例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理课件

1、例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理下肢静脉血栓下肢静脉血栓与妇产科与妇产科例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理病因病因v19世纪中期（世纪中期（19461956），），Virchow提出提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血栓形成的三大因素，即v静脉血流滞缓静脉血流滞缓v静脉壁损伤静脉壁损伤v血液高凝状态血液高凝状态 近年来，通过大量临床与实验观察，不近年来，通过大量临床与实验观察，不仅使各因素有了具体内容，而且可用检测方仅使各因素有了具体内容，而且可用检测方法予以证实。法予以证实。例下肢深静脉瓣膜环行缩窄

2、术患者的整体护理病因病因 在上述三种因素中，任何一个单一在上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，种因素的组合， 尤其是尤其是血流缓慢血流缓慢和和高凝状态高凝状态，才可，才可能引起血栓形成。能引起血栓形成。例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理病理生理v静脉血栓形成的病理变化，主要是由于血液高凝状态和血流滞缓而发生血栓，血栓与管壁一般仅有轻度粘连，容易脱落，可引起肺栓塞。v按照血栓的组成，静脉血栓有三种类型：红血栓最为常见，组成比较均匀，血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；白血栓基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组

3、成，只有极少量红细胞；混合血栓由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理病理生理v静脉血栓形成引起静脉回流障碍，其程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓的范围和性质。阻塞远端静脉压升高，毛细血管瘀血，内皮细胞缺氧，使毛细血管渗透性增加，阻塞远端肢体出现肿胀。深静脉压升高及静脉回流障碍，使交通支静脉扩张开放，阻塞远端血流经交通支而入浅静脉，出现浅静脉扩张。血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可继续伸延到下腔静脉，甚至对侧。当血栓完全阻塞静脉主干后，血栓还可逆行向远端伸延。血栓可脱落，随血流经右心，栓塞于肺动脉，

4、而并发肺栓塞。另一方面血栓可以机化、再管化和再内膜化，使静脉管腔能恢复一定程度的通畅。因管腔受纤维组织收缩作用影响，以及瓣膜本身的破坏，可致静脉瓣膜功能不全。例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理临床表现v下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉的任何部位。v周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成v中央型：髂股静脉血栓形成。v混合型：无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理下肢深静脉血栓形成的类型（1）周围型（2）中央型（3）混合型例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的

5、整体护理周围型v小腿肌肉静脉丛血栓形成：为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。v通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理周围型v若在膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为Homans征阳性。v因不影响血液回流，浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍，临床表现则日益明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘窝部沿腘静脉压痛。例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理中央型v髂股静脉血栓形成：左侧多见，可能与右髂总动脉跨

6、越左髂总静脉，对左髂总静脉有一定压迫有关。起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理混合型v无论髂股静脉血栓形成逆行扩散，或小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展，只要累及整个下肢深静脉系统，均称为混合型。v临床表现为两者表现相加。但后者发病隐匿，症状开始时轻微，直到髂股静脉受累，才出现典型表现。例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者

7、的整体护理股青肿v凡发病急骤，血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。v疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理辅助检查v超声波检查：v利用多普勒效应，将探头置于较大静脉的体表，可闻及或描记静脉血流音，如该部无血流音，可说明静脉栓塞。v应用新型显像仪，还可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位。例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理辅助检查v放射性同位素检查

8、v目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋白原试验两种方法。前者处于实验研究阶段，尚未在临床应用；后者是应用125碘标记人体纤维蛋白元，能被正在形成的血栓所摄取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上，因而形成放射性浓稀现象，在下肢体进行扫描，即能判断有无血栓形成。该法操作简便，无创伤，正确率高，可以发现较小静脉隐匿型血栓。例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理辅助检查v静脉造影v为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体

9、护理深静脉血栓形成的治疗深静脉血栓形成的治疗v卧床、患肢抬高卧床、患肢抬高v抗凝（肝素和华法令）抗凝（肝素和华法令） 我院血管外科用法：我院血管外科用法： 克赛克赛40mg &60mg皮下注射皮下注射Q12hv消炎消炎v使用抗血小板聚集药等。使用抗血小板聚集药等。v下肢近端深静脉血栓形成可行溶栓治疗。下肢近端深静脉血栓形成可行溶栓治疗。例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理DVT的预防措施的预防措施v从干预三大危险因素入手，主要包括：从干预三大危险因素入手，主要包括：v 1、一般措施：术后早下地活动，、一般措施：术后早下地活动，床上活动床上活动v 2、机械方法：抬高患肢，促进静、机械

10、方法：抬高患肢，促进静 脉回流。压力循环驱动器脉回流。压力循环驱动器v 3、药物预防：、药物预防：例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理 药物预防药物预防v小剂量肝素（小剂量肝素（low dose unfractionated heparin LDUH）v调节剂量肝素调节剂量肝素(adjusted-dose heparin ADH）v低分子肝素低分子肝素(low molecular weight heparins LMWH) 克赛克赛40mg 皮下注射皮下注射Qd(我院血管外科我院血管外科)v华法令华法令 v右旋糖酐右旋糖酐例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理华法林华法林治疗和预防深静脉

11、血栓治疗和预防深静脉血栓vDVTDVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成DVT/PEDVT/PEv预防已形成的栓塞的播散预防已形成的栓塞的播散v对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m3mv对初次对初次DVTDVT建议用华法林建议用华法林3 36m6m，复发的可更长些，复发的可更长些v治疗时：先治疗时：先iviv肝素肝素稳定后稳定后始重叠始重叠popo华法林华法林两两药重叠数天使华法林真正起效药重叠数天使华法林真正起效一旦一旦PTPT值稳定在对值稳定在对照值的照值的1.31.31.51.5倍倍(INR 2(INR 23)3)

12、则停肝素则停肝素v治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数量、治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数量、情况、用药的效益风险比定情况、用药的效益风险比定Hoyt DB & Swegle JR: Deep venous thrombosis in the surgical intensive care unit. Hoyt DB & Swegle JR: Deep venous thrombosis in the surgical intensive care unit. Surg Clin N Am 1991; 71:811-830.Surg Clin N Am 1991;

13、71:811-830.例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理预防与未预防预防与未预防VTE的结果对比的结果对比v 未预防（未预防（%） 预防（预防（%）v危险因素危险因素 近端近端DVT 致死性致死性PE 近端近端DVT 致死性致死性PE v髋置换术髋置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2v膝置换术膝置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2v髋部骨折髋部骨折 25-35 2-4 10 0.2-0.4v大的创伤大的创伤 20 0.5-1.0 10 0.1v腹部或盆腔腹部或盆腔v癌症手术癌症手术 20 0.5-1.0 10 0.1v冠脉搭桥术冠脉搭桥术 5-7 0.5 1 0.1v

14、内科制动病内科制动病v人年龄人年龄40岁岁 5 0.5 1 0.1例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）v急性，取栓还是溶栓，有争论急性，取栓还是溶栓，有争论v取栓，股青肿、股白肿时立即取栓取栓，股青肿、股白肿时立即取栓缺点：瓣膜破坏缺点：瓣膜破坏v溶栓：药物溶栓：药物 量效关系，安全性问题量效关系，安全性问题例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理外科治疗预防外科治疗预防PEvDVT预防预防PE的传统外科治疗为腔静脉阻断术的传统外科治疗为腔静脉阻断术 通过手术阻断下腔静脉预防下肢静脉栓子脱通过手术阻断下腔静脉预防下肢静

15、脉栓子脱落导致落导致PEv方法有手术夹、伞状装置、折叠术等方法有手术夹、伞状装置、折叠术等腔静脉阻断术后，侧支循环管径可能增大，栓子腔静脉阻断术后，侧支循环管径可能增大，栓子也可通过侧支循环进入肺动脉也可通过侧支循环进入肺动脉 v下腔静脉滤器（下腔静脉滤器（Vena Cava filter）的发明为）的发明为预防肺栓塞提供了一种微创治疗的选择预防肺栓塞提供了一种微创治疗的选择例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理滤器置入指征滤器置入指征l目前国际上对这种介入方法预防目前国际上对这种介入方法预防PE的治的治疗尚无统一标准疗尚无统一标准l目前国内一些医院出现了只要有目前国内一些医院出现了只要有D

16、VT就就放下腔静脉滤器的状况放下腔静脉滤器的状况l而滤器引发的并发症也逐渐增加，因而而滤器引发的并发症也逐渐增加，因而出现了滤器置入是否必要的争议。出现了滤器置入是否必要的争议。 例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理指征指征v不能溶栓者不能溶栓者v外伤外伤v妊娠妊娠v预防性放滤器在预防性放滤器在48小时之内小时之内v恶性肿瘤恶性肿瘤例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理深静脉血栓与肺栓塞深静脉血栓与肺栓塞v以往教科书均分别叙述下肢深静脉血栓以往教科书均分别叙述下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（）和肺栓塞（PE）v逐渐认识到逐渐认识到DVT和和PE是一种疾病不同部位的是一种疾病不同部位的两

17、种表现，两种表现，PE常与临床静止性常与临床静止性DVT并存，并存，DVT每可与临床静止性每可与临床静止性PE并存，已有学者将并存，已有学者将其称为其称为DVTPE 例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理深静脉血栓与肺栓塞密切程度深静脉血栓与肺栓塞密切程度vMeignan报告报告2000例例DVT中，中，silent PE 占占40-50vPE来自来自DVT占占81.7%，尤其是近端，尤其是近端DVT，60%无无DVT症状症状例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理深静脉阻塞是否可行大隐静脉切除术的争深静脉阻塞是否可行大隐静脉切除术的争议议 v继发性的静脉曲张不能切除继发性的静脉曲张不能切除

18、vRaju认为现在应该重新评价这个观点，对于认为现在应该重新评价这个观点，对于那些合并有梗阻和返流的血栓后综合征的病那些合并有梗阻和返流的血栓后综合征的病人来讲，可以进行隐静脉切除术人来讲，可以进行隐静脉切除术v这一观点有待于进一步考证这一观点有待于进一步考证 例下肢深静脉瓣膜环行缩窄术患者的整体护理Cockett综合征综合征vCockett综合征主要是髂静脉受压和或腔综合征主要是髂静脉受压和或腔内粘连结构所引起的下肢静脉回流障碍性内粘连结构所引起的下肢静脉回流障碍性疾病。疾病。在在1908年，年，McMurrich就在尸检中发现左髂就在尸检中发现左髂总静脉因受压而粘连者占总静脉因受压而粘连者占32.31965年年Cockett首次命名为骼静脉