经典：第7章-护理程序

1、赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护护 理理 学学 导导 论论 赣州卫生学校基础护理教研室赣州卫生学校基础护理教研室2021/8/6赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 22021/8/6赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 3第六节第六节 护理评价护理评价第四第四节节 护理计划护理计划第三第三节节 护理诊断护理诊断第二第二节节 护理评估护理评估第一第一节节 概述概述第五第五节节 护理实施护理实施赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 4赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 一、护理程序的概念及发展历史一、护理程序的概念及发展历史（一（一) )护理护理程序的程序的概念和特征概念和特征1 1、概念、概念护理程序:

2、是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应.赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 2 2、护理、护理程序的特征程序的特征l目标性l个体性l系统性l科学性l动态性l互动性l普遍性赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 1955年，美国护理学家利迪娅.赫尔首先提出了护理程序一词。1965年威登贝克等3名护理学者提出护理程序的三步骤模式。至1967年，尤拉和沃尔什提出护理程序为四个步骤，即评估、计划、实施、评价。1973年美国护士学会成立了“全国护理诊断分类小组”，护理程序发展为目前的五个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯

3、（三）护理（三）护理程序的步骤程序的步骤护理评估护理诊断护理计划护理实施护理评价赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 2021/8/6赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 评估 诊断、计划、实施 输入 护理系统 输出 评价 达标 反馈 反馈 未达标护理程序示意图护理程序示意图赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 二、护理二、护理程序的相关理论基础程序的相关理论基础(一)系统论（核心框架）l1.概念l2.系统论的核心思想l3.系统的分类l4.系统论与护理程序赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 （二）信息论（二）信息论l概念l信息论的类型l信息论与护理程序赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 （三）控制论（三）控制

4、论l概念l控制论的含义l控制论的方法l其他赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 第二节第二节 护理评估护理评估14赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 一、护理评估的概念一、护理评估的概念l护理评估是指有组织地，系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 二、评估的内容和方法二、评估的内容和方法16赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 （一）评估（一）评估的内容的内容 收集的资料不仅涉及护理对象的身体情况，还应包括心理、社会、文化、经济等方面。1、一般资料 2、生活状况及自理程度 3、健康检查 4、心理社会方面的资料赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 （二）评估（二）评估

5、的方法的方法l交谈l观察l体格检查l阅读赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 三、资料三、资料的分类的分类1、主观资料和客观资料主观资料：来源于护理对象，是其主诉，是病人对其所经历、所感觉、所思考、所担心的内容的诉说。客观资料：是指他人通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料。赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 2、按马斯洛的需要层次分类3、按人类反应形态分类4、按戈登的11种功能性健康形态分类20赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 四、资料四、资料收集的途径收集的途径 服务对象服务对象的亲属及有关人员其他医务人员 服务对象的病历、检查记录医疗护理文献赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 五

6、、护理评估的步骤五、护理评估的步骤（一）收集资料（二）整理和分析资料1、整理资料2、检查有无遗漏3、与医学参考值比较4、评估危险因素221、按、按马斯洛的需要层马斯洛的需要层次分类次分类2、按、按戈登的功能性健戈登的功能性健康型态分类康型态分类3、按、按NANDA的人类的人类反应型态分类反应型态分类赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 按马斯洛的需要层次分类生理需要安全需要爱与归属的需要尊敬与被尊敬的需要自我实现的需要赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 按戈登的功能性按戈登的功能性健康型健康型态分类态分类11个功能性健康型态健康感知-健康管理型态营养-代谢型态排泄型态活动-运动型态睡眠-休息型态认知

7、-感知型态；自我认识-自我概念型态角色-关系型态性-生殖型态应对-应激耐受型态价值-信念型态 2021/8/6赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 按按NANDANANDA人类反应型态分类人类反应型态分类交换沟通关系赋予价值选择移动感知认识感觉/情感 第三节 护理诊断2021/8/6赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 一、护理诊断的概念及命名意义一、护理诊断的概念及命名意义（一）护理（一）护理诊断诊断的概念的概念 是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应能通过护理职能达到（NANDA） 。赣州卫生学校基础护

8、理教研室刘立祯 （二）护理（二）护理诊断的命名意义诊断的命名意义l1.促进护理学科的发展l2.有利于临床护理质量的提高l3.引导护理教育和研究向专业化方向发展l4.促进护理信息管理现代化赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 二、护理二、护理诊断的发展历史诊断的发展历史护理诊断的概念于1950年由麦克迈纳斯首先提出1973年美国护士学会将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用护理诊断（29个领域，100个诊断）北美护理诊断协会（NANDA）起到了非常重要的作用（至2000年155个护理诊断）赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 三、护理三、护理诊断的分类诊断的分类 1.现存的护理诊断2.潜在的护

9、理诊断3.健康的护理诊断4.综合的护理诊断赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 四、护理四、护理诊断的组成诊断的组成 NANDA的每个护理诊断均由4部分组成 ：名称定义诊断依据相关因素赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 2 2、定义定义是对护理诊断的一种清晰、精确的描述。是NANDA用以区分一个护理诊断与另一护理诊断的特殊性的阐述。赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 定义举例定义举例便秘：个体的正常排便次数减少，伴人排便困难或排便不畅以及排出干、硬便。感知性便秘：是指个体处于自我诊断为便秘的状态，并通过滥用缓泻剂、灌肠和栓剂以保证每天排便一次。赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 3 3、诊断、诊断依据依

10、据n是做出该诊断的临床判断标准。n分为二种：主要依据次要依据赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 诊断依据举例诊断依据举例营养失调：高于机体需要量主要依据：体重超过正常20%，肱三头肌皮褶厚度男性超过15mm，女性超过25mm。次要依据：自述有不良的饮食习惯；摄入量超过代谢需要量；缺少活动的生活方式。赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 4 4、相关、相关因素因素现存的或健康的护理诊断有相关因素，而危险的护理诊断主要指其危险因素。相关因素可以来自疾病、治疗、心理、情境、成长与发展等各方面。赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 相关因素举例相关因素举例诊断名称：体温过高病理生理因素：感染等疾病。治疗因素：特

11、定用药引起出汗能力降低。情境因素：接触热、阳光、与气候不适宜的穿着，剧烈活动时摄入水量不足等。成长发展因素：年龄引起的体温调节无效。赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 举例1护理诊断名称：恶心定义：在咽后部或整个腹部的一种起伏的、不舒服的波浪样感觉，可能会也可能不会导致呕吐。诊断依据：通常会发生呕吐，也可能呕吐之后有此感觉，或只感到恶心而不发生呕吐。伴有面色苍白、皮肤发凉湿冷。唾液分泌增多，心动过速，常伴有吞咽动作。自述“恶心”或“胃难受”。相关因素：病理生理因素（胃肠因素、周期性偏头痛、妊娠、食物中毒等）、治疗因素（化疗、药物、麻醉等）及情境因素（晕车、晕船等）赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯

12、 五、护理五、护理诊断的形成过程诊断的形成过程组织和整理材料组织和整理材料分析资料分析资料确立问题确立问题作出护理诊断作出护理诊断按需要将资料进行分类整理按需要将资料进行分类整理与标准比较与标准比较综合归类初步诊断综合归类初步诊断对有疑问的资料进行核实对有疑问的资料进行核实根据诊断依据确定问题根据诊断依据确定问题确定相关因素确定相关因素赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护理诊断陈述的三个要素护理诊断陈述的三个要素l问题（Problem，P）l原因（Etiology，E）l症状或体征（Signs or Symptoms，S）赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式

13、三部分陈述 具有P、E、S三个部分，即PES公式，多用于现存的护理诊断。如气体交换受损：紫绀、呼吸困难、PaO25.3KPa：与阻塞性肺气肿有关。二部分陈述 只有护理诊断名称和相关因素，而无临床表现，即PE公式，多用于危险的护理诊断。如有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。一部分陈述 只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断。如执行治疗方案有效。赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 六、护理六、护理诊断与合作性问题诊断与合作性问题合作性问题(collaborative problem)是护士需要与其他健康保健人员，尤其是与医生共同合作解决的问题。对于合作性问题，护理的措施较为单一，重点在于监测潜在

14、并发症的发生。 记录：潜在并发症：或PC（potential complication）： 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 医护合作性问题医护合作性问题一、潜在并发症：心/血管系统 局部缺血性溃疡 心输出量减少 心律失常 肺水肿 心源性休克 深静脉血栓形成 血容量减少性休克 外周血液灌注量不足 高血压 先天性心脏病 心绞痛 心内膜炎 肺栓塞 脊髓休克二、潜在并发症：呼吸系统三、潜在并发症：肾/泌尿系统四、潜在并发症：肾肠肝胆系统五、潜在并发症：代谢/免疫/造血系统六、潜在并发症：神经/感觉系统七、潜在并发症：肌肉/骨骼系统八、潜在并发症：生殖系统九、潜在并发症：多系统十、潜在并发症：药物治疗

15、副作用潜在并发症：肾上腺素能阻断治疗的副作用潜在并发症：钙离子通道阻断治疗的副作用潜在并发症：血管紧张肽转换酶治疗的副作用2021/8/6赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 医疗诊断与护理诊断的区别医疗诊断与护理诊断的区别 使用人员不同研究重点不同诊断数目不同解决问题的方法不同适用对象不同赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 七、书写七、书写护理诊断的注意事项护理诊断的注意事项 u护理诊断的名称应规范u诊断与措施相对应u诊断与问题相对应u必须列出原因u应贯彻整体的观点u避免使用可能引起法律纠纷的语句。u避免价值判断赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 我国护理工作中最常使用的护理诊断我国护理工作中最常使

16、用的护理诊断l 知识缺乏（具体的）l 疼痛l 焦虑l 活动无耐力l 有感染的危险l 恐惧l 生活自理缺陷l 营养失调：低于机体需要量l 体温过高l 清理呼吸道无效l 睡眠型态紊乱l 气体交换受损l 有皮肤完整性受损的危险l 便秘l 躯体移动障碍l 皮肤完整性受损l 有受伤的危险2021/8/6赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护理学基础护理学基础常涉及的护理诊断常涉及的护理诊断l 焦虑l 恐惧l 体温过高l 体温过低l 清理呼吸道无效l 急性/慢性疼痛l 有受伤的危险l 排便失禁l 腹泻l 便秘l 尿潴留l 有感染的危险l 营养失调：低于机体需要量l 营养失调：高于机体需要量l 组织完整性受损

17、l 自理缺陷l 活动无耐力l 睡眠型态紊乱l 躯体移动障碍l 知识缺乏（特定的）l 急性/慢性意识障碍l 语言沟通障碍2021/8/62021/8/6赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护理计划的内涵是护士在护理评估及诊断的基础上，针对护理对象的健康问题，为达到一定的护理目标选择最合适的护理措施的过程。赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护理计划的目的与意义指导护理活动实现个体化护理有利于护士之间的沟通提供护理评价的标准促进护患关系提高护士的业务水平和能力护理计划的种类l入院时护理计划l住院时护理计划l出院时护理计划2021/8/6赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 制定护理计划的过程排列护理诊断的

18、优先次序制定病人的护理目标制定护理措施书写护理计划赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 排列护理诊断的优先次序 首优问题 ：是指会威胁病人生命、需要及时行动解决的问题。中优问题 ：是指虽不直接威胁病人生命，但也能造成身体上的不健康或情绪上变化的问题。次优问题 ：是指与病人此次发病关系不大，不属于此次发病的反应的问题。这些问题并非不重要，只是在安排护理工作时可以稍后考虑。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 排序时应遵循的原则按马斯洛需要层次论排序考虑病人的需求分析护理诊断之间的相互关系护理诊断顺序的可变性危险的护理诊断的排序并不一定是次优问题注意：护理诊断的排序，并不意味着只有前一个护理诊断完全解决

19、才进行下一个护理诊断。而是护理人员可以同时解决几个护理问题，只是把重点放在需要优先解决的问题上。赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护理目标的概念 是指病人在接受护理后，期望其能达到的健康状态，即最理想的护理效果。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护理目标的种类 长期目标 ：是指需要相对较长的时间才能实现的目标。短期目标 ：是指在相对较短的时间内（几小时或几天）要达到的目标。赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护理目标的陈述方式 主语 ：指护理对象，也可以是护理对象的生理功能或护理对象机体的一部分。谓语 ：行为动词，指护理对象将完成的内容。行为标准 ：即护理对象行动要达到的程度。条件状语 ：指主

20、语完成某行动时所处的条件。时间状语 ：是指护理对象在何时达到目标中陈述的结果。举例一举例一：4日后日后 病人病人 能借助双拐能借助双拐 行走行走 100米米。 时间状语时间状语 主语主语 条件状语条件状语 谓语谓语 行为标准行为标准举例二：举例二：出院前出院前 产妇产妇 学会学会 给新生儿洗澡给新生儿洗澡。 时间状语时间状语 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 制定护理目标的注意事项 目标以服务对象为中心目标有明确的针对性目标应切实可行目标应具体目标应有时间限制目标必须有据可依关于潜在并发症的目标赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护理措施的分类 独立的护理措施

21、 ：指不依赖于医生的医嘱，护士能够独立提出和采取的护理措施。合作性护理措施 ：是护士与其他健康保健人员相互合作采取的行动。依赖性护理措施 ：即来自医嘱的护理措施。赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 制定护理措施的注意事项 1. 措施必须必须具有一定的理论依据2. 护理措施应有针对性3. 护理措施切实可行4. 护理措施应保证服务对象的安全5. 护理措施要具体细致6. 鼓励服务对象参与制订护理措施日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施评价评价护理计划单姓名： 病室： 床号 ： 住院号 ： 2021/8/6赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 2021/8/6第五节护理实施2021/8/

22、6赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 护理实施的内涵 综合运用专业理论知识、操作技术、病情观察能力、语言表达能力、沟通技巧、协调管理能力及应变能力等执行护理计划的过程。 解决病人的护理问题，也同时培养和提高了护士的综合素质和能力。 是评估和评价的过程。 赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 实施的过程实施前思考实施前准备实施实施后记录赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 实施前思考1做什么（what） 2谁去做（who）3怎么做（how） 4何时做（when）5何地做（where）赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 实施前准备重新评估验证和修改护理计划护士自身的准备组织资源（人、物、环境等）赣州卫生学校基础护理教研室刘立祯 实施后记录的意义l意义作为护理工作的阶段性的总结；利于其他医护人员了解实施护理计划的全过程；为今后的护理工作提供经验性资料；可以作为护理质量评价的内容；护士辛勤工作的证明。赣州卫生学校基础护理