个案病例分享心内二2016-1课件

1、心血管二区心血管二区郭维英郭维英 患者廖惠卿，女，患者廖惠卿，女，65岁，因岁，因“反复头晕反复头晕8年，双下肢乏力年，双下肢乏力1周周”入院。入院。 诊断：诊断：1.头晕、双下肢乏力查因；头晕、双下肢乏力查因； 2.高血压高血压2级级 很高危组很高危组 患者患者8年前开始出现头晕症状，自感头部晕沉感年前开始出现头晕症状，自感头部晕沉感 无天璇地转感、视物模糊，无天璇地转感、视物模糊， 无恶心呕吐，无头痛，无发汗，无恶心呕吐，无头痛，无发汗，无大小便失禁无大小便失禁； 无胸闷气促，无肢体抽搐，无胸闷气促，无肢体抽搐， 1周前患者开始出现双下肢乏力及精神转疲，周前患者开始出现双下肢乏力及精神转疲

2、，脱脱水貌水貌，伴言语含糊、间有双上肢不自主抽动，伴言语含糊、间有双上肢不自主抽动，无意识丧失，无大小便失禁，无恶心呕吐，无意识丧失，无大小便失禁，无恶心呕吐，无无口角歪斜，口角歪斜，四肢肌张力正常，生理反射正常四肢肌张力正常，生理反射正常 既往有高血压病史既往有高血压病史8年，近期服用年，近期服用“厄贝沙坦厄贝沙坦”降降压，自诉血压控制尚可压，自诉血压控制尚可 既往曾因骨折行右侧股骨头置换术既往曾因骨折行右侧股骨头置换术(具体不详具体不详)。 否认否认“结核结核”等传染病史，无重大外伤、手术史，等传染病史，无重大外伤、手术史，未发现药物、食物过敏，无输血史未发现药物、食物过敏，无输血史。 否

3、认否认“糖尿病糖尿病”病史病史 T 36 P 80次次/分分 R 16次次/分分 BP 116/58mmHg。 神志清，精神疲，平车入院，双肺呼吸音清，未闻及神志清，精神疲，平车入院，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。干湿性啰音。 心前区无隆起，未扪及震颤及心包摩擦感，心界无明心前区无隆起，未扪及震颤及心包摩擦感，心界无明大，心率大，心率80次次/分，节律规整，心音无明显增强或减分，节律规整，心音无明显增强或减弱，各瓣膜区未闻及杂音。弱，各瓣膜区未闻及杂音。 腹平软，无压痛、反跳痛，腹平软，无压痛、反跳痛，Murphys征阴性，肝脾肋征阴性，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性，肠下

4、未及，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。鸣音正常，未闻及血管杂音。 四肢肌张力正常。生理反射正常，病理征未引出，感四肢肌张力正常。生理反射正常，病理征未引出，感觉系统及共济系统未见异常。觉系统及共济系统未见异常。 2015-11-12 2015-11-12住院当天检查住院当天检查 心电图：心电图：1.1.窦性心律窦性心律 2.2.电轴左偏电轴左偏； 3.QT间期延长及间期延长及ST-T改变改变 血常规：血常规：WBC WBC 9.67 10E+9/L 10E+9/L。 急诊生化：急诊生化：葡萄糖葡萄糖 52.70mmol/Lmmol/L 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(

5、HbAlc(HbAlc) 15.2%) 15.2% 甘油三酯甘油三酯4.64mmol/L4.64mmol/L入院时（入院时（2015-11-122015-11-12）1111：3030末梢血糖测不出末梢血糖测不出, ,测血酮测血酮2.6mmol/L（空腹（空腹)。1313：0000末梢血糖测不出末梢血糖测不出1414：0000末梢血糖测不出末梢血糖测不出1515：0000测得末梢血糖：测得末梢血糖：25.3mmol/L(25.3mmol/L(患者少量进餐患者少量进餐) )1616：0000测得末梢血糖：测得末梢血糖：23.5mmol/L23.5mmol/L1717：0000测得末梢血糖：测得末

6、梢血糖：20.7mmol/L20.7mmol/L1818：0000测得末梢血糖：测得末梢血糖：20.3mmol/L20.3mmol/L1919：0000复查急诊生化：葡萄糖复查急诊生化：葡萄糖 23.67mmol/L ,mmol/L ,测得测得末梢血糖：末梢血糖：19.5mmol/L19.5mmol/L。 根据辅助检查结果诊断考虑： 糖尿病 糖尿病酮症。2015-11-12 11:40启用启用NS50ml加加RI50u静脉注射静脉注射6ml后予后予6ml/h静脉泵注，并补静脉泵注，并补液液3000ml。2015-11-13 03:00测末梢血糖测末梢血糖9.6mmol/L，予停用胰岛素液体，改

7、为三餐前门冬胰岛素予停用胰岛素液体，改为三餐前门冬胰岛素30（诺和锐特充（诺和锐特充30R）皮下注射降糖，住院）皮下注射降糖，住院期间无口服降糖类药物。期间无口服降糖类药物。在院情况及处理在院情况及处理血糖血糖在院情况及处理在院情况及处理血糖血糖时间06：0010：0015：0022：00医嘱11-1211：30入院入院HI17.4NS50ml+RI50u，6ml/h静脉泵注静脉泵注11-1310.521.724.426.9诺和锐诺和锐30特充特充 早早8U午午6U晚晚8U餐前餐前15：00和和22：00分别皮下注射分别皮下注射RI10U11-1413.218.319.622.9诺和锐诺和锐3

8、0特充早特充早12u午午10u晚晚10u餐餐前前11-1513.42013.322.311-169.515.211.615.6诺和锐诺和锐30特充早特充早16U午午14U晚晚14u餐餐前前11-1710.715.211.918.311-1810.116.719.517.611-196.714.710.99.6诺和锐诺和锐30特充早特充早20U午午16U晚晚16U餐餐前前11-208.414.712.98.2患者儿女孝顺，任由老人喜好进餐，患者儿女孝顺，任由老人喜好进餐，尤其喜好甜食类，夜宵喜好甜粥。尤其喜好甜食类，夜宵喜好甜粥。从未监测过血糖。从未监测过血糖。与儿子同住，儿子对与儿子同住，儿子

9、对 治疗依从性好，已购买血糖监测仪，治疗依从性好，已购买血糖监测仪，并有学习血糖监测方法和胰岛素注射并有学习血糖监测方法和胰岛素注射方法的欲望。方法的欲望。针对患者在院治疗所出现问题，了解针对患者在院治疗所出现问题，了解患者情况如下：患者情况如下：胰岛素的注射胰岛素的注射1.告知糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作告知糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身代谢性疾病。并让患者了解用所导致的慢性、全身代谢性疾病。并让患者了解其危害。其危害。2.告知患者进食尽量告知患者进食尽量“定时定时”，医院有食堂及送餐服，医院有食堂及送餐服务，能满足较简单的需求。务，能满足较简单的需

10、求。3.告知患者进食尽量告知患者进食尽量“定量定量”，不能，不能“随心随兴随心随兴”进进餐（尽量不吃夜宵），更不能餐（尽量不吃夜宵），更不能“暴饮暴食暴饮暴食”！应！应“少量多餐少量多餐”，清淡饮食，利于血糖保持平稳。，清淡饮食，利于血糖保持平稳。4.强调血糖监测及胰岛素应用的必要性。强调血糖监测及胰岛素应用的必要性。5.教导导家属每日定时准确测量患者血糖。教导导家属每日定时准确测量患者血糖。6.教导导家属三餐前给病人按医嘱准确教导导家属三餐前给病人按医嘱准确 注射胰岛素。注射胰岛素。 告知低血糖的危险。告知低血糖的危险。 如在住院期间自觉上述症状，应按床头呼叫铃如在住院期间自觉上述症状，应按

11、床头呼叫铃立即告知医生护士，及时监测血糖。立即告知医生护士，及时监测血糖。 建议随身备有含糖食物，如苏打饼干两片、糖建议随身备有含糖食物，如苏打饼干两片、糖果一颗或者含糖饮料半瓶，不能等饿了再去买果一颗或者含糖饮料半瓶，不能等饿了再去买。（。（一般在10-20min左右可恢复 ） 告知患者得留陪人一名，如遇上述症状，应就告知患者得留陪人一名，如遇上述症状，应就地休息或平卧，预防跌倒等不良后果的发生。地休息或平卧，预防跌倒等不良后果的发生。 告知患者出院后外出时要随身携带两件宝物：告知患者出院后外出时要随身携带两件宝物：含糖食物和急救卡片（注明姓名、诊断、电话含糖食物和急救卡片（注明姓名、诊断、

12、电话、用药等），以备发生低血糖时能在最短时间、用药等），以备发生低血糖时能在最短时间得到诊断和治疗。得到诊断和治疗。酮症酸中毒酮症酸中毒1.多饮、多尿、多食多饮、多尿、多食(三多三多)和消瘦病史和消瘦病史（一少）（一少）;2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;3.呼吸深快且有烂苹果气味呼吸深快且有烂苹果气味;4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷迟钝甚至昏迷。酮症酸中毒酮症酸中毒5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可

13、能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。成或弥散性血管内凝血等。6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。酮症酸中毒的预防和处理酮症酸中毒的预防和处理 合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒及高脂肪食品，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。等。平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮平时注意多饮水，尤其

14、夏季，不可人为限制饮水量。水量。 保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动。精神刺激及情绪剧烈波动。 按医嘱每按医嘱每1-2周复诊周复诊1次，不可自行停药或减量。当伴次，不可自行停药或减量。当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。 如感身体不适，即使就医并出示糖尿病如感身体不适，即使就医并出示糖尿病 随访卡，不可随便用药

15、，以免延误病情。随访卡，不可随便用药，以免延误病情。 鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗 变主动治疗。变主动治疗。糖尿病周围血管病变糖尿病周围血管病变糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 针对患者针对患者双下肢乏力及精神疲双下肢乏力及精神疲,间有双上肢不自主间有双上肢不自主抽动，在控制血糖的基础上，医生进行了改善循抽动，在控制血糖的基础上，医生进行了改善循环（如环（如NS 100ml+长春西汀长春西汀20mg/静脉滴注）及营静脉滴注）及营养神经（如养神经（如NS 100ml+小牛血去蛋白提取物小牛血去蛋白提取物400mg/qd静脉滴注）等对症处理。静脉滴注）等

16、对症处理。 患者双下肢乏力伴言语含糊、间有双上肢不自患者双下肢乏力伴言语含糊、间有双上肢不自主抽动主抽动协助生活护理，叮嘱家属务必有一协助生活护理，叮嘱家属务必有一人留床旁。人留床旁。 肢端较凉肢端较凉住院期间常用被子盖双下肢保暖住院期间常用被子盖双下肢保暖（不开空调时亦是）。（不开空调时亦是）。 住院后期下肢乏力减轻住院后期下肢乏力减轻在家属扶在家属扶 持下床旁活动。持下床旁活动。针对患者所出现的并发症，了解患者情针对患者所出现的并发症，了解患者情况如下：况如下： 告知患者病变可能导致的严重后果，应定告知患者病变可能导致的严重后果，应定期进行自我检查，加强自我保护（如糖尿期进行自我检查，加强

17、自我保护（如糖尿病足的预防）。病足的预防）。 让患者了解运动对控制血糖的积极作用。让患者了解运动对控制血糖的积极作用。患者曾因骨折行右侧股骨头置换术遗留有患者曾因骨折行右侧股骨头置换术遗留有右下肢乏力，故告知患者可在家做些简单右下肢乏力，故告知患者可在家做些简单的家务，如外出，需有人陪伴，切不可独的家务，如外出，需有人陪伴，切不可独自外出，以防意外。自外出，以防意外。 建议患者定期复查（可增加眼底检查），建议患者定期复查（可增加眼底检查），积极控制高血压、糖尿病、哮喘等基础疾积极控制高血压、糖尿病、哮喘等基础疾病，改善循环、营养神经，减缓病变恶化病，改善循环、营养神经，减缓病变恶化。 向患者讲

18、解鞋和袜的重要性，如应选择宽松且向患者讲解鞋和袜的重要性，如应选择宽松且合脚的鞋与棉袜。合脚的鞋与棉袜。 向患者强调外出时不可穿拖鞋或凉鞋（特别是向患者强调外出时不可穿拖鞋或凉鞋（特别是夏天），最好选择包裹全脚的宽头步行鞋或运夏天），最好选择包裹全脚的宽头步行鞋或运动鞋。动鞋。 提醒患者穿鞋前应先检查鞋里面是否有小石子提醒患者穿鞋前应先检查鞋里面是否有小石子或异物，避免伤害到皮肤。或异物，避免伤害到皮肤。 告知患者应每日检查足部，如出现伤口破溃无告知患者应每日检查足部，如出现伤口破溃无法自行处理，且有加重的趋势（如红肿、疼痛法自行处理，且有加重的趋势（如红肿、疼痛、化脓等），应及时到医院就诊，以防感染加、化脓等），应及时到医院就诊，以防感染加重。重。 患者及家属能认识到糖尿病及其危害。患者及家属能认