造血干细胞移植 仅对症治疗，减轻痛苦，延长生命 注： BMT :骨髓移植；G-CSF ;粒细胞集落刺激因子； GM-CSF :粒细胞-巨噬粒细胞集落刺激因子；IL 3:白细胞介素一3 和足够的营养。当需要补给液体、电解质和营养时，应使用静脉点滴。食用无菌食品， 防止医院感染的隔离措施是必要的，应防止吃生的蔬菜和水果。 治疗的主要目的是防止粒细胞减少症和免疫功能丧失， 照后头几天给予造血生长因子是 必要的。 3.3.3 骨髓等造血干细胞移植 一般认为，骨髓移植是高剂量(9Gy)全身照射病人骨髓不能自行恢复时必然采取的 一种治疗方法。骨髓移植受到

34、许多限制，包括供体选择、年龄、 HLA配型、附加免疫抑制 及移植物抗宿主病(GVHD)风险等。 从切尔诺贝利核事故和以色列索瑞格( Soreg )辐射事故得到的资料证明，骨髓移植对 辐射事故受照病人的治疗效果是有限的 ，仅对少数病人可能有好处。根据这些经验，只有全 身均匀受照剂量在 8 12Gy、无严重皮肤损伤、又无严重内污染及一般外伤的病人才应考 虑造血干细胞移植。 移植时间的选择是重要的，但所有论点都赞成早期骨髓移植，甚至在照后第 1周内。 在免疫抑制顶峰期移植可减少排斥反响。这种情况说明可靠的临床、生物学及剂量学结果， 对准确估算受照剂量水平及其在体内分布十分重要。 在缺少可靠的物理剂量

35、和血液学参数的 情况下，使用同种异体骨髓移植是不恰当的。 3.3.4 造血生长因子的使用 粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF)能加快受照后 病人的造血恢复速度，因在造血干细胞有存活的情况下，不需骨髓移植。白细胞介素 (IL-1 和IL-3)与GM-CSF 一起使用有协同作用。 在过去的十年间，已经提出把这些造血刺激因子作为在受致死剂量照射后，可加速骨髓 恢复的治疗方法，并已在国内外许多事故病人的治疗中应用，且取得较好的疗效。 3.3.5 选择治疗方法的准那么 根据表9至表11 ,推荐的治疗方法如下： (a)照后第一周内淋巴细胞在 0.2 0.5刈09/

36、L(200 500个细胞/微升)，残存局部造血干 细胞，造血自行恢复是可能的 ，治疗方法主要是全环境保护性隔离、用抗生素和支持疗法， 包括输注血小板，应用造血生长因子。 (b) 照后第一周内淋巴细胞低于 0.2 0.5 X109/L ,干细胞可能受到了可逆转的损伤，治 疗方法如上。但附加造血生长因子也是一种可选择的治疗措施。 (c) 照后第一周内淋巴细胞低于 0.1 X109/L ,必须考虑用造血生长因子和骨髓造血干细胞 移植治疗。 检查异体骨髓移植供受体的组织抗原相容性 (HLA)是必须的。对于全身受照剂量超过 9Gy的病人，可建议尽早进行异体骨髓移植。 4.放射性核素污染 放射性核素污染可

37、以是体外污染或体内污染。 放射性核素体内污染是指体内的放射性核 素超过其自然存在量， 它是一种状态而不是疾病， 其生物学和可能的健康后果取决于以下因 素： (a) 进入方式； (b) 分布模型； (c) 放射性核素在器官内的沉积部位； (d )污染核素的辐射性质； (e) 放射性核素污染量； (f) 污染物的理化性质。 上述资料对于受污染人员的正确估计、评价及医学处理是必不可少的。 4.1 污染判断 当工作场所的放射性核素外溢或气溶胶浓度升高时， 工作人员口罩内可能被污染；体表 被放射性核素严重污染的情况下，应考虑放射性核素内污染的可能性。 对于体外污染，可用物理测量仪表，如外表污染监测仪(G

38、-M探测器等)进行测量(表13)。 表13 体外污染的防护措施 现场人员防护 所有参与医学处理的人员都应配备防护服，即带有帽子的外衣、口罩、 手套。口罩和手套边应贴紧体表。 护理人员和急救人员工作结束离开现场时应进行污染检查。 房间配置应使用独立的或远离普通急诊区的房间。 应防止空气循环，浴盆或手术台应 有专用排水系统，还应有盛废水和污染物的容器和塑料袋。 监测仪一般有一台保养良好的 6、丫测量仪即可。可能还需要一台能指示高剂量率和 大量程的仪器电离室。测量应在距人体约 25mm、探测器移动不超过 50mm/S的条件下进 行。 个人剂量计 起码应配备胶片或热释光剂量计， 虽然有直接读数仪表，

39、但个人剂量计更 好。应使工作人员的受照保持在可合理到达的尽量低水平， 并且任何情况下均应使之保持在 国家规定的剂量限值内。 另外，必须收集体表、鼻孔、耳道擦拭物，并进行测量。就体内污染而言，放射性核素 可能通过 吸入、食入、伤口或未损伤的皮肤进入体内， 其物理测量包括甲状腺监测、 全身计 数测量、丫照相测量及血和排泄物分析。对于排泄物尿和粪便，必须收集全样，并贴上 标签和登记采样时间表14。有条件时，可做全身放射性测量。 污染判断的目的是为获得放射性核素的摄入时间、 性质和在体表、体内及器官的分布等 资料。对于仅受到一种或几种放射性核素单纯污染的情况，初期不会有什么临床表现。 表14 初始污染

40、测量和实验室检验 外污染利用仪表进行监测。用棉花擦拭皮肤、鼻孔、耳道、伤口及其它任何污染部位， 应将每个擦拭棉球都放入试管内并贴上标签，以便进行计数测量a。 内污染 使用仪表监测法，如全身计数测量、 丫照相、甲状腺计数测量。血液、粪便或 尿中可能有放射性核素时， 应将排泄物放入适宜的容器， 血样放入试管内，以便进行计数测 量 a每个样品应有清楚的标记，包括病人姓名、取样类型、取样日期和时间。 4.2 污染处理 对于皮肤上的放射性核素，应通过水洗、溶解或用可剥离的物质去除。应尽一切可能防 止污染扩散。去污的原那么是防止皮肤擦伤。不应使用可能促进放射性物质穿透皮肤的去污剂。 应在现场进行皮肤的初步

41、去污。应在现场医疗设施内对去污效果进行核实， 以及必要时进行 更彻底的处理，以去除剩余污染或固定污染。如果发现有放射性污染，那么需采取措施保护在 场人员，并使放射性污染在事故现场、 受伤人员运输期间以及在医疗设施内的扩散减到最低 限度表13、表14。 在有放射性内污染或疑心有内污染时，必须尽快最好在污染后 4小时内开始 使用促排或阻吸收措施。但应慎用有可能加重伤情的促排措施。 4.2.1 去污 在急诊室，应首先重点考虑防止放射性污染扩散 ，并进行适当的去污表 15。事先通 知可能受污染的人员及早到达， 对准备工作有很大帮助。 放射性核素的吸收是很快的， 当离 子状态或其它可溶状态的核素直接暴露

42、在毛细管网上时， 吸收更快。鼻粘膜和口腔粘膜是放 射性核素容易进入的部位，应首先用棉签拭去鼻腔内的污染物， 剪去鼻毛，并向鼻腔喷洒血 管收缩剂，必要时给予祛痰剂。 用等渗溶液轻轻冲洗鼻腔和口腔， 可降低污染水平和对放射 性核素的吸收。 对于局部外表污染， 应首先用塑料布把周围未污染的部位盖好， 并用胶布粘好塑料布边 缘，然后用肥皂水或洗涤剂清洗污染部位， 最后，再用吸纸将污染外表吸干。 不应将浴池浸 泡或全身淋浴作为初始去污措施， 因为这样处理常常会使污染扩散到清洁区。 应注意那些较 难去除污染的部位，如指尖、毛发、鼻孔、耳道等。 剪指甲有利于去污。当洗头不能充分去除污染时，可考虑将头发剪去。

43、给四肢戴上塑料 套或橡胶套过一夜，汗液的分泌会有利于去除污染。去除高污染伤口内的异物 ，可能需要采用 外科清创术。 表15 去污方法与要求 材料 温水，肥皂或普通清洁剂，软毛刷，海绵，塑料布，胶布，毛巾，床单，碘片或 碘溶液。 先后顺序 脱去所有衣服放在塑料袋里。最先处理外伤、出血、骨折、休克等急症。确 定污染范围，标记清楚，去污前将其盖好。伤口有污染时，去污操作由伤口开始，逐渐向污 染最严重的部位推进。 伤口 用标准的含盐溶液反复冲洗。在某些情况下可考虑采用外科清创术。 对眼睛和耳 朵，可用等渗盐水轻轻冲洗。 局部污染 用塑料布将非污染部位盖好，并用胶布把塑料布边缘粘牢。浸湿污染部位， 用肥

44、皂水轻轻擦洗， 并彻底冲洗；重复几次，并监测放射性的变化； 每次的持续时间不超过 2 3分钟。要防止过分用力擦洗。使用稳定同位素溶液可增加去污效果。 大面积污染 无严重损伤的病人用淋浴。严重损伤的病人可在手术台或担架上洗浴。 反 复进行浸湿-擦洗-冲洗，并观察去污效果。 预防措施仍有污染的部位用塑料布盖好， 边缘用胶带粘牢。手，可用手套。让皮肤静 止后，再重复清洗。 去污要求 a射线1000衰变数/min； 6射线10 Sv 1mR/h ; 丫射线降至本底的2 倍。 去污时应注意不要过分。污染的有害效应即使存在，也很少有人发生，除非皮肤受到很 高剂量的照射，如1986年切尔诺贝利核事故和 1987年戈雅尼亚Goiania 事故中的那些 病人。去污的目的是防止发生晚期有害效应，同时应防止因去污引起损伤。 4.2.2 促排和阻吸收 表16推荐了一些急性放射性核素内污染人员的处理方法，其目的是减小受照剂量和由 此带来的远期健康效应。 可通过减少放射性核素的吸收、 进而防止放射性核素在器官内