功能性子宫出血的诊断和治疗

1、.功能性子宫出血的诊断和治疗功能性子宫出血的诊断和治疗.生殖内分泌的基本概念生殖内分泌的基本概念.下丘脑下丘脑垂体促性腺激素释放激素垂体促性腺激素释放激素(GnRH)(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHFSHLHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层生殖内分泌轴生殖内分泌轴.基础体温、激素水平与子宫内膜基础体温、激素水平与子宫内膜卵泡卵泡.正常月经的发生正常月经的发生 月经的发生：月经的发生：- - 大脑、下丘脑大脑、下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴的启动卵巢轴的启动- - 卵巢内卵泡发育与排卵卵巢内卵泡发育与排卵- - 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化卵泡分泌雌激素

2、作用于子宫内膜产生增殖期变化- - 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分 泌期泌期- - 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫 内膜失去支持而脱落内膜失去支持而脱落.青春期青春期40+岁岁 末次末次 1年年 生命生命（月经初潮）（月经初潮） 月经月经 停止停止 - - - 绝经前期绝经前期 -11-绝经后期绝经后期- - - 围绝经期围绝经期- - 绝经过渡期绝经过渡期 -更年期更年期 - 正常女性月经相关性分期正常女性月经相关性分期.青春期青春期HPOHPO轴始建过程轴始建过程 初

3、潮并不意味着下丘脑垂体卵巢初潮并不意味着下丘脑垂体卵巢轴已发育成熟，下丘脑轴已发育成熟，下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时从初潮至发育成熟往往需要几年的时间。间。 青春期少女在初潮后至发育成熟过程青春期少女在初潮后至发育成熟过程中，下丘脑中，下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴复杂而精密卵巢轴复杂而精密的调节关系并不稳定，易受各种内外的调节关系并不稳定，易受各种内外环境的改变而发生功能失调。环境的改变而发生功能失调。.围绝经期围绝经期HPOHPO轴衰退过程轴衰退过程 月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至

4、绝经平均约渡期，自过渡期至绝经平均约4 4年。年。 围绝经期标志卵巢功能开始衰退，出现无排卵围绝经期标志卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约周期，约2020的绝经过渡期妇女出现无排卵功的绝经过渡期妇女出现无排卵功血。血。 围绝经期是无排卵与有排卵相间隔的一个阶段，围绝经期是无排卵与有排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的。在绝经前最后几个周期多数是无排卵的。.功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血.定义定义: :由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血子宫异常出血分类

5、分类: :无排卵型功血无排卵型功血有排卵型功血有排卵型功血.诊断诊断: 临床表现：临床表现：病史、体格检查、病史、体格检查、妇科检查妇科检查 辅助检查：辅助检查：- - 卵巢功能检查（细卵巢功能检查（细胞学、宫颈粘液、胞学、宫颈粘液、BBT,BBT,激素测定）激素测定）- - 尿尿hCGhCG测定测定- - B B超超功能性子宫出血功能性子宫出血鉴别诊断鉴别诊断: : 病理妊娠病理妊娠 生殖系统器质性疾病生殖系统器质性疾病炎症炎症外伤外伤肿瘤肿瘤 避孕药具避孕药具 全身性疾病全身性疾病血液系统疾病血液系统疾病内分泌系统疾病内分泌系统疾病.无排卵型功血无排卵型功血特点特点: : 常见,占功血80

6、% 多发生于青春期和围绝经期 停经数周或数月继之大量出血 月经周期紊乱:一般有数月无月经的病史 BBT单相.病理生理基础病理生理基础: 卵泡发育，可以分泌雌激素卵泡发育，可以分泌雌激素 无排卵，缺乏孕激素无排卵，缺乏孕激素, ,长期处于高雌状态长期处于高雌状态 长期单纯雌激素刺激，子宫内膜增生长期单纯雌激素刺激，子宫内膜增生 当卵泡闭锁，雌激素水平下降，子宫内膜失当卵泡闭锁，雌激素水平下降，子宫内膜失去激素支持，产生不规则脱落而出血，出血去激素支持，产生不规则脱落而出血，出血不易停止不易停止 易发生继发性贫血易发生继发性贫血 长期单一雌激素刺激长期单一雌激素刺激, ,子宫内膜增生过长子宫内膜增

7、生过长- -非非典增生典增生癌癌无排卵型功血无排卵型功血.无排卵型功血无排卵型功血治疗原则治疗原则: : 止血 调整月经周期 促排卵或预防频发出血 根治：适用于极少数更年期妇女.止血 方法： 激素止血（ 青春期首选）：-子宫内膜脱落法（药物刮宫）-子宫内膜修复法-子宫内膜萎缩法刮宫止血（ 更年期首选）：以排除器质性病变.激素止血-子宫内膜脱落法 适于血色素适于血色素 9g9g，且一般状况较好者，且一般状况较好者 孕激素孕激素 1.1.安宫黄体酮安宫黄体酮8-10mg8-10mg日日X7-10X7-10日日, , 或或2mg 3/2mg 3/日日X10-14X10-14日日 2.2.黄体酮黄体酮

8、20mg 20mg 肌肉注射肌肉注射 1/1/日日,3-5,3-5天天 3.3.妇康片妇康片5mg/5mg/日日X7-10X7-10日日 4. 妇宁片妇宁片( (甲地孕酮甲地孕酮)8mg/7-10)8mg/7-10日日.激素止血子宫内膜修复法（1）目的目的 初始给予充足剂量雌激素 使部分脱落的子宫内膜增殖生长 使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 螺旋小动脉关闭.激素止血子宫内膜修复法（2）特点特点 止血快止血快( (约约2424小时内小时内) ) 适于血色素适于血色素9g9g，或一般状况较差者，或一般状况较差者方法方法 口服雌激素口服雌激素: :倍美力倍美力0.625-3.75mg/0.625-

9、3.75mg/次，或戊酸雌二次，或戊酸雌二醇醇4-6MG/4-6MG/次次,3-4,3-4次次/ /天天, ,血止后减原量血止后减原量1/31/3，每，每3 3日减日减量一次量一次, ,减至减至0.625mg/0.625mg/天时加服孕激素天时加服孕激素1414日停用日停用, , 血止后周期应用血止后周期应用3-63-6个周期个周期. . 苯甲酸雌二醇肌肉注射苯甲酸雌二醇肌肉注射: :每次每次2-4mg,12-4mg,1次次/6-8/6-8小时小时 , ,止后减量止后减量1/3,1/3,维持量用口服剂同上维持量用口服剂同上. .激素止血子宫内膜萎缩法（1） 一般用于更年期功血或血液病合并功血一

10、般用于更年期功血或血液病合并功血患者患者. . 权宜之计，目的是过度到绝经权宜之计，目的是过度到绝经, , 或给内科以治疗血液病的时间，治疗血或给内科以治疗血液病的时间，治疗血液病是根本液病是根本 起效慢起效慢完全止血需要约完全止血需要约4 4天左右天左右.激素止血子宫内膜萎缩法（2）大剂量合成孕激素抑制垂体分泌大剂量合成孕激素抑制垂体分泌GNGN而抑制卵巢功能而抑制卵巢功能左旋左旋1818甲基炔诺酮甲基炔诺酮2mg/2mg/日，日，炔诺酮炔诺酮( (妇康片妇康片)2.5-5mg/)2.5-5mg/日日( (分次服分次服) )醋素甲地孕酮醋素甲地孕酮4-8MG/4-8MG/日日安宫黄体酮安宫黄

11、体酮10-30mg/10-30mg/日日 连续服用连续服用1-31-3月停月停, ,出血第五天在重复应用出血第五天在重复应用 垂体促性腺激素释放激素激动剂（垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHaGnRHa）长效缓释制剂，每月一次长效缓释制剂，每月一次诺雷德、达必佳、达菲琳、抑那通诺雷德、达必佳、达菲琳、抑那通棉酚棉酚更血停更血停20mg/20mg/日，日，2 2月，以后每周月，以后每周2 2次，每次次，每次1 1片片需要补钾需要补钾.手术止血 诊断性刮宫 适用于围绝经期及育龄期 排除器质性病变.调整月经周期 人工周期： - 雌孕激素序贯疗法- 口服避孕药 孕激素周期治疗：- 补充不足的黄体功

12、能- 孕激素撤退治疗持续半年或更长.功血调经常用药物-雌激素：天然：结合雌激素、戊酸雌二醇、17-雌二醇-孕激素：天然：安其坦合成：MPA、炔诺酮 地屈孕酮-混合制剂：倍美盈 克龄蒙 芬吗通 等短效口服避孕药，如 ：敏定偶, 妈富隆等.常用方案孕激素补充孕激素补充疗法疗法雌孕激素周雌孕激素周期序贯疗法期序贯疗法雌孕激素连雌孕激素连续序贯疗法续序贯疗法MPA10mg/日日 5日日 倍美力倍美力0.625mg/日日, MPA4-6mg/日日 10-14日日 MPA4-6mg/日日倍美力倍美力0.625mg/日日MPA4-6mg/日日口服避孕药口服避孕药敏定偶敏定偶 21日日.促卵泡发育 克罗米酚：

13、-最为常用-适用于需要生育的妇女.根治 子宫内膜去除术 子宫切除术：主要用于顽固性更年期功血.有排卵型功血有排卵型功血特点特点： - 多发生于育龄期妇女；- 出血量较少；- 可分辨月经周期；- BBT双相.有排卵型功血有排卵型功血黄体功能不足： BBT双相但上升短 月经周期短、月经频发114 20-25.有排卵型功血有排卵型功血黄体萎缩不全： BBT双相但下降缓慢 月经周期正常但经期长1 1428.有排卵型功血的治疗 改善卵泡发育药物 克罗米酚等 定期补充孕激素 补充不足的黄体功能 孕激素撤退 周期序贯疗法（如：倍美盈等） 短效口服避孕药 治疗持续半年左右.病病 例例.病例1无排卵型功血 16岁 月经13岁初潮，一直不规律，数月一次 本次出血20天，量大 血色素3g，WBC和PLT正常 B超示子宫附件正常.病例2无排卵型功血 18岁 月经13