病历书写修改[指南课件

1、病历书写(修改)指南1病病 历历 书书 写写 规规 范范 病历书写(修改)指南2第一章 总 则病历书写(修改)指南3 第一节 病历的意义和作用 一、医疗档案资料； 二、体现医疗质量及管理水平； 三、科研、教学的基础资料； 四、保护医/患合法权益的重要证据； 五、培养医务人员的重要途径 ； 六、珍贵的文物资料。病历书写(修改)指南4第二节 病历书写的基本要求 一、墨水 蓝黑 二、文字、语句 1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、从病史采集（包 括辅助检查）中获得 的诊断病名须加引号； 3、不中文外文混写（药名、体检方法等） 4、通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用

2、外文。病历书写(修改)指南5 三、修改 1、在错字上划双线，原字迹可辨认； 2、被划去的错字一般每页不超过5处； 3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。 四、内容 1、客观真实、重点突出、条理清晰、逻 辑性强； 2、记录应当规范、准确、完整、及时。病历书写(修改)指南6 五、书写者 1、各有关医疗文书（包括辅助检查报告）应有相应的医务人员签名。 2、首次病程记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录等必须由具有执业资格的医师书写。 3、手术记录原则上应由主刀医师书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由主刀医师审阅后签名负责。病历书写(修改)指南7 4、实习、试用期医务人员书写的入

3、院记录、日常病程记录、出院记录及其他医疗文书应当经过本科室具有执业资格的带教医务人员审阅、修改并签全名。 5、进修的医务人员应根据其在本院胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历。病历书写(修改)指南8 六、上级医师修改 1、一律用红墨水笔，应注意保持原记录清楚、可辨。 2、上级医师修改后应在修改处签全名，并注明修改日期。 3、修改后的病历一般每页不超过5处修改，每处最长不超过二分之一行，如修改过多，必须重新誊写。病历书写(修改)指南9 七、格式 1、 眉栏应逐一填写； 2、一般项目居中书写； 3、主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚姻生育史、家族史等应分段书写（每段前空两字）； 4、接

4、在家族史下面书写“体格检查：（见体格检查表）” ； 5、接在体格检查下面书写辅助检查、初步诊断及医师签名、日期等（不必另起页）。病历书写(修改)指南10 八、另起页 因书写内容要求需另起页者，如当页有空白，应 在空白处第一行以括号标记“以下空白”字样，标记后不能再添加其他文字内容。 九、日期、时间 统一采用12小时制病历书写(修改)指南11 十、度量单位 一律采用国家法定计量单位，统一用规定的公制名称表示，或以公制名称缩写字母表示。 十一、补记 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。病历书写(修改)指南12 十二、检查报告单 小于病历纸

5、三分之二的辅助检查报告单应按化验检查和其他检查分开，依检查报告日期顺序贴在专用粘贴纸上，并在每张报告单的左上方标记检查日期、项目名称，标记时要求首字上下对齐。 十三、编页码 所有纳入住院病历中大于病历纸三分之二的纸张（含辅助检查报告单粘贴纸）均应按住院病历出院后的排列顺序，统一以阿拉伯数字分别编写页码。 病历书写(修改)指南13 十四、患方签名 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等），应患方签名。 患者； 法定代理人； 近亲属； 关系人； 医疗机构负责人或被授权的负责人。 病历书写(修改)指南14 十五、保护性医疗 1、由患者近

6、亲属签署知情选择书； 2、患者无近亲属，由患者的法定代 理人或者关系人签署知情选择书。 十六、病历归档 1、病人出院后，及时检查病历（包括 各项特殊检查的回报）； 2、及时在首页上签名； 3、及时归档。病历书写(修改)指南15第二章 门（急）诊病历病历书写(修改)指南16 第一节 一般要求 一、病历封面 1、患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、门诊号等由挂号室填写； 2、住院号、特殊检查号、药物过敏史等项目由接诊医师填写； 3、接诊医师补充或修改。 病历书写(修改)指南17 二、内容要求 1、初诊病历内容包括： 就诊日期、 就诊科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家

7、族史、体格 检查、辅助检查、初步诊断 (或诊断）、处理意见、医师签名等。 2、复诊病历内容包括： 就诊日期、就诊科别、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、处理 意见、医师签名等。病历书写(修改)指南18 三、门诊会诊 1、三次不能确诊，或病情需要； 2、经治医师应将会诊要求记录在病历上 ； 3、被邀请的会诊医师应将会诊意见记在病历上，并签名和记录会诊时间。 病历书写(修改)指南19 四、门诊有关记录 1、抢救记录； 2、死亡记录； 3、病历摘要。 五、医嘱 应与处方上一致。病历书写(修改)指南20 六、特殊检查（治疗）或手术 1、事前患方应签名； 2、同意书由相应的门诊科室保存。 七、医疗

8、证明 经治医师出具的诊断证明或病假证明应依照原件内容誉写在门（急）诊病历中。病历书写(修改)指南21 第三章 住院病历 第一节 住院志病历书写(修改)指南22 一、入院记录 1、一般项目 姓名、性别、年龄、工作单位、住址等均须按要求正确填写，具体要求如下： 1）年龄应写明单位，不能以“成人”或以字母表示单位。 2）婚姻应写明未婚、已婚、丧偶或离婚。 3）出生地应写明省（市、自治区）、县（市）。 4）职业应写明具体工种。病历书写(修改)指南23 5）工作单位应写全称。 6）家庭地址应写到村或门牌号。 7）入院日期和记录日期应写全年、月、日、时，急诊病人应具体到分钟。 8）病史陈述者非患者本人则须

9、记录代诉者及其与患者的关系。 9）应在病人入院后24小时内完成入院记录。病历书写(修改)指南24 2、主诉 1）主要的症状（或体征）及持续时间。 2）若有多个主要症状，须按发生的先后顺序排列。 3）若同时患有多种主要疾病，应分别列出主诉。 4）原则上不能用诊断或辅助检查结果代替症状。 5）简明扼要，一般不超过20个字。病历书写(修改)指南25 3、现病史 按症状（或体征）发生的时间顺序书写，围绕重点并求得系统，内容包括： 1) 发病情况； 2）主要症状、体征的特点和演变情况； 3）伴随症状； 4）发病以来的诊治情况； 5）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料； 6） 一般情况； 7）与目前疾病直接有

10、关的病史； 8）尚需给予治疗的其他疾病情况。病历书写(修改)指南26 4、既往史 1）过去健康状况，如体质、抵抗力、劳动力等。 2）疾病史：重要的疾病史、传染病史、外伤史、手术史、中毒史、过敏史、输血史及其他病史。 按先后顺序简要记录疾病发生的时间及治疗结果。 如无传染病史，亦须将与目前疾病有关而确未发生的传染病名称记入并说明。病历书写(修改)指南27 3）药物过敏史：应记录致敏药物、发生时间、症状及就诊情况，如无药物过敏史亦须说明。 4）应记录成瘾的药物名称和使用情况。 5）预防接种史：应记录种类和最近一次接种日期。 6）系统回顾：应记录既往各系统中重要的阳性症状或有鉴别意义的阴性表现。病历

11、书写(修改)指南28 5、个人史 1）出生地、生长史及居住时间较长的地区和时间，有无地方病接触史。 2）有无疫区居留史（包括疫水、疫源接触史）。 3）生活和饮食习惯、烟酒嗜好、冶游史等。 4）从事的工种、年限及劳动条件，有无毒物及放射物质接触史。 5）夫妻及家庭关系是否和睦。 6）儿科病历须记录出生史、喂养史及生长发育史。病历书写(修改)指南29 6、月经、婚姻及生育史 1）月经史 记录方式如下： 经期（天）初潮年龄 - 末次月经时间（或 月经周期（天）闭经年龄），均以阿拉伯数字表示 。 此外，还应记录月经量、色泽、性质、 有无痛经及白带的量和性状等。 病历书写(修改)指南30 2）婚姻史 是

12、否结婚，结婚年龄及配偶健康状况。如丧偶，应记录死亡原因及死亡时间。 3）生育史 生育情况的记录方式：足月产次数-早产次数-流产次数-现存子女数，分别以阿拉伯数字表示。有子女者应顺序记录子女的健康情况。病历书写(修改)指南31 7、家族史 1）家族中有无类似疾病患者。 2）直系亲属的健康状况，有无传染性疾病。 3）有无遗传性或具有遗传倾向的疾病。 4）直系亲属如有死亡，应记录死亡原因和死亡时间。病历书写(修改)指南32 8、体格检查 1）体格检查表（一） 2）体格检查表（二）主要记录表（一）中未涉及的检查内容或需要详细描述的与疾病有关的阳性体征、有鉴别意义的阴性体征及专科检查情况。 3）专科情况

13、 根据专科的特点，重点描述本科主要疾病的全身和局部阳性及有鉴别意义的阴性体征，可用表格或图表示。病历书写(修改)指南33 9、辅助检查 患者入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果： 1）应写明检查日期、检查医院（医疗机构）的名称及检查结果。 2）如果入院前没做检查，则在辅助检查下面注明未做，并以括号将未做二字括起来。病历书写(修改)指南34 10、初步诊断 1）书写于病历纸左半侧； 2）如有多项疾病诊断时，应主次 分明，按排列原则分行列出； 3）诊断名称较复杂者，可依病因 学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、 病理生理学及功能诊断顺序排列。病历书写(修改)指南35 11、修正诊断或/和补充诊

14、断 1）发现初步诊断有误需修正时，将“修正诊断”记录于病历纸右半侧，与“初步诊断”并列。 2）发现新的疾病需补充时，将“补充诊断”记录于“初步诊断”病名的下方。 3）记录时须标明“修正诊断”或“补充诊断”，有关疾病名称列其下方。 4）疾病诊断体现出经治医师的专业水平，为保持病历的严肃性，切忌频繁修正或补充。因此，在做初步诊断时应力求正确、全面，从而尽量避免修正或补充现象。病历书写(修改)指南36 12、医师签名及书写日期 1）书写者在初步诊断、修正诊断及补充诊断的病名右下方应签名，并标明书写日期。 2）初步诊断和补充诊断病名下方的签名及日期不越过病历纸左半侧。 3）签全名，字迹端正、清楚。病历

15、书写(修改)指南37 二、再（多）次入院记录 患者因同一种疾病在同一医院住院出院不满一年而再次或多次住院时书写的记录。记录内容及要求如下： 1、标明本次住院次数，如：再次入院记录、第X次入院记录。 2、一般项目（同入院记录）。 3、主诉。病历书写(修改)指南38 4、现病史 简述以往历次在本院的住院诊疗经过，然后详细描述上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过。 5、既往史、个人史、月经史、婚姻及生育史、家族史等如无特殊变化或补充，可注明参阅前次病历。 6、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等的书写要求与入院记录相同。 7、应在患者入院后24小时内完成。病历书写(修改)指南39 三、24小时

16、内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。四、24小时内入院死亡记录 患者在入院不足24小时即死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。病历书写(修改)指南40 第二节 病程记录 一、首次病程记录 1、内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、主诉、病史要点、体格检查（主要阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征）、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名等。 2、在最上一行顶格书写记录日期和时间，在同一行居中标明“首次病程记录”小标题。 3、由经治医师或值班医师在下班前（8小时内）完成。病历书写(修改)指南41 二、日常病程记录 1、接在首次病程记录下面

17、书写，不须写“病程记录”小标题。每次记录均须顶格写明记录的日期和时间，然后另起一行（空两字）记录。 2、由各级医师书写，也可以由实习或试用期医务人员书写。每一次记录均应按规定签名。病历书写(修改)指南42 3、住院医师每天至少完成早查房和晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。记录的时限规定： 1）一级护理（病重）每天记； 2）二级护理（病情稳定）可2-3天记一次； 3）三级护理（病情稳定的慢性病）可4-5天记一次； 4）危重病人、抢救病人应根据病情变化随时记，记录时间应当具体到分钟； 5）新病人、手术后病人3天内每天记；本院新开 展的重大手术应7天内每天记； 6）行特殊检查及治疗，须提前一天

18、记录拟行的检查或疗法、事前用药、可能发生的意外及防范措施。病历书写(修改)指南43 4、记录的基本内容： 1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况； 2）患者反映（主诉）； 3）主要症状和体征变化； 4）新出现的症状、体征和并发症； 5）诊疗、操作情况； 6）重要辅助检查结果与分析； 7）治疗效果的观察和分析； 8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由； 9）临时处理的依据、方法和效果； 10）严重的药物不良反应、处理措施及效果； 11）有关病史的补充资料； 12）修正诊断或补充诊断及其依据； 13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。病历书写(修改)指南44

19、 三、上级医师查房记录 1、上级医师的查房时间及查房内容，应及时记入病程记录。由下级医师记录的内容，查房的上级医师应及时审核、修改、签名，并注明日期。 2、接在病程记录下面书写。记录时须顶格书写记录的日期和时间，在同一行居中位置标明主治医师（副主任医师、主任医师、科主任）查房记录小标题，然后另起一行记录查房的具体内容。病历书写(修改)指南45 3、查房记录的时限规定： 1）对一般病人入院后，上级医师（主治医师或以上医师）首次查房记录不得超过48小时，以后一般每周2次，最长间隔不超过5 天； 2）病重患者入院后，次日要有上级医师查房记录，以后每日一次或隔日一次，最长间隔不超过3天； 3）病危患者

20、入院后，当天要有上级医师查房记录，以后每天要有上级医师查房记录。所有住院患者每周至少要有一次（副）主任医师或科主任查房记录。 以上查房要求节假日及双休日不例外。病历书写(修改)指南46 4、主治医师查房记录： 1）首次查房记录内容应包含：病史和查体需补充部分、疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断）分析、诊疗计划以及治疗中应注意的问题。 2）后续查房记录：应根据病情演变及诊疗经过，扼要记录对疗效的评价、辅助检查结果对诊断和治疗的意义分析及进一步诊疗意见等。 3）对危重、疑难病例应记录病人当前的主要矛盾及解决矛盾的措施和方法。病历书写(修改)指南47 5、（副）主任医师及科主任首次查房记录内容方面基本同主

21、治医师。对各种病例查房的记录侧重点： 1）一般病例，侧重记录疾病的诊断依据、必要的鉴别诊断、诊疗方案及治疗过程中应注意的问题； 2）诊断不明的病例，侧重记录临床症状、体征和实验室检查及特殊检查结果对诊断的意义以及明确诊断的途径和方法； 3）疗效不佳或疑难、危重病例，侧重记录当前的主要矛盾以及解决矛盾的措施和方法。病历书写(修改)指南48 十、医嘱单 1、医嘱的下达时间和执行时间均应具体到分钟，药名、剂型、剂量、单位、用法及签名等应清楚、正确。 2、长期医嘱开在长期医嘱单上，应写明日期和时间，医师签全名。若停医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和时间，医师签全名。时间应具体到分钟。 3、临时医嘱：

22、药物皮试和各种穿刺、各项辅助检查等均开在临时医嘱单上，写明日期和时间，医师签全名。病历书写(修改)指南49 4、更改长期医嘱时，应同时停止以前有关医嘱，并在停止栏内写明日期和时间，医师签全名。 5、医嘱应按时间顺序，由经治医师用蓝黑墨水笔抄到相应的医嘱单上。 6、手术、分娩、转科或重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面划两条红墨水线，用蓝黑墨水笔在两条红线内居中位置写重整医嘱，或转科医嘱，或手术后医嘱，然后写上日期和时间。若重整医嘱，只须在重整部分的长期医嘱前写明原医嘱起始日期和时间即可。病历书写(修改)指南50 7、一般情况下，医师不下口头医嘱。因抢救急危患者需下达口头医嘱时，抢救结束后，医师应即刻据实补记。 8、医嘱不能涂改，如需改写或取消时，经治医师应用红墨水笔在相应的医嘱上标注“取消”二字，并用红墨水笔签全名。 9、转院、转科、出院、死亡、分娩、手术 病人，应在临时医嘱单上注明时间。病历书写(修改)指南51 10、有多种药物需配以液体静点（注）时，应由经治医师根据配伍禁忌，按给药时间、顺序分组写明给药方法，不能把需静点（注）的药、液皆列出后，只在末尾一次性写上静点（注）。 11、用中、英文（或拉丁文）开写医嘱，应当规范、清楚、准确，不能中、英文（或拉丁文）混写一种药名。病历书写(修改)指南