加油站专用竣工验收范本表格

1、附表1交工技术文件说明工程名称中国石油山东泰安销售分公司工程编号工程说明 ：本站为泰安销售分公司新建标准站，工程包括站房、罐区、罩棚、加油岛及路面等工程。交工技术文件说明：本工程已按要求完成图纸及施工合同所有的工程项目，并经过建设单位、监理单位、施工单位等单位的验收，所有的工程均达到验收标准，可以进行交付使用。 工程项目施工管理人员名单工程名称施工单位技术部门负责人执业证号联系电话质量部门负责人执业证号联系电话项目经理执业证号联系电话项目技术负责人执业证号联系电话专职质检员执业证号联系电话上述人员是我单位为 工程配备的项目施工管理人员，请建设（监理）单位审核。企业技术负责人： （公章）企业法人

2、代表： 年 月 日审核意见：建设单位项目负责人（总监理工程师）： （公章） 年 月 日注：执业证号是指国家、省、市行业管理部门或企业内部的执业资格编号。 山东省建设工程质量监督总站监制鲁JJ-003施工现场管理检查记录工程名称施工许可证（开工证）建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目经理 项目技术负责人序号项目内容1现场质量管理制度2质量责任制3主要专业工种操作上岗证书4分包资质与分包单位的管理制度5施工图审查情况6地质勘查资料7施工组织设计、施工方案及审批8施工技术标准9工程质量检验制度10搅拌站及计量设置11现场材料、设备存放与管理12检查结论：总监理工程师：

3、（建设单位项目负责人） 年 月 日 省建设工程质量监督总站监制附表2 工程开工报告工程名称工程编号工程内容开工准备情况审批意见计划开工日期： 年 月 日 计划交工日期： 年 月 日建设单位施工单位监理单位项目负责人：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日总监：（公章）年 月 日鲁JJ005技 术 交 底 记 录 工程名称施工单位交底部位工序名称交底提要： 交底内容:项目（专业）技术负责人交底人接受人注：本记录一式两份，一份交底单位存，一份接受交底单位存。 山东省建设工程质量监督总站监制附表3 工 程 交 工 证 书工程名称中国石油山东泰安销售分公司工程编号开工日期2011.3.24完

4、工日期2011.6.30主要交工内容：本站为泰安销售分公司新建标准站，工程包括站房、罐区、罩棚、加油岛及路面等工程。工程质量评定：交工意见：建设单位设计单位施工单位质监单位监理单位项目负责人：（公章）年 月 日代表：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日代表：（公章）年 月 日总监：（公章）年 月 日附表4单位工程质量综合评定表工程名称中国石油山东泰安销售分公司工程编号开、竣工日期2011.3.24-2011.6.30施工单位山东省工业设备安装总公司项次项目评定情况核定情况1分部工程质量评定汇总共 6 个分部，其中优良 个，优良率 100 %；符合要求2质量保证资料核查共核查 项，其

5、中符合要求的 项，经鉴定符合要求的 项；符合要求3抽查结果共抽查 个分项，其中符合原评定质量等级的 个。符合要求4施工单位评定等级：质量监督部门负责人：技术负责人： （公章）2011年6月 30日工程质量监督站核定等级：负责人：（公章）年 月 日附表5质量保证资料核查表序号项目名称份数自查情况核查情况核查结果：工程质量监督站施工单位核查人：年 月 日核查人：年 月 日附表6施工图会审记录表（之一）工程名称工程编号单项（位）工程名称图纸名称总图或单元图号会审日期会审记录内容序号与初步设计的差异及说明审查处理意见会审参加单位建设单位施工单位监理单位设计单位单位代表（签字）日期附表7施工图会审记录表

6、（之二）工程名称工程编号单项（位）工程名称图纸名称总图或单元图号会审日期会审记录内容图号会审问题说明审查处理意见处理意见重大一般会审参加单位建设单位施工单位监理单位设计单位单位代表（签字）日期中国石油山东销售分公司工程项目变更申请表工程名称建设规模工程造价计划工期施工单位建设地点变更增加造价变更增加工期变更原因及变更时间：施工单位（公章） 年 月 日 监理单位（公章） 设计单位（公章） 建设单位（公章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日山东销售公司审批意见 审核人： 审批人：附表8设计变更通知单工程名称通知单编号 变更原因及内容：发、抄单位：项目负责人：年 月 日核准人：年 月 日变更人：年

7、 月 日技术负责人：年 月 日附表9合格证汇总表工程名称通知单编号 序号材料或设备名称型号规格数量生产厂名出厂日期及批号合格证检验记录人进场日期备注审核人： 年 月 日制表人： 年 月 日附表10合格证粘贴表工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号 审核人： 年 月 日粘贴人： 年 月 日鲁JJ039工程施工日志年 月 日 星期 天气 气温 风力 级 风向/当日工程施工部位当日工程施工内容当日工程形象进度今日检（试）验情况备注山东省建设工程质量监督总站监制工程量签证单工程名称： 所在单元： 签证编号：签 证 内 容签 证 意 见 施工单位（公章） 监理单位（公章） 建设单位（公章） 年 月

8、 日 年 月 日 年 月 日工程实体须附简图，并作详细说明156工程安全监督记录 项目名称 开工时间 施工单位 现场负责人 受检人 计划工期 安全负责人 天气 受检日期 工作内容: 存在风险: 监督记录：存在问题: 落实情况: 施工单位监理单位建设单位 年 月 日 附表11工程定位测量记录工程名称通知单编号 测量依据测量日期测量单位使用仪器水准仪型号及精度：经纬仪型号及精度：水准点标高（）相对设计±00.0相对绝对标高(m)绝对定位(放线)示意图:建设单位测量单位监理单位现场代表: 年月日测量人: 复测人: 技术负责人: 年月日监理工程师: 年月日附表12地基验槽记录工程名称通知单编

9、号 地基壁土层分布情况及走向（附示意图）：地基底土质情况结论：建设单位设计单位质监单位施工单位监理单位项目负责人：（公章）年 月 日代表：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日代表：（公章）年 月 日监理工程师：（公章）年 月 日附表13钢筋检验记录工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号 材料名称钢筋材质规格标准生产厂委托单位山东省工业设备安装总公司委托编号试验目的抗拉、延伸率、屈服点试验编号试验日期试样编号抗拉拉至 时 屈服强度s(MPa)抗拉强度b(MPa)延伸率(%)延伸率(%)回缩率(%)备注试验单位（公章）单位负责人：年 月 日审核人：年 月 日试验人：年 月 日附表

10、14地基处理记录工程名称通知单编号 地基处理位置示意图处理方法及有关试验结果建设单位施工单位设计单位监理单位现场代表：年 月 日施工人：质检员：技术负责人：年 月 日现场代表：年 月 日监理工程师：年 月 日鲁JJ043地基钎探记录 工程名称钎探日期套锤重自由落距钎径顺序号各 步 锤 击 数030cm3060cm6090cm90120cm120150cm150180cm180210cm备注施工单位项目专业技术负责人专业质检员打钎人记录人附：钎探点布置图。山东省建设工程质量监督总站监制附表15桩位竣工图工程名称通知单编号 示意图：技术负责人：年 月 日 质检员：年 月 日班组长：年 月 日附表1

11、6混凝土施工检查记录工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号 砼强度等级混凝土数量浇筑部位或构件名称1施工日期年月日年月日年月日年月日2混凝土配比下料单号3水泥标号和证件号4坍落度或干硬度（平均）5添加剂种类数量6混和材料种类数量7具体灌注部位或构件号8本日浇灌混凝土数量9捣固方法振捣棒振捣棒振捣棒振捣棒10天气（温度、风雨等）11施工班组12砂子试验单号13石子试验单号14试块制作数量、编号15承重模块拆模日期技术负责人：年 月 日年 月 日质检员：年 月 日班(组)长:年 月 日附表17设备基础检验交接记录工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号 施工图号基础强度C30设备（基础）

12、名称罩棚设备位号土建施工单位山东省工业设备安装总公司安装施工单位项次检测项目允许偏差（mm）检验结果备注1坐标位置±20+12符合要求纵横轴线2不同平面的标高20-12符合要求3平面外形尺寸±20+10符合要求4凹穴尺寸+20+10符合要求5凸台上平台外形尺寸-20-8符合要求6平面的水平度每米 5符合要求地坪上需要全长10安装设备部分7垂直度每米5符合要求全长108预埋地脚螺栓标高+20符合要求螺栓顶部中心距±2符合要求根部及顶部9预留地脚螺栓孔深度+20垂直度10孔壁中心位置±1010预埋活动地脚螺栓锚板标高+20中心位置±5水平度2带螺纹

13、孔的锚板建设单位土建施工单位安装施工单位监理单位现场代表： 年 月 日班组长：质检员：技术负责人：年 月 日班组长：质检员：技术负责人：年 月 日监理工程师：年 月 日附表18沉降观测记录工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号 设备名称设备编号基准标高（m）允许沉降量（m）测量仪器型号经纬仪：水准仪：观测日期观测点观测点观测点何重情况高程（m）沉降量（mm）高程（m）沉降量（mm）高程（m）沉降量（mm）本次累计本次累计本次累计观测点、水准基点平面布置示意图： + +技术负责人：年 月 日质检员：年 月 日测量人：复测人：年 月 日附表19钢结构安装记录工程名称通知单编号 结构编号部位偏

14、差值（mm）主体结构整体垂直度主体结构平面弯曲总高度技术负责人：年 月 日质检员：年 月 日测量人：复测人：年 月 日附表20钢结构防火层施工记录工程名称通知单编号 施工单位防火部位产品型号耐火时间施工方法遍数 包装形式工程量（m3）基材处理：涂层厚度：备注：建设单位施工单位监理单位现场代表：年月日班组长：质检员：技术负责人：年月日监理工程师：年月日附表21防水工程施工记录工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号 施工单位山东省工业设备安装总公司防水等级防水层材料沥青复合胎柔性防水卷材设防要求粘结剂种类卷材规格检验结论合格粘结剂性能及检测基层准备干燥程度干燥坡度情况符合要求平整度符合要求檐

15、口细部构造符合要求局部坡度符合要求附加层符合要求天沟、漏斗构造符合要求坡度情况符合要求附加层符合要求泛水构造符合要求附加层符合要求变形缝构造附加层施工情况敷贴方向符合要求搭接长度符合要求保护层种类粘贴情况施工方法说明本工程屋面防水层采用沥青复合胎柔性防水卷材，严格按照图纸及施工验收规范进行施工。技术负责人：2011年6月1日质检员：2011年6月1日班组长：2011年6月1日鲁JJ068屋面淋水、蓄水试验检查记录工程名称中国石油山东泰安销售分公司试验日期试水方式第一次试水 第二次试水试水日期从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分检查方法及内容检查结果复查意见复查人： 复查日期：施工单位试

16、验人员：项目专业质量检查员：项目（专业）技术负责人：年 月 日监理（建设）单位监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年 月 日山东省建设工程质量监督总站监制鲁JJ108卷材防水层检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1卷材及配套材料质量第4.3.10条2细部做法第4.3.11条一般项目1基层质量第4.1.12条2卷材搭接缝第4.1.13条3保护层第4.1.14条4卷材搭接宽度允许偏差mm10施工单位检查评定结果专业工长（施工员）

17、施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制附表22填方土料及填土压实试验记录工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号 委托单位山东省工业设备安装总公司委托编号试验日期试验编号报告日期标准击实干容量（kg/m3）回填材料回填部位干容量（kg/m3）压实系数备注试验单位（公章）单位负责人：年 月 日审核人：年 月 日试验人：年 月 日附表23合格焊工登记表工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号 序号姓名钢印号合格证号合格项目（代号）有效期1杨光370102197505071

18、917年 月 日2牛立会372923720101393年 月 日3年 月 日4年 月 日5年 月 日6年 月 日7年 月 日8年 月 日9年 月 日10年 月 日11年 月 日12年 月 日13年 月 日14年 月 日15年 月 日考核标准：焊接责任工程师：年 月 日制表人：年 月 日附表24隐蔽工程检查记录工程名称通知单编号 工程地点部位或构建名称隐蔽工程示意图或附图示：检查意见：原材料质量文件：建设单位：施工单位：监理单位：现场代表：年 月 日记录人：质检员：技术负责人：年 月 日监理工程师：年 月 日附表25防腐工程施工记录工程名称中国石油山东泰安销售分公司通知单编号 施工部位图号施工日

19、期2011.施工单位山东省工业设备安装总公司粘结剂养护方法配合比施工环境温度（）18防腐构造和施工说明：埋地敷设的钢质工艺管道外表面防腐要求应符合国家现行标准SY00037的有关规定，并应采用加强级的防腐绝缘保护层。管道防腐前表面除锈等级ST3级。加强级防腐绝缘层结构如下：底漆-面漆-玻璃布-面漆-玻璃布-两遍面漆。底漆总厚度0.3mm.技术负责人：2011年5月25日质检员：2011年5月25日班组长：2011年5月25日 鲁JJ153灰土垫层检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的

20、规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1灰土体积比设计要求一般项目1灰土材料质量第4.3.6条2允许偏差表面平整度10mm3标高±10mm4坡度2/1000L且30mm5厚度<1/10h施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师： 年 月 日（建设单位项目专业技术负责人）山东省建设工程质量监督总站监制鲁JJ154砂垫层和砂石垫层检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单

21、位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1砂和砂石质量设计要求2垫层干密度设计要求一般项目1垫层表面质量第4.4.5条2允许偏差表面平整度15mm3标高±20mm4坡度2/1000L且30mm5厚度<1/10h施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师： 年 月 日（建设单位项目专业技术负责人）山东省建设工程质量监督总站监制鲁JJ155碎石垫层和碎砖垫层检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规

22、范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目1材料质量设计要求2垫层密实度设计要求一般项目1允许偏差表面平整度10mm2标高±10mm3坡度2/1000L且30mm4厚度<1/10h施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师： 年 月 日（建设单位项目专业技术负责人）山东省建设工程质量监督总站监制鲁JJ159找平层检验批质量验收记录表 单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监

23、理（建设）单位验收记录主控项目1材料质量设计要求第4.9.6条2配合比或强度等级设计要求3有防火要求套管地漏第4.9.8条一般项目1找平层与下层结合结合牢固无空鼓2找平层表面质量第4.9.10条3表面平整度、标高用胶粘剂做结合层，铺拼花木板、塑料板、复合板、竹地板面层表面平整度2mm标高±4mm有沥青玛蹄脂做结合层，铺拼花木板，板块面层及毛地板铺木地板表面平整度3mm标高±5mm用水泥砂浆做结合层，铺板块面层，其他种类面层表面平整度5mm标高±8mm4坡度2/1000L,且不大于30mm5厚度<1/10h施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专

24、业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师： 年 月 日（建设单位项目专业技术负责人）山东省建设工程质量监督总站监制鲁JJ-160隔离层检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录主控项目1材料质量设计要求2隔离层设置要求第4.10.8条3水泥类隔离层防水性能第4.10.9条4防水层防水要求第4.10.10条一般项目1隔离层厚度设计要求2隔离层与下一层粘结第4.10.12条3防水涂层第4.10.12条4允许偏差表面平整

25、度3mm5标高±4mm6坡度2/1000L且30mm7厚度±1/10t(t为设计厚度)施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日山东省建设工程质量监督总站监制 鲁JJ-161填充层检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录主控项目1材料质量设计要求2配合比设计要求一般项目1填充层铺设第4.11.7条2

26、允许偏差表面平整度板块5mm松散(材料)7mm3标高±4mm4坡度2/1000L且30mm5厚度±1/10t(t为设计厚度)施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日山东省建设工程质量监督总站监制 鲁JJ-162水泥混凝土面层检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录主控项目1骨粒粒径第5.2.3条2

27、面层强度等级设计要求3面层与下一层结合第5.2.5条一般项目1表面质量第5.2.6条2表面坡度(有坡度地面)第5.2.7条3踢脚线与墙面结合(30cm)第5.2.8条4楼梯踏步第5.2.9条5允许偏差表面平整度5mm6踢脚线上口平直4mm7缝格平直3mm8旋转楼梯踏步两端宽度5cm施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日山东省建设工程质量监督总站监制鲁JJ-163地面水泥砂浆面层工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包

28、单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录主控项目1水泥采用硅酸盐水泥、普通硅酸盐水泥，其强度等级不应小于32.5，不同品种、不同强度等级的水泥严禁混用；砂应为中粗砂，采用石屑时，粒径应为15mm，含泥量不应大于3%2水泥沙浆面层的体积比（强度等级）必须符合设计和规范要求，且体积比应为1:2，强度等级不应小于M153面层与下一层应结合牢固，无空鼓、裂纹一般项目1面层坡度应符合设计要求，不得有倒泛水和积水现象2面层表面应洁净，无裂纹、脱皮、麻面、起砂等现象3踢脚线与墙面应紧密结合，高度一致，出墙厚度均匀4楼梯踏步齿角应整齐，防滑条应顺直踏步宽、高允许偏差(m

29、m)相邻踏步高度差10每踏步两端宽度差10旋转楼梯每踏步两端宽度55水泥砂浆面层允许偏差(mm)表面平整度46踢脚线上口平直47缝格平直3施工单位检查结果施工班组长：专业施工员：项目专业质检员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日山东省建设工程质量监督总站监制鲁JJ-169大理石面层和花岗石面层检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理分包单位分包项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录主控项目1板块品种、质量设计要求2面层与下一层结合第6.