医疗安全不良事件警示教育

1、医疗安全不良事件警示教育医疗安全不良事件警示教育2021/4/272 第一部分：安全的重要性第一部分：安全的重要性第二部分：医疗安全与不良事件第二部分：医疗安全与不良事件第三部分：案例、法律法规第三部分：案例、法律法规第四部分：安全教育无终点第四部分：安全教育无终点2021/4/273医疗安全警示教育医疗安全警示教育l心，只有安全的呵护才能让它正常搏动！2021/4/274 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。所以，生命的天平将永远不会平衡。2021/4/275医疗安全现状医疗安全现状u(WHO)2011年关于患者安全的报道u在发达国家每10名患者中即有1名患者在接

2、受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。u 美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重的损害。u严峻：u02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。u调查：u326家医院都发生过医疗纠纷（98%）2021/4/276医疗安全的重要性医疗安全的重要性 2021/4/277医疗安全的重要性医疗安全的重要性l医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：l (一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重

3、要标志2021/4/278（一）医疗安全直接关系治疗效果（一）医疗安全直接关系治疗效果l医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。2021/4/279（二）医疗安全直接影响医院的社会效益与经济效益（二）医疗安全直接影响医院的社会效益与经济效益l医疗不安全带来的后果，如医疗差错或事故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的形象，给医院

4、的信誉造成负面影响，而且增加医疗费用的支出及物资消耗，是医疗成本上升，增加患者经济负担和医院儿外开支。2021/4/2710（三）医疗安全是衡量医院医疗管理水的重要标志（三）医疗安全是衡量医院医疗管理水的重要标志l医疗安全可以综合的反应出医务人员的工作态医疗安全可以综合的反应出医务人员的工作态度，技术水平及医疗管理水平。因此医疗安全度，技术水平及医疗管理水平。因此医疗安全是医疗管理的一项重要工作，医疗安全管理不是医疗管理的一项重要工作，医疗安全管理不落实，医疗不安全因素得不到有效控制，就会落实，医疗不安全因素得不到有效控制，就会给病人造成不应有的痛苦，所以医疗安全是衡给病人造成不应有的痛苦，所

5、以医疗安全是衡量医院管理水平的重要标志。量医院管理水平的重要标志。2021/4/2711医疗安全与不良事件医疗安全与不良事件2021/4/2712医疗安全与不良事件医疗安全与不良事件医疗安全（不良）事件： 是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 2021/4/2713引发医疗不良事件的四个基本要素引发医疗不良事件的四个基本要素医疗不良事件不遵守规章制度违反操作规程技术水平低责任心不强2021/4/2714医疗安全隐患分析医疗安全隐患分析l人员素质隐患l（一）劳

6、动纪律松散l（二）服务意识 欠缺l（三）违章违规操作l（四）工作责任心差l（五）科工作计划欠缺l（六）慎独精神欠缺l（七）情感身体影响2021/4/2715医疗安全隐患医疗安全隐患l技术隐患l新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明l对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周l专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、记录不详细l对急救设备不会使用l技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降。2021/4/2716医疗安全隐患医疗安全隐患管理隐患管理隐患l思想不重视，教育不落实思想不重视，教育不落实l制度不健全，措施不得力，监控不严格制度不健全，措施不得力，监控不严格l培训不重视

7、，业务技术差培训不重视，业务技术差l医疗管理人员缺乏预见性医疗管理人员缺乏预见性l医务人员严重不足医务人员严重不足2021/4/2717医疗安全隐患医疗安全隐患物资隐患l药品质量差、失效、变质；（假药）药品质量差、失效、变质；（假药）l卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、品种不全。品种不全。2021/4/2718医疗安全隐患医疗安全隐患机械设备隐患（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中有重大缺陷和隐患（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时2021/4/2719医疗安

8、全隐患医疗安全隐患l环境隐患l（一）医院基础设施、病区物品配备和放置l（二）环境污染所致的隐性不安全因素l患者方面的隐患2021/4/2720医疗安全防范医疗安全防范l最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。l不断强化医疗法律意识l做到如何知法 懂法 守法 依法执业 2021/4/2721案例案例1 病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事

9、，交护士乙继续完成医嘱。 乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。” 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。2021/4/2722案例案例1又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。结果经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！2021/4/2723第四部分第四部分l法律、法规、