留守儿童调查问卷(共5页)

1、精选优质文档-倾情为你奉上 农村留守儿童调查问卷亲爱的同学：你好！我们是南京中医药大学大学的学生，我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的生活、学习等情况，目的是调查研究城市化过程中日益突出的留守儿童问题，为党和政府制定政策提供依据，也为号召全社会关注留守儿童作一些努力。这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计，不会给你和你家的家人带来麻烦，谢谢合作！答题说明:选择题在选定的题号上打“”号，填空题将结果填在题后的（  ）内 性别     &#

2、160; 年龄       年级        第一部分   留守儿童生活状况 一、 家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（         ）元2、主要收入来源：A农业     B经商    C外出打工    D其他二、监护人情况：1、监护

3、类别:（1）单亲监护：A母亲  B父亲（2）隔代监护：A祖父母  B外祖父母 （3）亲戚监护 （4）同辈监护 （5）其他寄养监护 （6）独立生活2、监护人文化程度：A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活 B督促辅导学习 C负责人身安全 D进行思想品德教育  E其他4、对被监护人的态度：A关爱  B没办法推托   C冷淡   D其他三、被监护人生活环境：1、现居住卫生状况：  A比父母在家时好 B与父母在家时一样   C比父母在家时差2、

4、生理卫生知识指导： A有      B无3、帮监护人干家务情况： A常做     B偶然做一些    C不做第二部分   留守儿童心理状况一、  性格：A开朗 B内向  C任性   D暴躁   E柔弱  F其他二、  情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A文盲  B小学  C初中  D高中以上2、母亲的文化程度：A文盲  B小学  C初中  D高中以

5、上3、父亲在外务工时间：A 1年以内  B 1-3年  C 3-5年  D 5年以上4、母亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年  C 3-5年  D 5年以上5、父母一般多长时间回来一次?  A一到三个月 B三个月至半年C半年至一年 D一年以上6、和外出父母联系方式：  A电话     B书信  C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次?  A一周以内 B一周到一个月 C不固定 D不联系8、你多长时间没有见到父母了？  A一个月  

6、  B近半年      C一年多    D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ?  A每天 B一周以内 C一周到一个月 D无所谓11、是否想念外出打工的父母？ A经常想念  B有时想念   C 不想念12、父母认为有必要外出打工吗？（   ） 、很有必要、打工挣学费  、能多挣点钱  、不去也可以13、你有心事会希望向谁诉说（    ） A、亲戚    B、父母 

7、;  C、老师   D、朋友   E、其它（ ）16、你最希望和谁住在一起？  A父母  B爷爷奶奶 C兄弟姐妹     D亲戚     E同学朋友  17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？  A时常有      B有时有       C没有18、 被别人欺负或被伤害的原因

8、是： A父母不在，缺乏保护  B自己胆小怕事   C别人故意挑衅  D其他原因（          ） 19、你喜欢班集体吗？ A喜欢     B比较喜欢    C不喜欢 20、你内心有压力吗？  A比较大     B一般    C没有21、你喜欢交朋友吗？ A喜欢    B一般 

9、0;  C不喜欢22、你喜欢与哪种人交往？ A爱和同学交往   B与不良青少年交往   C不爱交往，孤僻23、你认为父母认为一个幸福的家应该（）、和孩子在一起、挣很多钱，孩子有人带就好24、你认为一个幸福的家应该（    ）A、和父母在一起   B、要什么有什么   C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样3、 自制力、独立能力自信心情况1. 你觉得自己自制力如何 A很强B较强C一般D较弱2. 是否有过做一个完善计划的想法 A有,并付诸实践 B有,写了计划并没有事实

10、C有,但没有写计划 D没有 E人要及时行乐3. 坚持了多久 A从开始到现在 B1-2年 C 1个月左右 D 3天 E从未实施4. 有紧急任务需要完成时,你会 A第一时间完成 B想及时完成但会开小差 C完成时经常抱怨 D一拖再拖,最后草草了事5. 回到家里/宿舍,你会复习当天所学的内容吗 A常常及时完成 B一般及时完成 C很少当天完成 D几乎无所谓 E其它:6. 当你学习遇到困难,没有家长等资源帮助,你会: A反复读书询问老师同学直到弄懂 B能会就会,只要交作业就行 C不再纠结跳过D不学了7你在家中是独生子女吗？ A 是 B 不是8. 你会自己做饭吗？ A会，而且手艺非常好 B 会一点，做出来的

11、东西能吃 C 不太会，勉强做了也吃不下 D 完全不会9. 你家中的家务都是由谁来完成？ A 家长，我基本不参与 B 一家人分工合作，自己也会独立承担一份责任 C家务都是我做的多，从小锻炼独立能力 D 其他 10.你平时是怎么应付一些突发事件？（如：不小心扭伤了脚、父母突然出差N天、预定的演出日期忽然提前等等） A 先自己想办法处理，实在没办法可想了再向别人求助 B 自己的事情，一定要自己干到底，无论如何也不麻烦别人 C 这事真麻烦，马上喊人帮忙 D 我也没个主意 11.你可以独立处理洗衣服.洗澡等个人卫生问题吗: A能 B大部分情况下可以 C很少 D不能12. 当同学和我在学习问题上有不同的意

12、见时，我会怀疑自己是否正确 A经常 B偶尔 C很少 D从不13. 当我遇到比较困难的的事或题时，我会选择偷懒或逃避 A经常 B偶尔 C很少 D从不14. 当老师在课堂上提问时，我怕答错被老师或同学笑话，不敢举手  A经常 B偶尔 C很少 D从不15. 我的家庭状况没有别人好，因而我不愿和家庭比我好的同学一块儿玩 A经常 B偶尔 C很少 D从不16. 我觉得自己长得不高或不漂亮，老师和同学都不会喜欢我 A经常 B偶尔 C很少 D从不17. 我觉得成绩不好，我觉得不如人 A经常 B偶尔 C很少 D从不4、 理想：你将来最想干什么？（    

13、0;                            ） 第三部分   留守儿童学习状况 一、学习成绩    A 优   B良    C一般     D差二、学习态

14、度   1、你喜欢上学吗？ A喜欢    C一般    D不喜欢         2、不喜欢上学的原因是（                            ）3、父

15、母外出打工对你的学习有什么影响？ A起好作用  B没有影响    C 起坏作用4、起坏作用体现在： A缺少监督  B因思念父母精力分散 C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况： A满意    B比较满意    C不满意2、对学习成绩不满意的原因是： A成绩不理想    B可以更好 C不如别人或未达到父母的期望3、父母对你的学习状况： A满意  B比较满意   C不满意4、父母对你学习状况不满意的原因是（   &

16、#160;          ）四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是（                     ）2、家里有人辅导你学习吗？ A有，能全面辅导  B有，但是只能辅导一部分 C没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？ A满意  B比较满意 C不满意4、父母未外出打工时，学习

17、中遇到困难时你最希望谁帮你解决？ A父母 B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友  E其他人5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？ A父母   B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人第四部分   留守儿童教育状况 一、 家庭教育：1、你平均每天看电视时间： A 1小时 B 2小时 C 3小时 D其它（ ）2、有人监管你看电视吗？ A有人管    B有时有人管   C没有3、家里有人督促你的学习吗 ？  A有   B没有4、监护人监管你学习的情况： A

18、要求严格   B有时过问 C基本不管5、监护人对你迟到、旷课甚至逃学所持态度： A坚决反对  B放任自流    C包容支持6、监护人参加学校家长会情况： A积极参加 B有时参加  C不参加7、监护人主动与老师联系情况： A经常联系 B有时联系 C不联系   8、你所在的学校有没有举办过家庭教育知识培训？ A有  B没有  C不清楚9、你的监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？ A愿意     B不知道  C不愿意    10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？（ ）11、你的道德行为习惯：   A好   B较好    D较差12、你的不良道德行为习惯主要有： A 经常有课堂违纪行为   B