常用抗菌药物的临床应用

1、常用抗菌药物的临床应用首都医科大学附属北京朝阳医院于晓敏一、前言抗生素是具有抗病原体活性的一大类物质，自1940年以来,青霉素应用于临床， 现抗生素的种类已达几千种，在临床上常用的亦有几百种。抗菌素是指对细菌和微 生物具有抑制和杀灭作用的一类抗生素，而抗菌药物主要是杀灭细菌的。抗生素是 比较广义的，抗菌药物是比较专一的。二、临床常用抗菌药物及应用要点抗生素的作用机制如（ppt4图片所示,抗生素通过作用于细菌不同的部位从而起 到抗菌的作用。抗生素从作用上来讲，可以分为杀菌剂和抑菌剂两大类。（一杀菌剂1. b内酰胺类抗生素B-酰胺类抗生素有一个共性就是均有 B酰胺环可被B内酰胺酶水解而失效。 其作

2、用机制是通过抑制细胞壁的合成，达到杀菌的目的。影响其作用的因素有抗生 素的浓度以及作用剂量、抗生素透过细胞膜的能力、对b内酰胺酶作用的抵抗力以及和靶位的亲和力，抗生素的血药浓度与给药方法有关，3内酰胺酶是有时间依赖性 的,一般每46小时一次。（ppt8图片显示的是用时间浓度曲线演示 3-内酰胺酶抗 生素的给药方法。b内酰胺类抗生素目前主要有青霉素类、头抱菌素类、碳青霉烯 类、头霉素、单环类和3内酰胺酶抑制剂等。（1青霉素类的药物 主要抗革兰阳性菌：对青霉毒酶不稳定，可出现严重过敏反应，治疗革兰阳性球 菌（葡萄球菌除外、奈瑟菌属和梅毒的首选药物青霉素V :耐酸，口服,活性较青霉素G差青霉素G :

3、注射，剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可1000万U/日，要分 次给，每次500万U，主要用于G(+菌。 耐酶青霉素：抗菌谱同耐青霉素酶，主要治疗产酶的金葡菌、耐甲氧西林金葡 菌(MRSA。常用的为苯唑西林、氯唑西林。 广谱青霉素：对革兰阳性、阴性菌均有效，对青霉素酶不稳定。如氨苄西林和 阿莫西林，对阴性菌活性强，但易被b内酰胺酶破坏。 对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：氧哌嗪青霉素，对G(-杆菌,绿脓杆菌和厌 氧菌有效，但对产酶金葡菌无效(2头抱菌素类口服的包括：头抱菌素羟氨苄、头抱氨苄、头抱拉丁、头抱克洛、头抱呋辛酯、头抱丙烯、头抱克肟、头抱布烯。注射剂包括：第一代头抱菌素：主要针

4、对G(+球菌，如头抱唑啉和头抱拉丁。第二代头抱菌素：对G(+球菌和G(-杆菌均有效，但对G(-杆菌不如第三代头抱 菌素，常见的有头抱孟多、头抱呋辛、头抱噻乙胺唑。第三代头抱菌素：主要针对G(-杆菌,如头抱哌酮主要由胆道排泄(80% ;头抱噻 肟代谢产物对G(+菌有效;头抱唑肟对G(-杆菌杀菌作用强；头抱曲松半衰期长达8 小时;头抱他定对绿脓杆菌效果明显；头抱地嗪有提高细胞免疫功能；头抱甲肟蛋白结 合力高(77 85%，主要由肾排泄；头抱匹胺对绿脓杆菌作用同头抱哌酮，半衰期为 45h 24h尿中排出22.5%，粪中排出036.9% 。第五代头抱菌素：像头抱吡普和头抱洛林不同的头抱菌素的作用比较如

5、（ppt15图片所示。（3头霉素是由头霉素（Cephamycin C经半合成而得的一类抗生素，其结构上和头抱菌素 有区别。如头抱西丁和头抱美唑相当于二代头抱，而头抱米诺和头抱拉他相当于三 代头抱。（4碳青霉烯类 亚胺培南（Imipenem又名泰能，和西司他丁 cilastatin以1 : 1组成,减少对肾毒 性，对G（+菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌均有较强的作用。 美洛培南（Meropenem作用基本同泰能，对肾脱氢肽酶稳定，不良反应少。不 需加西司他丁。 帕尼培南（Panipenem和倍他米隆（betamipron以1 : 1配制的合剂对G+、 G-、需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性。 厄

6、他培南（Etapenem又名怡万之，不抗铜绿假单胞菌,主要经肾脏排出，其血浆 半衰期为4.3 4.6h。（5单环类单环类如氨曲南，是对肠杆菌科和绿脓杆菌作用比较强的一类药物，主要是用于 G-杆菌的感染。（6内酰胺酶抑制剂常见的B-内酰胺酶抑制剂包括有舒巴坦、棒酸、他唑巴坦。 舒巴坦（sulbactam优立新（un asy n:是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂，比例为2:1 , 750mg的优立新含 氨苄500mg和舒巴坦250mg ;舒普深（sulperazon头抱哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1的合剂。 棒酸（clavula nic acid安灭菌（augmentin:是羟氨苄青霉素250mg

7、和棒酸125mg 2:1的合剂；力百汀注射剂0.6g是阿莫西林0.5g加棒酸0.1g的合剂；特美汀（timentin:是替卡西林（ticarcillin 3g和棒酸0.1-0.2g的合剂。 他唑巴坦（tazobactam :特治星（tazocin是他唑巴坦和哌拉西林以1:8合剂。（7其他类的B-内酰胺酶 青霉烯类：法罗培南一完全人工合成（产ESBL细菌引起的反复发作性或复杂 性尿路感染。 氧头抱烯类：拉氧头抱-与第三代头抱菌素相近（头抱噻肟，用于肠杆菌科细 菌及拟杆菌属等敏感菌引起的血流感染、脑膜炎肺炎、盆腹腔感染、尿路感染等。2. 氨基糖苷类（1共同特点：水溶性好，性质稳定，胃肠道吸收差；抗

8、菌谱广；有交叉耐药性；肾毒 性、耳毒性和神经-肌肉接头的阻滞作用；不宜通过血脑屏障。（2作用机制：抑制蛋白合成。（3抗菌后效应:抗生素和细菌短暂接触清除后，在一定时间内对细菌仍有抑制作(4给药方法:浓度依赖型，每日一次。(5目前有三类:链霉素、庆大霉素和阿米卡星3. 喹诺酮类(1作用机制：抑制DNA螺旋酶，干扰细菌DNA合成。(2分类及特点第一代，如萘啶酸、吡哌酸，主要用于泌感；第二代，如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星 ，用于肠道感染；第三代，如司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格帕沙星，对肺炎球菌等革兰阳性 菌活性增大；第四代，如曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星，对革兰阳性菌和厌氧菌具有

9、强的活 性。(3适应证:最适合用于肠道感染，如伤寒、痢疾、霍乱；对布氏杆菌、军团菌、 结核杆菌也有效；对绿脓杆菌感染有效；三、四代对革兰阳性球菌和厌氧菌有效。(4不良反应 胃肠道反应：如恶心、腹部不适。 中枢神经系统：与茶碱合用时易出现嗜睡、眩晕、头痛、精神异常。 光毒性:如红斑。 关节软骨毒性：影响小儿软骨发育，孕妇慎用。 淤胆性肝炎。 肾毒性:可引起结晶尿、血尿4. 磷霉素国内于1972年试制成功，1980年用于临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球 菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较咼抗菌活性。对绿脓、变形、产气、肺 炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但较B内酰胺类稍差，体内的抗菌活性较体

10、外强 由于结构的特点，与其他抗生素不产生交叉耐药性。本品口服 3040%由胃肠道吸 收,半衰期1.52h不良反应少。5. 糖肽类糖肽类药物抗菌谱窄，抗菌作用强，具有较大的肾毒性，可以用于敏感菌引起的严 重感染，但一般不作为首选。临床常见药物有万古霉素、去甲万古霉素、替考拉 宁。MRSA、MRSE和肠球菌对本药非常敏感。6. 利福霉素如利福平、利福喷丁，可用于治疗结核、麻风，与红霉素合用治疗军团菌感染。匚抑菌剂1. 大环内酯类：大环内酯类抗菌谱窄，主要为G+、军团菌、衣原体和支原体。 大环内酯类具有交叉耐药性，通过胆肝来排泄，毒性比较低，是一种比较安全的药物。 临床常用的药物有：14环的红霉素、

11、罗红霉素和克拉霉素,15环的阿奇霉素，16环 的螺旋霉素。过去的大环内酯类主要有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、白霉素、交沙霉素等 其副作用是胃肠道症状比较重；现在新的大环内酯类，有罗红霉素、甲红霉素、阿奇 霉素、地红霉素、克拉霉素等，新的大环内酯类具有半衰期长、胃肠道的反应少、 对肝功能影响小的优点，逐渐取代了过去的大环内酯。2. 四环素类:对革兰阳性菌的活性优于革兰阴性菌。常见的不良反应有牙齿着 色、肝损、骨生长抑制。常用药物主要有四环素、强力霉素、美满霉素。3. 氯霉素:对革兰阴性菌活性强于革兰阳性菌，不良反应有骨髓抑制、再障。4. 林可霉素类：对大多数革兰阳性菌和厌氧菌，但目前耐药率很高。

12、包括林可霉 素和克林霉素。5. 磺胺类:治疗肺抱子菌肺炎。6. 其它类：呋喃类，仅使用于肠道和尿路感染；硝咪唑类，适用于厌氧菌，如甲硝唑、替硝唑；植物类，如黄连素，用于肠道感染。目前又有许多新药上市，如利奈唑胺、替加环素、厄他培南等。主要是针对耐药菌的感染。像利奈唑胺，主要是用于耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林的肺肠球菌等感染；替加环素，主要是对不动杆菌有效，对铜绿耐药，对厌氧菌有效，主要用于复杂性的皮 肤软组织感染和复杂性腹腔感染。 三、抗菌药物的不良反应及滥用抗生素的危害（一）不良反应1.皮疹；2.血象的变化；3.肝功能损伤；4.肾功能损伤；5.药 物热；6.软骨发育受影响；7.过敏

13、性休克。（二）抗生素滥用危害凡是超时、超 量、不对症使用或未严格规范使用抗生素，都属于滥用。滥用抗生素的危害有：1.毒副作用是药三分毒”应严格遵照医嘱服药，切不可盼复心切，擅自加大抗菌 药物（包括抗生素和人工合 成的抗菌药，如氟哌酸 的药量，否则很可能损伤神经 系统、肾脏、血液 系统。尤其是对肝肾功能出现异常的患者，更要慎重。2.过敏反应多发生在具有特异性体质的人身上，其表现以过敏性休克最为严重。青霉 素、链霉素都 可能引发，其中青霉素最常见也更为严重。过敏反应严重时可能 致。3.二重感染当用抗菌药物抑制或杀死敏感的细菌后，有些不敏感的细菌或霉菌却继续生长繁殖，造成新的感染，这就是 二重感染”

14、这在长期滥用抗菌药物的病人中很 多见。4.耐药大量使用抗生素无疑是对致病菌抗药能力的 锻炼”在绝大多数普 通细菌被杀灭的同 时，原先并不占优 势的具有抗药性的致病菌却存留了下来，并 大量繁衍。而且由于药物长 期刺激，使一部分致病菌产生变异、成为耐药菌株。 这种耐药性既会被其他细菌所获得，也 会遗传给下一。四、抗菌药物的合理应用 临床中，医生经常会面临 对哪些病人抗生素的治疗？如何选择抗生素？是否需要联合？抗生素应用多长时间？如果治疗无效又该怎么办？，”等诸如此类的困惑。要解除这 些困惑，就应该明确如何合理应用抗菌药物，就要做到：（一）合理选择和使用抗菌药物要做到合理的选择抗菌药物首先要做到正确

15、的病情诊断和病原 学诊断，明确抗菌药物的 抗菌谱、适应证、禁忌证、常见副作用和常用剂量， 结合患者的具体情况合理选择抗菌药物。（二）用药前的思考 具体包括：药物的敏感性、给药途径、用药剂量、给药次数，药物能否到达感染部位，代谢及排泄对患者的影响，剂量与药敏及毒性的关系，血药浓度和时间的关系，给药途径对 血药浓度的影响，给药速度及浓度对血药浓度的影响，连续给药及间歇给药的合理 选择，药 物的相互作用与环境因素的影响，监测药物不良反应及其毒性，合理联 合使用抗菌药物等。（三）抗菌药物临床应用原则1.基本原则（1 ）重视病原学 检查，严格掌握适应症；（2 ）熟悉抗菌药物抗菌活性、药物动力学特点、适应

16、征和不良反应；（3 ）按照患者的生理、病理和免疫状态等合理给药；（4）严加控制或尽量避免：预防应用；皮肤粘膜等局部应用；病毒感染或发热原因不明者;（5 ）联合应用要有明确指征；（6 ）要有适当的给药方案和疗程；（7）强调综合性治疗的重要性；（8 ）加强宣教，纠正不合理使用抗菌药物的习惯。2.临床抗菌药物时应注意问题 （1 ）在诊断不明时除危重抢救病人外，一般不应乱 用抗菌药物；（2 ）治疗方案个体化；（3）抗菌药物选择取决于抗菌作用及临 床药理特点，并考虑价格，克服 新药、贵药就是好药”的错误观念；（4 ）根据 致病菌选择有效抗菌药，要做到心中有数，不宜短期内反复更换品种。根据临床表现适时停药，不应为 保险”而过久用药；（5）治疗过程中应密切注意有无局 部脓肿的形成。3临床常用抗菌药物的合理使用原则（1 ）青霉素类仍是治疗许多感染性疾病的首选药物；（2 ）大环内酯类宜用于轻、中度感染；（3 ）氨基糖苷类具有耳、肾毒性，适用于严重革兰阴性杆菌的感染不宜用于轻度感染或尿路感染，也不宜作为门诊一线用药，尤其婴幼儿；（4 ）治疗泌尿系统、胃肠道感染，轻、中度呼吸道感染等宜选择口服制剂。严重感 染