一种特殊类型的关节炎—RS3PE剖析

1、一种特殊类型的关节炎一RS3PERS3PE即缓和的血清阴性的对称性滑膜炎伴凹陷性水肿(remittingseronegative symmetrical synovitis with pitting edema), 是种特殊类型的以关节炎为主要表现的风湿性疾病。1985年，该病由McCary等1首先 报道，遂引起了各国风湿病学者的注意。到目前，国外已报道128例，但我国仅见少量相关论述2。为使大家进一步了解该病，现将近年对该病的研究状 况作一介绍。1病因病因未明，有以下几种可能1.1环境因素：此类疾病主要见于生活在农村的人1。但Schaeverbeke等3的研究说明一半的患者生活在农村，而另一

2、半生活在城 市。1.2感染因素：多数临床研究未发现有直接的感染证据。但是，来自农村 或半乡村的患者是否有病原微生物参与发病，应该是一个合理的假设，但目前 尚无人可以断定1,4。1.3遗传因素：同其他风湿性疾病一样，该病也有其遗传发病背景。研究 发现，本病患者与HLA-B又A2高度相关， 且B62、Cw7和Dw2频率高2, 5。还有人认为与B22、B27、B35相关。HLA-BZ B22、B27为与B7交叉反响 的类型。对B27的观点最不相同，有人认为相关，有人认为相反。一些病人患 有迟发的未分化脊柱关节病(uSpA),但是没有表现与HLA-B27高度相关。一些RS3PEB者也许可以归于uSpA

3、一类3。可以肯定，该病与HLA-DR DRB1突 变基因无关6。1.4季节因素：病人发病似与季节有一定关系。多数病人在5月至11月之间发病，10月是发病顶峰1,3。1.5神经传导物质紊乱。有人认为，P物质等神经传导物质和交感神经均 参与了炎症反响的调节过程。在滑膜炎的滑液中可见到P物质的升高，而切断 交感神经可以减轻关节炎症7。2发病机制该病的根本病理改变为滑膜炎2,以屈伸肌腱鞘滑膜的炎症为其显著 特点1, 8。水月中的原因不明3。有人推测是由于炎症过程中毛细血管网 通透性异常所致9。但是，屈伸肌腱鞘的滑膜炎在水月中的发生中也很可能 发挥着主要作用1,8。也有学者认为，神经肽P物质引起的显著的

4、血管扩 张在水月中的发生中起一定的作用7。相比拟而言，类风湿关节炎RA的水肿多是由于深部淋巴管受累后淋巴回 流受阻所致。对RA的治疗不会影响水月中的程度3。RA的水肿为单侧发生， 多在腕或膝关节，主要是关节囊破裂的结果。RA的淋巴水月中较少发生，具发生原因是淋巴管和淋巴结的淋巴回流受阻9。但是，RS3PEU有不同。水月中的 发生可能是局部炎症使得毛细血管通透性增加的结果。象这样毛细血管通透性 增加从而组织液增加的情况在RA曾有所报道3 o从临床的角度来看，水月中 是由于剧烈的腱鞘滑膜炎所致，即使受累关节本身同时存在滑膜炎也是如此。为此，有人对有肢端水月中的纯RS3PE风湿性多肌痛PMR uSp

5、A和银屑病关节 炎PsA患者进行了核磁共振MRI检查。结果发现，手/足背皮下水月中的主要原 因是伸肌腱鞘滑膜炎引起的损害，屈肌腱鞘滑膜炎可以同时发生，但其作用不 是主要的。他们同时检查了RA和PsA伴淋巴水月中的病人，在软组织水月中部位无 腱鞘累及。淋巴闪烁显像结果与MRI相似，说明前三者淋巴功能正常，后两者 受损8。3临床表现3.1病症及体征老年病人多见1, 2, 4, 10,在风湿病人中发病率约为0.25%,比PMR略低7。发病年龄多超过55岁，平均年龄69岁1, 4。男女比例约为2： 1,男性病人多见，偶可见于青壮年2, 1003.1.1关节表现：起病急骤，典型表现为对称性周围关节滑膜的

6、急性炎 症，尤其是腕关节、手掌屈肌腱鞘及手小关节的炎症，表现为关节的疼痛和僵 硬，双侧肘、肩、牌、膝、踝及足关节均可受累1, 3, 4, 10, 11。接受 累的机率依次为：掌指关节MCP近端指间关节PIP、腕关节、肩关节、膝 关节、踝关节和肘关节3, 10o常累及手和足的关节附件，表现为受累关节 夜间痛及晨僵1,2,多数病人膝关节的滑膜炎可产生疼痛，但无渗出。水 月中和关节炎常同时发生3。在指、趾肌腱背侧出现可凹性水月中，常呈对称 性，影响握拳，且手、足背同时出现水月中，另有一些病人那么只有手背水月中。部分病人因双手背显著的屈肌腱鞘炎症，因而产生腕管综合征1-3。少数病人表现单侧受累，非对称

7、性，甚至为单侧下肢受累8, 12 o3.1.2关节外表现：全身乏力明显，有时有发热、倦怠。局部病人有近侧 肌肉疼痛或近侧肢带肌肉疼痛和僵硬 3, 8 ;有时伴有关节炎性皮疹 3 Pariser和Canoso报道了2例RS3PE但水月中为非对称患者，1例在无水月中的 肢体一侧出现了局部的肢体麻痹，而另1例患者在RS3PES病前7年于无水月中 的肢体一侧出现偏瘫。其发生机制推测为参与炎症反响的某些神经传导物质紊 乱引起的7 o Ike和Blaivas 13观察到1例RS3PEB者出现坏死性血管 炎引起的神经病变。有些病人在病史中曾患过其他疾病，如PMR前列腺增生10、结肠炎、眼葡萄膜炎、炎症性背痛

8、、足跟痛、巨细胞动脉炎CGA 3。有人认为，血管炎是引起RS3PE勺原因之一 1。有人发现有的RS3PEB者既往曾患强直性脊柱炎AS,并且有HLA-40抗原，而且这种抗原可以与HLA-BZ B27起 交叉反响13。有的病人发病时可伴有血清阴性脊柱关节病、肠病性关节炎、反响性关节炎4。但所有病人均无炎症性风湿病的家族史3。3.2辅助检查3.2.1常规检查及非特异性炎症的检查：患者可出现轻度贫血4,为正细胞正色素性贫血10。尿中出现红细胞计数升高，有人伴有前列腺炎表 现；可有红细胞沉降率升高、低蛋白血症等非特异性炎症表现1, 3, 4,10。3.2.2自身抗体检查：患者类风湿因子RF大多阴性，且呈

9、持续阴性1-14;少数RF阳性病人为IgM型RF,且滴度较低4,多数病人抗核抗体ANA阴性，少数病人低滴度阳性3, 4, 10,呈均质型或斑点型10。3.2.3HLAfe查：约24%勺病人HLA检查显示HLA-B7单倍型1,3,4 , Cw7与B7连锁不均衡1。本病也与A2高度相关5。少数人有与自 身免疫有关的单倍型B8、DR3 Bw62 Bw60 Cw7 Dw2 B22、B3s B27 12, 3, 4。1.1 .4滑液及滑膜检查：滑液检查呈炎症表现10,可有白细胞数增加 或减低2, 4 , 1较RF阳性的RA为低1,黏蛋白试验一般正常，未见双 水焦磷酸盐、尿酸盐、磷灰石等结晶1, 2, 4

10、, 10;滑膜组织活检显示增生 性滑膜炎或非特异性滑膜炎，伴小血管充血。通过电子显微镜检查没有发现病 毒感染存在。免疫荧光检查无免疫球蛋白、补体和纤维蛋白存在11。1.2.5X线检查：X线检查在多数病人没有骨质炎症、侵蚀改变2, 4,10;有的病人可合并有骨关节炎的X线表现3o4诊断RS3PE勺特点为：通常起病突然，以男性为主，发病年龄以70岁左右为多；受累部位以腕关节和屈肌腱鞘为主，滑膜炎较严重；均有明显的凹陷性水 月中，可伴有腕管综合征；化验检查IgM型RF阴性，相关HLA分子为B7、A2;激素治疗的效果十分显著；一般经336个月缓解，并可保持下去；常可见残 留的不影响功能的屈曲挛缩40对

11、于该病的诊断目前尚无严格、统一的标准。按照McCarty的描述和多数学者的看法有以下几点：老年起病；急性发作；对称性关节炎伴肢端可 凹性水月中在618个月内缓解；属持续性良性疾病，无侵蚀、剩余畸形或其 他形式的关节损害。RF和ANAW生9;糖皮质激素治疗有良效；病 情缓解后不再复发。5鉴别诊断血清阴性的多关节炎和血清阳性的多关节炎在许多地方有所不同。血清阴 性者关节损害和临床表现均较少，HLA- DRl的相关性较大。血清阴性的多关节 炎可以分成三组：非对称性关节炎，以大关节如肩、牌关节受累为主，类似 于少年类风湿关节炎JRA;侵蚀性的骨关节炎，累及腕骨、腕关节、掌指关 节、肘关节和踝关节，表现

12、为广泛的原发性骨关节炎，有骨关节僵硬和显著的 骨赘形成，但这两点也是血清阳性的类风湿关节炎的非特异性表现；RS3PE目前尚需详尽的临床和实验室分析1o该病主要与类风湿关节炎RA、PM既别。主要鉴别点如下5.1RA起病缓；中青年女性多见；受累关节为对称性腕关节、掌指关节(MCP卜近端指问关节(PIP)、膝、跖趾关节(MTP)等；常有严重的滑膜炎；凹陷 性水月中不常见；化验检查大多数患者IgM型RF阳性；受累关节常常残留屈曲挛 缩4。60岁以上的老年人所患的RA侑人称之为“老年人良性的类风湿关节炎) 有时表现类似RS3P琢合征，但它有自己的特点：起病急，主要见于男性，有 较多的大关节累及，病情变化

13、大，病程约为1年。IgM型RF多为阳性1, 9。事实上，双手可凹性水月中很少见于血清阳性的类风湿关节炎，即使出现， 也往往是单侧性的。5.2 PMR起病突然；女性多见，发病年龄多在70岁左右；受累关节为 肩、腕、牌和膝，手关节受累少见；滑膜炎症轻微或无；无凹陷性水月中；化验 检查为非特异性炎症表现1。PM序口RS3P旅别起来较为困难。Olive等10报道，在245例PMRB者 中，有19例(8%)表现明显的四肢末梢月中大伴凹陷性水月中，并且其中11例符合RS3PE勺诊断标准。RS3PEB者的病症与PMRb分类似，有的,患者甚至到达PMR的诊断标准。有作者报道了一个病人治疗PMRWGCA亭药之后

14、，又出现RS3PE表现伴有肩带和颈的累及达1年半。有人甚至认为，PMP RS3PEJ口血清阴性的RA在某种程度上是相同良性滑膜炎的不同表现8o5.3迟发的未分化脊柱关节病(uSpA):肢端水月中也可见于迟发的uSpA这些病人以少关节炎起病，多有下肢的非对称性可凹性水月中，B27阳性。对于儿童、青年人和中年人患者，可凹性水月中并不总是存在。事实上，伴有可凹性 水月中的滑膜炎可见于长期患AS年龄超过50岁的老年患者。通过脊柱关节病(SpA)的其他表现可以与RS3P味别3, 8。5.4其他：淀粉样变性关节病会出现关节月中胀，但病情是进展性的和非缓 解性的。反响性关节炎，诸如瑞特综合征(Reiter

15、s syndrome)和银屑病关节 炎，因有腱鞘滑膜炎故可伴有“腊肠趾或指，但为不对称受累。混合性结缔 组织病伴有对称的手月中胀，但是病人年龄较轻，往往伴有雷诺现象(Raynaud sphenomena), ANA研点型)呈高滴度。 伴有焦磷酸钙二水化合物晶体沉淀的亚急 性炎症(晶体性关节炎)，可有单或双侧手的可凹性水月中，放射学检查有软骨钙 化，关节液检查可发现晶体1 O凹陷性水月中也可见于其他风湿病，如系统性 红斑狼疮、系统性硬化病、多发性肌炎和重叠综合征等3。手背水月中还可见于反射性交感神经性营养不良、硬皮病和结节性多动脉炎8, 9。肢端水月中并不仅限于老年人，有学者发现一些临床表现类似

16、RS3PE勺中、青年患者；又有人发现各年龄段的银屑病关节炎PsA患者均有出现肢端月中胀伴 凹陷性水月中，但这些病人的水月中多沿着手或足的伸肌腱鞘滑膜出现及胫骨和腓 骨的肌腱部位，并且与类似于RA的淋巴水月中有明显的不同。RA的淋巴水月中假设 出现于肢端往往范围更广，且不限于腱鞘滑膜的范围8。Schaeverbeke等3学者总结了27个RS3PE者，发现有50%勺病人发 展为特异的风湿性疾病：类风湿关节炎、脊柱关节病或未分化结缔组织病UCTD认为RS3PE1一个综合征，而不是一个疾病。有的病人是患有其他疾 病而有RS3PE勺临床表现，如彳！蚀性关节炎、T细胞淋巴瘤和MDS8。有学者研究发现，一些

17、RS3PES者在其后的118年间开展为典型的风湿性疾病，如SpA RA和枯燥综合征Sj?gren s syndrome,因此认为，RS3PE与迟发的风湿性疾病有关，而不具有特异的本质8。因此有人提出，是否RS3P琢合征、PMF血清阴性的RA是同一良性滑膜 炎的不同表现？6治疗治疗主要为对症处理，用小剂量激素、羟氯唾、非番体抗炎药NSAIDs和慢作用药均有效。小剂量激素可以产生显著的治疗效果3, 9, 10。泼尼松10 mg/d对消月中颇为有效。也常用抗疟药及小剂量皮质激素合并使用3。慢作用药一般选用副作用较少者，如甲氨蝶吟或柳氮磺叱噬，但不主张长期应 用，一旦病症控制即可考虑停药。此类药物相对

18、作用较慢2, 4。多种NSAIDs作用略差。亦有人采用秋水仙碱治疗11。局部病人24 h内病症好 转，多数病人2周内好转2,4。7预后起病突然和预后良好是RS3PE勺两个特点。但是，预后良好似乎是老年起 病的RA的通常特点。RA的亚型老年RA特点有起病突然，男性发病率高，病情 缓解在1218个月3,二者似乎存在某种共性。RS3PEg药物治疗后，病症一旦缓解，即使停用所有药物病情仍可持续缓 解，不会复发。一般1年以后绝大多数病人均获得完全和持久的缓解，不遗留功能损害2,4。但是，多数病人可有手或腕的轻微的、非病症性的、不影 响功能的、残存的屈曲挛缩1,4。有些病人临床和实验室炎症征象可自限 性逐

19、渐消失1,2,不经抗风湿治疗即NSAIDs止痛药、疾病缓解药治疗即逐渐缓解9。病程约336个月不等2,一般为1.5年1。极少数 病人会出现关节炎复发，复发时间为愈后18个月12年。复发的病人表现为 轻度的少关节炎，个别病人可出现凹陷性水月中。可通过NSAIDs及小剂量皮质激素很好控制3。少数学者认为预后不一定良好。Olive等10研究发现， 约7%勺病人开展为T细胞淋巴瘤，约不到5%勺病人开展为骨髓异常增生综合征MDS。这样的病人对小剂量激素的治疗效果也较差。Schaeverbeke等3认为， 有的病人开展为脊柱关节病或典型的RA有的病人虽未转变为RA彳1 ANA转为阳性。有的病人转变为枯燥综

20、合征。总之，RS3P理一种老年人急性起病的对称性、水月中性、可缓解性关节病。受累关节积分少，病程相对短。其血清RF阴性，类风湿结节阴性，根本病 变为滑膜炎2 o临床表现为对称性腕关节、屈伸肌腱鞘及小关节的急性炎 症，伴手背可凹性水月中。双侧肘、肩、牌、膝、踝及足关节均可受累9。RS3P段一种具有较好预后的异质性的综合征， 它也许没有一个确定的临 床本质 10。有人认为，具有典型RS3PES现的为“真正的RS3PE而临床 表现与“真正的RS3PE&为相似，但在其后出现系统性风湿病如脊柱关节 病、类风湿关节炎、UCTDE血管炎等情况者，为另一种RS3PE因此，RS3PE是一种综合征而非一种

21、疾病，故对该病的诊断需长期随访3。纵观绝大多数研究报道，我彳门不妨作出如下考虑：RS3P段一个综合 征。此综合征可以根据是否能找到原发病分成原发性和继发性。原发性者为 无明显病因的“真正的RS3PE临床表现相对较轻，治疗效果好，不复发，预 后佳；继发性者有明确的病因，临床表现相对较重，治疗效果相对差，复发的 可能性略大，预后相对不佳。我们期待着针对RS3PE勺更多的研究，尤其是国 内的相关报道，以更深入地探讨RS3PE勺本质，并了解国人的患病情况，使此 类患者能够得到更好的治疗。参考文献1, McCary DJ,Duffy DO,Pearson L,et al.Remitting serone

22、gative symmetrical synovitiswith pitting edema,RS3PE syndrome.JAMA,1985,754:2763-2767.2,刘毅，肖征宇.类风湿关节炎的特殊类型.风湿病学杂志，1997, 2(1): 41-42.3, Schaeverbeke T,Fatout E,Ma rce S,et al.Remitting seronegative symmetricalsynovitis with pitting edema:disease or syndrome?Ann Rheum Dis,1995,54:681-684.4, Russell EB

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24、atol,1995,34:889-890.6, Toussirot E,Berthier S,Wendling D,et al.Lack of association between HLA DRB1alleles and RS3PE syndrome.Ann Rheum Dis,1998,57:442.7, Pariser KM,Canoso JJ.Remitting seronegative (a) symmetrical synovitis withpitting edema-two cases of RS3PE syndrome.J Rheumatol,1991,18:1260-1261.8, Olivieri I,Salvarani C,Cantini F.Remitting distal extremity swelling withpitting edema:a distinct syndrome or a clinical feature of different inflammatoryrheumatic disease?J Rheumatol,1997,24:24