类风湿关节炎诊断及治疗进展课件

1、 类风湿关节炎诊断及治疗进展类风湿关节炎诊断及治疗进展 2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展类风湿关节炎的概念类风湿关节炎的概念类风湿关节炎疾病进展类风湿关节炎疾病进展近断指间关节梭形变，关节压痛，活动受限。第二、第三指关节最常受累近断指间关节梭形变，关节压痛，活动受限。第二、第三指关节最常受累类风湿关节炎：尺侧偏斜，掌指关节半脱位，肌肉萎缩。双手可见类风湿结节类风湿关节炎：尺侧偏斜，掌指关节半脱位，肌肉萎缩。双手可见类风湿结节类风湿关节炎：因伸指腱断裂，第四、五指不能伸直类风湿关节炎：因伸指腱断裂，第四、五指不能伸直由于跖趾关节半脱位，导致跖骨头突出。注意有胼胝形成和锤状指由于跖趾

2、关节半脱位，导致跖骨头突出。注意有胼胝形成和锤状指类风湿结节类风湿结节类风湿结节类风湿结节中指显示萎缩和坏疽，第四、第五指断亦有轻度类似改变中指显示萎缩和坏疽，第四、第五指断亦有轻度类似改变2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展诊断观念上的改变诊断观念上的改变2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.

3、10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展36%2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展APFRA90.2%为为52.5%2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展AFA已证明已证明AFA对对RA诊断的敏感性为诊断的敏感性为36%，特异性为，特异性为94%，可视为可视为RA的血清学标志抗体。的血清学标志抗体。2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.

4、10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展X代表瓜氨酸，横线代表二硫键，字母为氨基酸的单代表瓜氨酸，横线代表二硫键，字母为氨基酸的单字母记号字母记号ss2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展从而提高临床对早期从而提高临床对早期RA诊断水平诊断水平2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展第期：各关节端骨质疏松第第期：近端指间关节、掌指关节间隙变窄，左食指掌指关节有可疑侵蚀样改变期：近端指间关节、掌指关节间隙变窄，左食指掌指关节有可疑侵蚀样改变第第期：掌指关节端出现穿凿样破坏，以右食指掌指关节最为明显期：掌指关节端出现穿凿样破坏，以右食指掌指关

5、节最为明显第第期：部分指关节骨性强直，以右中指及左食指原端指关节为著，右腕诸骨有融合期：部分指关节骨性强直，以右中指及左食指原端指关节为著，右腕诸骨有融合2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展何区分何区分“良性良性”和和“侵袭性侵袭性”RARA患者。患者。2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展 免疫治疗或其他实验治疗上腺肾皮质激素三线细胞毒药物MTX等

6、二线药物DMARDs如金雷公藤等 一线药物非甾体消炎止痛药基础治疗 病情教育、物理治疗、休息等 外科手术及康复治疗关节腔内注射治疗2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展 1 2 3 4 5 6 7 月 糖皮质激素+ 非甾体抗炎药+ 甲氨蝶呤+ 柳氮磺胺吡啶“下台阶下台阶”治疗方案治疗方案非甾体抗炎药+ 甲氨蝶呤+ 柳氮磺胺吡啶MTX或SASP或AZA或LF2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展20

7、14.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展明显减少2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展生理刺激 炎性刺激巨噬细胞/其它细胞COX-1COX-2蛋白酶其它炎性介质PGs TXA2血小板 PGE2肾脏等 PGI2 内皮细胞胃黏膜等内 稳 定 作 用 炎 症图四、COX-1和COX-2的作用2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展CO X-1 CO X-1 和和 CO X-2 C OX-2 的的 结结 构构Ku ru m b ail et a l, 1996C O X -1CO X -2亲 水 的 侧 袋 N -端 N-端 疏 水 通 道 52 3 位 有 结 构 较 大 的 异 亮

8、 氨 酸 ( is oleu c in e) 将 亲 水 的 侧 袋 封 闭 523 位 有 结 构 较 小 的 缬 氨 酸 (v alin e)让 亲 水 的 侧 袋 可 以 形 成 在 120 位 置 的 精 氨 酸 ( Arg in in e)C-端 活 性 片 断 在 120 位 置 的 精 氨 酸 (A rgini ne)疏 水 通 道 C-端 活 性 片 断 2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展 COX-1 和 COX-2：前列腺素的产生COX-1N-端端在在120位置位置上的上的精氨酸C-端端活性活性片段片段COX-2N-端端C-端端活性活性片段片段在在120位置位置上

9、的上的精氨酸Arachidonic AcidPGArachidonic AcidPG2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展NoCOOHONHCsNHOoooCH3消炎痛炎痛息康烯醇酸羧酸羧酸 和烯醇酸与COX-1第120位精氨酸结合2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展传 统 NSAID: 无 选 择 性 抑 制 COX-1 和COX-2COX-1N-端NSAID的 羧 基 端 与 120 位 精 氨 酸结 合C-端 活 性 片 断NSAID氟 比 洛 芬 (flurbiprofen)的 苯 基 与 疏 水 通 道 结 合 COX-2N-端NSAID的 羧 基 端 与 120

10、位 精 氨 酸结 合C-端 活 性 片 断Arachidonic AcidNSAID氟 比 洛 芬 (flurbiprofen)的 苯 基 与 疏 水 通 道 结 合传 统 NSAID 的 羧 基 端 与 COX-1 和 COX-2 在 120 位 的 精 氨 酸 结 合 Kurumbail et al, 1996Arachidonic Acid2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展 OoSH3COONH2SOSOOCH3NNCF3塞来昔布罗非昔布有能与COX-2亲水侧袋结合的基团,没有与COX-1上120位精氨酸结合的羧基末端2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展特特 异异

11、性性 COX-2 COX-2 抑抑 制制 剂剂 与与 COX-2COX-2COX-2亲 水 的 侧 袋 N-端 C-端 活 性 片 断 Celecoxib 亲 水 的磺 胺 基 与 侧 袋 内的 513 位 精 氨 酸 、 90位 组 氨 酸 形 成 氢 键Celecoxib 结 构 中 的 苯 基 与 疏 水 的 通 道 结 合Arachidonic AcidArg 120化 学 结 构 具 有 亲 水 端 可 以 和 COX-2 亲 水 的 侧 袋 结 合 Kurumbail et al, 19962014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展特特 异异 性性 COX-2 COX-2 抑抑

12、 制制 剂剂 与与 COX-1COX-1COX-1化 学 结 构 没 有 可 以 与 120 位 精 氨 酸 结 合 的 羧 基 C-端 活 性 片 断化 学 结 构 中 较 大 的 磺 胺 侧 链 阻 碍 Celecoxib 进 入 COX-1 的 通 道 Kurumbail et al, 19962014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展胞。胞。2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展渐减量至停用渐减量至停用同时加用钙剂和维生素同时加用钙剂和维

13、生素 D D2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展，疗效还可以增加疗效还可以增加2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展治疗治疗RA的另一种新的的另一种新的DMARDs2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展包括 早期治疗 联合用药 个体化治疗原则2014.

14、10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展个体化治疗原则个体化治疗原则众所周知 RA是一种异质性疾病 临床表现 对治疗的反应 以及预后转归 都有很大不同 治疗也应遵守个体化治疗原则2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展个体化治疗原则个体化治疗原则少数病例（10%左右）属于所谓的“良性”RA临床症状轻发作一次以后缓解至少一年或不再发对这类患者可选用一种NSAID和一种DMARD症状控制后停用NSAID，DMARD维持治疗一段时间，也可以减量至停用2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展个体化治疗原则个体化治疗原则大多数病人病情时好时坏，反复发作这类病人如不规范化治疗，1-2年内可出现关节

15、软骨和骨的破坏其中有的病人对治疗反应好，经一种DMARD治疗病情可获得缓解，但需长期维持治疗有的病人经一种DMARD治疗，病情不能完全缓解，尤其是血清中有高滴度自身抗体及免疫球蛋白者，需2 种或2种以上DMARDs联合治疗，病情控制后，再选用一种耐受性好的DMARD维持治疗。 2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展个体化治疗原则个体化治疗原则所谓难治性RA，是指经用2种或2种以上的DMARDs联合治疗至少半年，而疗效不满意者，占总RA人数的10-20%一般认为有以下情况的RA患者很可能发展为难治性RA： HLA-DR4+ 病情活动指数很高（包括关节肿胀数、关节压痛指数 血沉、病人对自身健康的评估） CRP持续升高及高滴度RF 伴有皮下结节、血管炎、血小板增多、贫血等关节外 表现 未能在早期接受合理抗风湿治疗者 关节X线相显示软骨和骨的破坏进行性加重。 2014.10.26类风湿关节炎诊断及治疗进展个体化治疗原则个体化治疗原则对这类难治性RA，如何治疗才能使病情达到缓解，国内外风湿病学者都进行了不少的探索，现介绍如下：1）新型免疫抑制剂的选择（来氟米特、环孢素A 等） 2）生物制剂的应用3）近年来，国内外均有报道CTX 冲击 4）类固醇皮质