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1传统医学医术确有专长考核申请表姓名性别民族出生年 月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮 政编码联系电话传真电子邮件地址个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕业结2本人技术专长述评县级卫生、中医药行政部门初审意见地、设区的 市级卫生、 中医药行 政部门审 核意见1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正活楚2.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4.个人简历应从小学写起。考生临床实践年限证明考生 份证号： ）, 从 年月至年 月依法在 单位从事中医科临床实践，特此证明。3负责人（签字）单位（盖章）：年 月 日4掌握传统医学诊疗技术证明证明人姓名被证明人姓名证明人所在单位证明人电话-单位：手机:证明人医师资格证书编号：被证明人技术专长评述以上证明如有虚假，我本人承担一切 责任。证明人签字：年 月日附证明人医师资格证复印件

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