卵巢良性肿瘤临床路径

1、WORD格式-可编辑卵巢良性肿瘤临床路径2021年版一、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径标准住院流程一适用对象.第一诊断为卵巢良性肿瘤ICD-10： D27行经腹/腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术或附件切除术 ICD-9-CM-365.29/65.51二诊断依据.根据?临床诊疗指南-妇产科学分册?中华医学会编著,人民卫 生出版社1. 妇科检查提示.2. 盆腔超声提示.三治疗方案的选择.根据?临床诊疗指南-妇产科学分册?中华医学会编著,人民卫 生出版社1. 手术方式：卵巢肿瘤剥除术或附件切除术.2. 手术途径：经腹腔镜或开腹.四标准住院日为 11天.五进入路径标准.1. 第一诊断符合ICD-10:D27卵巢良

2、性肿瘤疾病编码.2. 符合手术适应证,无手术禁忌证.3. 当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径.六术前准备术前评估3天.1. 所必须的检查工程：1血常规、尿常规、大便常规；2肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；3血清肿瘤标记物；4感染性疾病筛查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；5宫颈细胞学筛查：TCT或巴氏涂片；6盆腔超声、心电图、胸部X片.2. 根据患者病情可选择的工程：腹部超声,盆腔CT或MRI检查, 肠道、泌尿系造影,心、肺功能测定等.七预防性抗菌药物选择与使用时机.抗菌药物使用：根据?抗菌药物临床应用指导原那么?卫医发2

3、004285号执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使 用时间.八手术日为入院第3-5天.1. 麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉.2. 术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药.3. 输血：视术中情况而定.4. 病理：术中冰冻切片.九术后住院恢复 7天.1. 必须复查的检查工程：血常规、尿常规.专业知识-整理分享2. 术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水和电解质平 衡治疗.3. 抗菌药物使用：根据?抗菌药物临床应用指导原那么?卫医发2004285号执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间.十出院标准.1. 病人一般情况良好,体温正常,完成复查工程.2伤口愈合好.3. 没

4、有需要住院处理的并发症和/或合并症.十一变异及原因分析.1. 因化验检查异常需要复查,导致术前住院时间延长.2. 有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗.3. 因手术并发症需要进一步治疗.4. 术后病理提示为恶性肿瘤,那么转入相应的路径治疗二、卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单(A)适用对象：第一诊断为 卵巢良性肿瘤(ICD-10 : D27)行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术(ICD-9-CM-365.29/65.51)患者姓名：性别：_年龄： _门诊号：住院号： 住院日期：年月 日出院日期： 年 月日 标准住院-10天时间住院第1-3天金额住院第1-3天金额住院第1-3天金额询问病史、体格检

5、查实施各项实验室检查和影像学三级医师检诊下达医嘱、开岀各项检查单检查进行术前讨论主完成首次病程记录上级医师查房及病程记录向家属交待病情和有关手术事项要完成入院记录继续术前准备签署“手术知情同意书诊 疗完成初步诊断签署“输血知情同意书开始术前准备,连续 3天完成术前准备工下达手术医嘱,并提交手术通知单作麻醉医师查看患者,签署“麻醉知情同意书完成术前小结长期医嘱：r长期医嘱：术前医嘱：妇科常规护理妇科常规护理拟明日在会诊麻醉下行经腹盆 U级护理6口级护理6腔包块切除术普食普食拟明日全麻下行腹腔镜下盆腔阴道擦洗阴道擦洗包块切除术陪客陪客明晨禁食水临时医嘱：备皮妇科检查保存导尿细菌性阴道炎联合化学检测

6、45O红细胞2单位650血细胞分析15头抱呋辛皮试：16.7重血型15生理盐水10ml,皮试用1.39占八、尿液分析46 09% NS 100ml+ 头抱呋辛 2.535.78医大便常规8ivgtt 术前30分钟嘱凝血功能137 5%pt 500ml+ 阿奇霉素 0.5,70.21肝功能92ivgtt ,术前30分钟肾功能63聚乙二醇电解质散*3盒,po,115.2血糖20肠道准备3电解质40输血前检查145心电图27胸部X光片84肝胆胰脾泌尿系 +子宫附件 彩超222宫颈液基细胞学检查170按入院流程做入院介绍静脉抽血介绍术前准备内容、目的和麻入院评估指导患者到相关科室进醉方式主 要 护 理

7、 工 作进行入院健康宣教行检查并讲明各种检查的指导患者正确排痰方法及床上讲解阴道准备的目的及方法目的排便法术前阴道冲洗、上药术前备皮、沐浴、更衣术前健康宣教晚餐少量进食 后禁食水肠道准备提醒患者术晨禁食水保持夜间病房安静,患者口服 镇静药入睡主要 收费 工程住院诊查费 体检费一妇检 健康咨询 无菌扩张器 医用手套 腕带小产垫塑具阴道灌洗上药无菌扩张器 手术室床单 卫生垃圾处置费 陪护费 床位费三人间床位费 普通间床位费 O三人间取暖费 O三人间降温费15294.751.382.490.891.065.04101.382.7621372844健康咨询住院诊查费静脉采血静脉采血每增加一个试管1*5

8、阴道灌洗上药无菌扩张器小产垫医用手套卫生垃圾处置费陪护费床位费三人间床位费普通间床位费O三人间取暖费O三人间降温费4.751545101.381.062.4921372844健康咨询住院诊查费 皮试O静脉输液 O静脉注射O肌肉注射O灌肠阴道灌洗上药 无菌扩张器 小产垫医用手套卫生垃圾处置费陪护费床位费三人间床位费 普通间床位费 O三人间取暖费 O三人间降温费4.751526439.5101.381.062.4921372844病情 变异 记录无 有,原因：1.2.无有,原因：1.2.无 有,原因：1.2.护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名时间住院第2-4日手术

9、当日金额住院第3-5日术后第1日金额住院第4-6日术后第2日金额完成手术治疗医师查房及病程记录医师查房及病程记录主要诊 24小时内完成手术记录必要时复查血、尿常规及电解质抗菌药物治疗、预防感染疗工作术后查房并完成术后病程记录抗菌药物治疗、预防感染必要时切口换药向患者家属交待术后考前须知必要时切口换药长期医嘱：长期医嘱:长期医嘱:妇科术后护理常规妇科术后护理常规妇科术后护理常规一级护理12二级护理6二级护理6术后镇痛流食半流食保存导尿陪客陪客注意切口渗血 0.9%NS 100ml+头抱呋辛 2.5107.3 0.9%NS 100ml+ 头抱呋107.34陪客ivgtt , tid4辛 2.5 i

10、vgtt , tidO心电监护24小时 5%pt 500ml+阿奇霉素70.21 5%pt 500ml+阿奇霉素70.21 0.9%NS 100ml+ 头抱呋辛107.340.5ivgtt qd5.850.5 ivgtt qd5.852.5 ivgtt tid 5%pt 500ml+ 维生素 C 3.0+ 维 5%pt 500ml+ 维生素 C 5%pt 500ml+ 阿奇霉素 0.570.21生素 B6 0.3 ivgtt,qd4.373.0+ 维生素 B6 0.3 ivgtt4.37重ivgtt qd临时医嘱:5.7qd5.7 5%pt 500ml+ 维生素 C 3.0+5.85 5%pt

11、 500ml+10%氯化钾 10ml ,临时医嘱：点维生素 B6 0.3 ivgtt , qdivgtt , st10 5%pt 500ml+10%氯化钾15医禁食水6小时后改流质复方氯化钠 500ml+10%氯化4010ml, ivgtt , st46嘱测血压q1/2h*6次后改q4h钾,ivgtt , st16.67复方氯化钠 500ml+10%O甲硝唑 250ml ivgtt, qd4.6O血细胞分析氯化钾,ivgtt , st必要时O电解质血细胞分析临时医嘱：O止血药物 5%pt 500ml+氨甲环尿液分析O硬腰联合麻醉术后护理常规O全麻术后护理常规平卧位6小时 5%pt 500ml+

12、 氨甲环酸 0.516.67酸 0.5 , ivgtt , st切口中换药ivgtt , 5%pt 500ml ivgtt , st2.97复方氯化钠500ml , ivgtt , st4.3嘱患者术晨禁食水保持尿管通畅,观察尿色、尿:拔除尿管并协助患者排协助患者做好术前准备量并记录小便主术毕回病房,交接患者,了会阴擦洗保持外阴清洁叩背及术后呼吸锻炼要解麻醉及术中情况取半卧位并告知患者半卧位术后饮食指导按医嘱进行治疗的好处了解患者术后心理状态护随时观察患者情况指导并协助患者按时床上翻并给予正确的指导理术后6小时翻身身及下肢的屈膝运动,鼓励下给患者讲解各项治疗及工作手术后心理与生活护理地活动护理

13、举措晨晚间护理、夜间巡视术后健康教育及术后饮食指 导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视晨晚间护理、夜间巡视主要收费工程超滑导尿管引流袋导尿O次性导尿包小产垫留置导尿一般专项会阴冲洗 一般专项尿量检测7.5*6备皮包医用手套透气胶布 加厚护理垫静脉输液静脉输液自第二瓶起加收动静脉置管护理一次性肝素帽健康咨询O般专项擦浴O般专项尿量检测O电极片0.9*5O心电监护 5元/h*24O血氧饱和度监测3元/h*24O供养鼻塞O中央加压吸氧 2.5/h*6卫生垃圾处置费陪护费住院诊查费床位费三人间床位费普通间床位费 O三人间取暖费 O三人间降温费6.361.279.526.51.0617.5452.33

14、2.492.766.89674.53.714.757.57.54.5120721.17152115372844O般专项会阴冲洗一般专项尿量检测7.5*6留置导尿引流袋引流袋更换健康咨询静脉输液动静脉置管护理*3静脉输液自第二瓶起加收O次性肝素帽O静脉留置针穿刺静脉输液静脉穿刺置管术静脉留置针透明敷料动静脉置管护理一次性肝素帽卫生垃圾处置费陪护费住院诊查费床位费三人间床位费普通间床位费O三人间取暖费O三人间降温费7.54511.2734.75613.563.7153.6462016.4334.53.712115372844健康咨询静脉输液静脉输液自第二瓶起加 收动静脉置管护理*3O次性肝素帽中换

15、药O无菌敷贴*4O静脉留置针穿刺静脉输液静脉穿刺置管术静脉留置针透明敷料动静脉置管护理一次性肝素帽卫生垃圾处置费陪护费O般专项擦浴住院诊查费床位费三人间床位费普通间床位费O三人间取暖费O三人间降温费4.756513.53.71198.0453.6462016.4334.53.71217.515372844病情变异记录无 有,原因：1.2.无有,原因：1.2.无 有,原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名时间住院第5-7日术后第3日金额住院第9-11日术后7日金额主医师查房 检查切口愈合情况与拆线要停预防性静脉抗菌药物,必要时口服抗菌药物 确定患者出院日期诊必要时切口换药 向患者交代岀院考前须知及复查日期疗 通知岀院处工 开具出院诊断书作完成岀院记录长期医嘱：临时医嘱：重妇科术后护理常规今日出院占八、二级护理6医半流食嘱 5%pt 500ml+维生素C 3.0+维生素B65.850.3 , ivgtt qd给患者讲解各项治疗及护理举措协助患者办理出院手续晨晚间护理、夜间巡视主要护理工作健康咨询4.75中换药19静脉采血4O无菌敷贴*48.04静脉采血-每增加一个试管1无菌