支气管扩张药历VIP

1、实用标准文档支气管扩张药历建立日期：2015年10月26日建立人： lwkzx姓名巴某某性别 女出生日期1958年7月15日住院号住院时间 2015年10月20日出院时间2015年11月7日籍贯河南省郸城民族汉工作单位：农民电话联系地址：邮编：身高（cm）158cm体重(kg)50kg体重指数20.03 kg/m 2不良嗜好（烟、酒、 药物依赖）否认烟、酒、药物依赖等不良嗜好史主诉和现病史：主诉：反复咳嗽、咳痰 11年，加重伴胸闷、气喘 20余天现病史：11年前尢明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，伴有胸闷，当地医院诊断为“支气管扩张”，具体用药不详，病情缓解，之后反复出现上述症状，受凉后明显。自诉三

2、年来加重，1年前加重伴发热，就诊于我院，诊断为“ 1.支气管扩张症2.II型呼吸衰竭3.冠心病心功能不全 4.口腔真菌 感染”，给予抗感染、舒张支气管及改善心功能等药物后，好转出院。20余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，黄色黏痰，伴有胸闷、气喘、头晕、头痛，不能平卧，无发热、胸痛、心悸， 当地诊所给予"左氧氟沙星”等药物（具体用量不详），效差，遂到当地县医院诊治，给予“左氧氟 沙星、多索茶碱”等药物（具体用量不详）治疗后，上述症状无明显好转，今来我院进一步诊治。查体：T:.36.5 C P:100次/分R:25次/分BP:109/71mmHg。患者营养良好，正常面容，全身皮肤无黄染

3、，无皮疹，全身淋巴结无肿大，胸骨无扣痛，双肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心浊音界扩大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平软，无包块，剑突下压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区叩击痛，肾脏 无叩击痛，双下肢未见水肿。辅助检查：（2015.10.8）胸部CT: 1.支气管炎、肺气肿；2.支气管扩张合并肺部炎症；3.心影增大；4.双侧胸腔积液（少量）；5.双侧胸膜局限性增厚。头颅平扫（2015.10.8）示：左侧顶叶脑沟局限性增宽并小钙斑。B 型钠尿肽前体（PRO-BNP） （2015.10.20）: 8940ng/L T。既往病史：既往用

4、药史：多索茶碱片、枝柠薄胶囊、左氧氟沙星注射液（具体用量不详）家族史：父母已故，死因不详，2哥3弟1姐1妹，均体健。否认家族遗传病，家族传染病。过敏史：否认食物、药物过敏史。药物不良反应及处置史：未发生药物不良反应。入院诊断及主要诊断要点：1.支气管扩张并感染2.II型呼吸衰竭3.冠心病 心功能不全 心功能IV级诊断要点：a.患者老年女性，慢性病程，老年女性，以“反复咳嗽、咳痰11年，加重伴胸闷、气喘20余天”为主诉入院，“冠心病”史一年。b.查体：听力粗试障碍，肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音， 无胸膜摩擦音。c. （2015.10.8）胸部 CT: 1.支气管炎、肺气肿；2.

5、支气管扩张合并肺部炎症；3.心影增大；4.双侧胸腔积液（少量）；5.双侧胸膜局限性增厚；头颅平扫（2015.10.8）示：左侧顶叶脑沟局限性增宽并小钙斑；B型钠尿肽前体（PRO-BNP） （2015.10.20）: 8940ng/L T。出院诊断：初始治疗方案:用约目的药物名称及用法用量抗感染左氧氟沙星氯化钠0.6 ivgtt qd头抱他咤 2.0+Inj NS 100ml ivgtt q8h祛痰氨澳索自30mg +生理盐水液20ml iv tid平喘多索茶碱针 0.2+Inj NS 100ml ivgtt q12h支气管扩张沙丁胺醇5mg+异丙托滨钱0.5mg雾化吸入tid强心利尿去乙酰毛花

6、甘针 0.4 iv吠塞米针 20mg iv初始治疗方案分析:1 .患者女性，57岁，20余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，黄色黏痰，伴有胸闷、气喘、 头晕、头痛，不能平卧，无发热、胸痛、心悸，当地诊所给予"左氧氟沙星”等药物（具体用量不详），效差，遂到当地县医院诊治，给予“左氧氟沙星、多索茶碱”等药物（具体用量不详） 治疗后，上述症状无明显好转。入院后完善相关检查，暂给予抗感染、扩张支气管、平喘， 强心利尿治疗 。2 .抗感染：根据支气管扩张症诊治专家共识，支气管扩张患者出现急性加重合并局部症状恶化（咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和/或喘息、气急、咯血）或出现发热等全身症状时，

7、应考虑应用抗菌药物。急性加重一般是定植菌引起，最常分离出的是流感嗜血杆菌和铜 绿假单胞菌。应当评估患者支气管细菌定植情况，根据有无铜绿假单胞菌感染的风险选择抗 菌药物。根据2015年抗菌药物临床应用指导原则，具备下列2条或2条以上标准，需考虑 铜绿假单胞菌感染可能：1.最近住院史；2.经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物； 3.病情严重（FEV1<30知计值）；4.既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；5.有结构性肺病（如支气管扩张）；6.使用糖皮质激素者。该患者支气管扩张，近3个月使用抗菌药物，满足两条，有铜绿假单胞菌感染因素。根据支气管扩张症诊治专家共识，有铜绿假单胞菌感染因素的患

8、者，应使用具有抗假单胞菌活性的3内酰胺类抗生素（如头抱他咤、头抱口比的、哌拉西林他陛巴坦、头抱哌酮舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）、氨基糖甘类、唾诺酮类、可单独应用或联合应用。医师初始经验性使用头抱他咤联合左氧氟沙星抗感染治疗，使用合理。3 .扩张支气管、平喘：支气管扩张症患者常常合并气道阻塞和气道高反应性，因此常常使用支 气管扩张剂。初始使用沙丁胺醇联合异丙托澳俊雾化吸入，能够互为增强支气管扩张疗效。 但是治疗前应进行支气管舒张试验，以评价气道对支气管扩张剂的反应性，从而指导用药。 在首个支气管扩张全球性专业指南一英国胸科协会公布的非囊性纤维化支气管扩张指南 中，不推荐常规使用甲基黄喋吟类药物

9、。而患者使用的多索茶碱，属于甲基黄喋吟类衍生物， 指南中并不推荐使用，其在支气管扩张中的使用也存在争议。4 .祛痰：支气管扩张症患者气道内持续存在化脓性炎症，促进痰液排出、保持气道畅通是支气 管扩张症患者长期治疗的重要环节。氨澳索可以促进呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少黏液腺 分泌，减少和断裂痰液中的粘多糖纤维，使痰液黏度降低，痰液变薄；还可促进肺表面活性 物质的分泌，增强支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。5 .强心利尿：患者冠心病史一年，心功能 IV级，建议在强心利尿的基础上，加上扩张血管、抗 血小板聚集的药物，如硝酸酯类，阿司匹林等。初始药物治疗方案监护计划：1 .尽早取痰、血培养，明确病原菌；

10、2 .用药后及时复查血常规、PCT CR商相关感染性指标；3 .建议患者使用左氧氟沙星治疗时，应避免过度阳光曝晒或接触人工紫外线。为避免结晶尿的 发生多饮水，保持 24小时排尿量在1200ml以上；4 .糖皮质激素类药物临床应用指导原则指出，吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包 括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。5 .作为初始治疗，吸入速效但受体激动剂应按需用药，不必定时给药。警惕可能出现骨骼肌轻微震颤现象及心率加快，密切监测患者心率。主要治疗药物:用药目的药物名称及用法用量用药时间抗感染左氧氟沙星针 0.6g , ivgtt , qd10.20-10.2

11、6头抱他咤2.0g + 生理盐水液 100ml, ivgtt , q8h10.20-11.6阿米卡星 + 生理盐水液 100ml, ivgtt , q8h10.27-11.6祛痰氨澳索针30mg +生理盐水液20ml, iv , tid10.20-11.6平喘多索茶碱针 0.2+Inj NS 100ml ivgtt. q12h10.20-10.28孟鲁司特 10mg, po, qn10.26-11.6支气管扩张沙丁胺醇5mg+异丙托滨钱0.5mg雾化吸入tid10.20-10.21沙丁胺醇 5mg+异丙托滨钱 0.5mg+布地奈德混悬液1mg雾化吸入tid10.22异丙托澳钱0.5mg+布地奈

12、德混悬液 1mg雾化吸入tid10.23-11.6甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg+Inj NS 10ml , iv, q12h10.24-11.6强心去乙酰毛花甘针0.4 iv地高丰片 0.125g po qd10.20-10.2310.24-11.6利尿吹塞米针 20mg iv qd米片 20mg po qd 螺内酯片 40mg po bid10.20-10.2610.27-11.610.30-11.6抗血小板聚集阿司匹林肠溶片10.26-11.6调脂阿托伐他汀10.26-11.6扩张血管单硝酸异山梨片10.26-11.6补充电解质氯化钾缓释片1g po tid10.30-11.6呼吸兴奋洛贝林

13、 3mg+20mlNS ivgtt尼可杀IJ米 0.375g+500mlNS ivgtt洛贝林 12mg+500mlNS ivgtt尼可杀 ij 米 1.5g+500mlNS ivgtt10.21-10.3111.1-11.6药物治疗日志2015年10月20日患者以“反复咳嗽、咳痰 11年，加重伴胸闷、气喘 20余天”为主诉入院，入院初步诊断为 1.支气管扩张并感染2.II型呼吸衰竭3.冠心病 心功能不全 心功能IV级查体：胸骨无扣痛，双肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心浊音界扩大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。诊疗经过：暂给予左氧氟沙星

14、（0.6, qd）,头抱他咤（2.0, q8h）静脉点滴抗感染治疗，多索茶碱、沙丁胺醇平喘扩张支气管对症治疗，去乙酰毛花昔、吠塞米改善心功能。分析与监护：左氧氟沙星联合头抱他嚏能覆盖支气管扩张感染病原菌，初始抗感染治疗合理。2015年10月21日主诉：咳嗽、咳黄痰、胸闷症状减轻，仍头晕、头痛，睡眠差。查体：T.36.2 C, P.88次/分，R.22次/分，神志清，双肺可闻及干湿性啰音。辅助检查：血气分析示： PCO2 72mmHg T PO2 74mmHg血沉：30nm/h T;心电图：窦性心动过速；肺型 P波；左心室高电压，考虑左心室肥大诊疗经过：建议患者使用呼吸机辅助呼吸，患者因家庭贫困

15、，拒绝使用，给予呼吸兴奋剂洛贝林与尼可刹米。分析与监护：注意检测感染指标，根据痰培养结果调整抗生素治疗。大部分呼吸兴奋剂的兴奋呼 吸作用剂量与引起惊厥的剂量相近，应密切观察患者是否有不安及自口周开始的颤抖、瘙痒、呕 吐、潮红等症状。呼吸兴奋剂用量超过 3天，可能会导致呼吸肌麻痹，加重呼吸困难，故再次与 患者沟通使用呼吸机辅助呼吸的必要性，患者未采纳。2015年10月22日主诉：咳嗽、咳黄痰，胸闷明显减轻，头晕、头痛减轻，睡眠差，饮食差。查体：T.36.7 C, P.80次/分，R.20次/分，神志清，双肺音粗，可闻及干湿性啰音。辅助检查：血气分析：PCO2 65 mmHg T PO2 110m

16、mHg T痰涂片:E<10, W>25,镜检可见革兰氏阴性杆菌；胸部CT: 1.双侧甲状腺肿大，建议结合超声；2.双肺支气管扩张并肺部感染；3.两肺多发结节，考虑为炎性结节；4.纵隔淋巴结肿大；5.心影增大6.双侧胸膜局限性增厚。彩超：1.左心大；2.左室壁运动弥漫性减弱；3.二尖瓣中度返流；4.三尖瓣中度返流；5.左心功能减低。血常规：白细胞 7.83X 109/L; N 77.00% T;红细胞 4.15X 1012/L ; HGB 123g/L;血小板 280X 10A9/L ;C-反应蛋白：11.56mg/L T;PCT: <0.05ng/ml ;血沉：30mm/h

17、T;痰培养及药敏结果：检出铜绿假单胞菌哌拉西林他陛巴坦（S）,头抱口比的（S）,亚胺培南（S）,阿米卡星（S）,庆大霉素（S）,妥布霉素（S）, 环丙沙星（I）,左氧氟沙星（I）诊疗经过：继续给予左氧氟沙星联合头抱他定抗感染，多索茶碱、沙丁胺醇平喘扩张支气管对症治疗，去乙酰毛花昔、吠塞米改善心功能。分析与监护：痰培养结果检出 铜绿假单胞菌，目前抗感染药物应用合理，继续使用。患者心功能差，继续检测BNP。2015年10月24日主诉：咳嗽、咳黄痰，胸闷明显减轻，头晕、头痛减轻，睡眠差，饮食差。查体：T.36.2 C, P.72次/分，R.18次/分，神志清，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干性啰音。辅

18、助检查：血气分析：PCO2 82 mmHg T PO2 52mmHg诊疗经过：继续原方案抗感染、强心治疗，患者双肺可闻及大量干湿性啰音，支气管痉挛严重，医师考虑患者心功能IV级，给予停用3 2受体激动剂沙丁胺醇，加用糖皮质激素甲泼尼龙琥珀酸钠（40mg, qd）,并给与补充钙预防不良反应。分析与监护：沙丁胺醇属于32受体激动剂，对3 1受体作用甚微，其心脏毒性在一般治疗量时，十分少见，但因患者心功能IV级，建议暂时停用3 2受体激动剂，等患者心功能改善后继续使用。医师调整方案合理。2015年10月27日主诉：咳嗽、咳黄痰，胸闷明显减轻，头晕、头痛减轻，腹胀，饮食差，睡眠差，大小便正常。查体：T

19、.36.8 C, P.92次/分，R.23次/分，神志清，精神可，双肺可闻及大量干性啰音。辅助检查：再两次痰培养及药敏结果：检出铜绿假单胞菌哌拉西林他陛巴坦（S）,头抱口比的（S）,亚胺培南（S）,阿米卡星（S）,庆大霉素（S）,妥布霉素（S）, 环丙沙星（I）,左氧氟沙星（I）诊疗经过：患者冠心病可能，请心内一王主任会诊， 考虑：1.扩张性心肌病 心功能不全2.COPD肺 部感染II型呼吸衰竭。建议给予强心、利尿治疗。平衡出入水量。遵会诊意见，继续强心利尿改善心功能，目前诊断1.支气管扩张并肺部感染 2. II型呼吸衰竭3.扩张性心肌病心功能不全心 功能IV级。患者冠心病，给予阿司匹林肠溶片

20、、阿托伐他汀、单硝酸异山梨片抗血小板聚集，调血脂，扩张血管治疗。继续原方案改善呼吸衰竭症状。多次痰培养结果显示：铜绿假单胞菌，临 床药师根据药敏结果，考虑患者家庭经济情况困难，建议停用左氧氟沙星，改用敏感的阿米卡星 (0.6, qd)与头抱他定(2.0, q8h)联合抗感染，医师采纳建议。分析与监护：药敏结果显示，患者对左氧氟沙星( I),在联合头抱他定的基础上可以继续使用，但考虑患者家庭情况，且患者年龄57岁，对阿米卡星(S),临床上头抱他定联合阿米卡星抗铜绿假单胞菌感染疗效确切，综合考虑药物经济学，故改用阿米卡星合理。阿米卡星肾毒性大，应密 切监护患者肾功能。2015年10月29日主诉：咳

21、嗽、咳黄痰症状好转，胸闷、腹胀稍减轻、头晕、头痛减轻，睡眠差，饮食差，大小便 正常。查体：T.36.4C, P.88次/分，R.22次/分，神志清，精神可，双肺可闻及大量干性啰音。辅助检查：血常规：白细胞 3.04X 109/LJ; N 69.1%;淋巴细胞 0.83X 109/L7 嗜酸性粒细胞：0X109/LJ;嗜碱性粒细胞： 0X 109/LJ;红细胞 3.76X 1012/L J; HGB 110g/L “血红蛋白浓度 310g/L肝功能：谷丙转氨酶20U/L ;谷草转氨酶23U/L;总蛋白54.9g/L “ 白蛋白31.7g/Lj电解质：钾 3.2mmol/L，氯 96mmol/L

22、J肾功能：肌酎 28 mol/L，尿酸110叶mol/L JBNP:4510 ng/L T诊疗经过：患者持续吸氧2L/min ,继续给予呼吸兴奋剂，并复查血气。继续原治疗方案抗感染、平喘、化痰治疗；继续给予地高辛、吠塞米片改善心功能，患者血钾偏低，继续给予口服补钾， 预防低血钾引起心律失常。分析与监护：患者低蛋白血症，免疫力低下，应加强营养支持，患者电解质紊乱，补充钾的同时， 继续监测电解质。白细胞低于正常值，仍然存在感染，继续增加抗生素疗程。2015年10月31日主诉：咳嗽、咳黄痰症状好转，胸闷、腹胀稍减轻、头晕、头痛减轻，睡眠差，饮食差，大小便 正常。查体：T.36.0 C, P.80次/

23、分，R.20次/分，神志清，精神可，呼吸音粗，双上中肺可闻及大量干性 啰音，双下肺可闻及干湿性啰音。辅助检查：血气分析：PCO2 78mmHg T,PO2 76mmHg电解质：钾 3.3mmol/L，氯 93mmol/L J (10.30);钾 3.99mmol/L ,氯 96mmol/L J (10.31)肾功 能：肌酎 39 .mol/L 尿酸 85 .mol/L J (10.30);肌酎 35 科 mol/L尿酸 85 科 mol/L J (10.31)诊疗经过：患者仍然存在电解质紊乱，维持原治疗方案，密切观察患者病情变化。分析与监护：患者补钾效果不明显，询问患者口服氯化钾情况，发现患者

24、依从性不高，未按时服 用，对患者进行用药教育，告知其补钾的必要性，患者表示听从药师建议，规律服用。2015年11月2日主诉：咳嗽、咳黄痰症状好转，胸闷、腹胀稍减轻、头晕、头痛减轻，睡眠差，饮食差，大小便正常。查体：T.36.8C, P.84次/分，R.21次/分，神志清，精神可，呼吸音粗，双上中肺可闻及大量干性 啰音，双下肺可闻及干湿性啰音。诊疗经过：维持原治疗方案，密切观察患者病情变化。2015年11月4日主诉：咳嗽、咳黄色痰、胸闷症状好转，无腹胀、头晕、头痛减轻，睡眠差，饮食差，大小便正 常。查体：T.36.8C, P.84次/分，R.21次/分，神志清，精神可，双侧呼吸音粗，双上中肺可闻

25、及大量 干性啰音，双下肺可闻及干湿性啰音。辅助检查：血气分析：PCO2 67mmHg,PO2 149mmHg T;2015年11月7日主诉：胸闷、咳嗽较前好转，咳痰颜色为灰白色，睡眠差，饮食差，大小便正常。查体：T.369C, R84次/分，R.21次/分，神志清，精神可，双侧呼吸音粗，双肺可闻及少量干性 啰音。诊疗经过：患者仍然存在II型呼吸衰竭，患者要求出院，告知其出院注意事项，准予出院。分析与监护：该患者咳痰为灰白色，肺部闻及少量干性啰音，说明抗生素治疗有效，但仍然存在II型呼吸衰竭，心功能不全，建议出院后继续治疗。出院带药：曝托澳钱吸入剂，每日一次，每次一粒。该患者病情严重，仍然存在呼

26、吸衰竭，心功 能不全，存在铜绿假单胞菌定植风险，建议患者出院后，继续抗生素治疗，定期复查，根据病情 决定进一步治疗方案。药物治疗总结1 .完整治疗过程的总结性分析意见：患者57岁，女性，因反复咳嗽、咳痰 11年，加重伴胸闷、气喘 20余天”为主诉入院，入 院诊断为：1.支气管扩张合并感染 2. II型呼吸衰竭3.心功能不全 心功IV级。患者咳黄色黏痰，中性粒细胞百分比为77% , C-反应蛋白偏高，双肺可闻及干湿性啰音，存在感染。支气管扩张感染病原菌有：流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等，其中常见的是流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌， 因患者咳嗽咳痰严重及合并呼吸衰竭，初始经验性使用头抱他嚏联合左氧氟沙星抗感染治疗，能 够覆盖以上所有致病菌，使用合理。痰培养结果显示铜绿假单胞菌，对阿米卡星敏感，左氧氟沙星中介，头抱曝的敏感，根据根据 2014年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 ，铜绿假 单胞菌感染通常需要联合用药，对 3内酰胺类、氟唾诺酮类的建议疗程为 10-14d ,可适当延长，氨基糖昔类由于其肾毒性大，建议疗程不超过1周，故换用阿米卡星后，应密切监测其肾功能。该患者使用头抱他咤联合左氧氟沙星6天后，病情没有明显好转，药敏结果显示铜绿假