肝癌早诊早治项目筛查诊治知情同意书

1、NO.IIIIIIII / lllll地址肝癌筛查知情同意书肝癌是严重危害群众健康与生命的常见病，大多患者的治疗效果不佳，主要原因就是不能得到早期诊治。但通过化验或B超等检测手段，肝癌的早期发现也是可能的。这次检查的目的就是要对高风险人群进行体检，以便在有可能出现癌变倾向时能得以与时发现，早期诊断和早 期治疗从而达到延长生存期的目的。检查和诊断过程我们邀请年龄在35-64岁的当地男性居民和 45-64岁女性居民参加血液检测。如果血液检 查发现乙型肝炎病毒感染阳性，我们还会邀请你进行复查，做甲胎蛋白（ AFB和B超检查。 对可疑或确诊的病人，我们会与时建议进行相应的临床治疗。参加检查的好处按照我

2、们要求进行的普查都是免费的。如果您参加检查，可了解你的乙型肝炎病毒感染情 况，对于病毒阳性者在参加复查随访后可以帮助您了解肝病情况。如果您的情况比较特殊，我 们可以帮助您安排其它项目的检查。参加检查和诊治的风险采血检查在大多数情况下都是十分安全的。当然抽血也许有些疼，也有个别情况在采血处会有出血情况。对这些情况医生会尽量做好预防，即使发生也会与时处理。但是如果您有“晕 针”、不适或过敏等情况，请向检查小组的医生做出说明。原则您的检查结果会通过正常途径通知您本人或家人，除诊治用途外，不被公开、不用于其它 目的。常规检测后血标本将被保存，并可能在以后的研究中使用；您的所有信息将会。自愿原则检查是完

3、全自愿的，是否参加请您自己决定。您可以拒绝参加，您有权利随时退出检查。如果您有任何问题，可与检查小组人员与时联系。联系医生：联系:;地址：。自我声明我已阅读本知情同意书，理解了有关筛查诊治的全部情况。我同意参加此次普查诊治。参加人员签字：日期：年月日证人声明我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。他/她已经理解并同意参加本项目证人签字： 日期：年月日附件3-2 ：“早诊早治项目”健康基线调查： 调查对象顺序号：|/IIIII性别：（男-1，女-2）|_| 出生日期：|_|_|_|_| 年|_|_| 月 |_|_| 日地址：乡镇 村/大队 居民组/小队 联系：IIIIIIIIIIIIIIII

4、II_I调查员1. 一般情况：1.1婚姻状况：II（0 = 未婚,1 = 已婚,2 = 离异,3 = 丧偶）1.2你最高受过何等教育：|（0 =未正式上过学，1=小学,2=中学,3=大专与以上）1.3你家庭现在有几口人，平均年收入大约为多少元？I_I_I 人，I_I_I_I_I_I元/年2.饮水情况：2.1你的饮水主要来源于：目前| 20 年前|（1 =沟塘水2 =河水 3 浅井水4 = 深井水 5 = 自来水（经处理）3.吸烟情况：（0=否，1=是）类型是/否每天/月吸多少？共吸了多少年？3.1纸烟|_|_|_| 支/天|_|_| 年3.2烟叶|_|_|_| 两/月|_|_| 年4.饮酒f#

5、况：（0=否，1=是）类型是/否每天喝多少？共喝多少年4.1啤酒11|_|_|_|_|毫升/天I _ I _ I 年4.2米酒11I _ I _ I 两/ 天I _ I _ I 年4.3烧酒11I _ I _ I 两/ 天I _ I _ I 年4.4果酒11III 两/天I _ I _ I 年4.5 其它酒11I _ I _ I 两/ 天I _ I _ I 年5.饮茶T#况：（0=否，1=是）类型是/否每月喝多少？共喝了多少年？5.1花茶|_|_|_| 两/月I_I_I 年5.2绿茶|_|_|_| 两/月I_I_I 年5.3红茶|_|_|_| 两/月I_I_I 年6.饮食习,贵：（最近一年，你

6、是否食用以下食品,请在相应的栏填入数字）食品名称次/周次/月次/年持续几月6.1新鲜蔬菜_6.2新鲜水果_二二6.3肉蛋奶类_6.4豆类食品_6.5葱、蒜_6.6 干果干菜_6.7腌晒食品_6.8油炸食品_6.9玉米（粉）_6.10霉变食品_7.消化系统疾病史：（0=否，1=是）疾病名称是/否诊断时年龄7.1胃肠炎11|_|_| 岁7.2胃、十二指肠溃疡11|_|_| 岁7.3甲型肝炎11|_|_| 岁7.4乙型肝炎11|_|_| 岁7.5肝硬化11|_|_| 岁7.6其它（请注明）:（）|_|_| 岁8.家族史：（你家中有没有人得过肿瘤，0=否，1=是）|_亲属关系年龄肿瘤名称发病/死亡日期

7、地址9.体格检查结果身高cm体重Kg脉搏（次/分）血压mmHgIIIII_I_I_IIIIII/IIII癌症防治综合知识（癌症防治知晓率调查）如果你认为答案不止一个，可以在多个空格中填写相应的数字（多选）1.1. 你知道我国常见的癌症有哪些（可多选）？1 .肺癌，肝癌，胃癌，|2 .结肠癌，直肠癌，食管癌|3 .乳腺癌，宫颈癌|4 .白血病，胰腺癌|5 .前列腺癌，鼻咽癌|6 .我认为还有1.2.70年代以来，我国患癌症的人数|1.越来越多2.越来越少3.没有多大变化4.不太了解1.3. 你知道我国癌症的主要危险因素有哪些？（可多选）1 .吸烟，饮酒|2 .各种感染因素|3 .不合理的饮食习惯

8、|4 .职业危害|5 .环境污染|6 .我认为还有1.4. 下列那些预防措施可以减少癌症的发生？（可多选）1 .戒烟，少饮酒|2 .乙肝疫苗的接种|3 .合理膳食和适当的锻炼|4 .消除职业危害|1.5. 经常吃新鲜蔬菜、水果等能预防癌症吗？|1 .能 2.不能3.不知道1.7. 经常食用霉变粮食容易得癌症吗?II1 .能 2.不能3. 不知道1.8. 相当一部分癌症有警示症状，只要保持警惕，与 时就诊，就可以早期发现，你认为下列那些症状应该 与时去医院检查？（可多选）1 .肿块、疼痛|2 .不明原因的出血|3 .不明原因的上腹不适|4 .不明原因的消瘦或体重下降|5 .大便习惯改变或功能障碍

9、 |6 .其它（请注明）:1.9. 你知道“有效的预防措施至少可以减少1/3的癌症"吗？ |1 .不知道2 .听了宣传后才知道3 .本来就知道1.10. 你知道“早期发现、早期诊断、早期治疗可根治约1/3的癌症"吗？|1 .不知道2 .听了宣传后才知道3 .本来就知道1.11. .你认为多少时间接受一次健康体检较好？|一|1.每年一次2.二年一次3.三年一次4.半年一次5.五年一次6,十年一次1.6.经常饮用不洁的沟塘池水容易得癌症吗？|一|1 .能2.不能3.不知道1.12. 如果你自己花钱进行健康体检，你能承受的最高费用是多少？ 元/次肝癌防治知识（肝癌防治知晓率）调查

10、2.1. 你认为肝癌能治好吗？|1 .不能2.不太了解3.能4.早期能治好2.2. 你知道肝癌的早期症状吗？|1 .不知道2 .听了宣传后才知道3 .本来就知道3.6. 你认为不参加普查主要是因为（可多选）1 .不认识检查的好处|2 .怕抽血|3 .查出病后有心理负担|4 .没有症状，所以不愿检查|5 .查出肝癌也治不好，不如不查|6 .害怕上当受骗|7 .其它:2.3. 你知道早期肝癌治疗后最长能活多少年？1 . 一年左右2 .十年左右3 .二十年左右4 .大于三十年2.4. 下列哪些方法可以早期发现肝癌？（可多选）1 .化验检查（AFP|2 . B超检查|3 . CT 检查|4 .其它方法

11、:2.5. 下列哪些方法可以治疗早期肝癌？（多选）1 .手术治疗|2 .科治疗|3 .介入治疗|一|4 .放射7a疗（照光）|5 .其他2.7. 你认为如果亲属中有患肝癌的人应积极参加普查吗？|1 . 是2 .不是3 .无所谓2.8. 你曾经参加过多少次免费普查抽血检查？|一|2.9. 你最近一次参加抽血检查是在什么时候？|_|年 |_|_| 月 |_|_| 日2.10. 你曾经参加过多少次免费B超体检？|一|2.11. 你最近一次参加免费 B超是在什么时候？|_|年 |_|_| 月 |_|_| 日2.12. 你是否愿意经常参加健康体检?|一|1 .愿意2 .不愿意3 .无所谓调查员：调查对象

12、签名： “早诊早治项目”健康基线填表（附件3-2）说明一、一般项目说明1 .：研究对象。要求统一使用。2 .检查对象顺序号：|_|_|_|_|_|_|_| / |_|_|_|_|，前 2 位为乡镇编码，第3-4位是村编号，第5-7位是检查顺序号。斜杠/后为2位省编码，接2位县市编码。具体为：各地的筛查对象识别码从 1号开始，位数不足的用 0补齐。例如，| 0| 1| 0| 1| 0| 0| 1| /|_|_|_|_|,| 1| 0| 0| 3| 0| 0| 8| /|_|_|_|_|,3 .日期：按照年-月-日的格式登记，如：| 2| 0 | 0| 6|年| 1| 1|年| 2| 5|日，表示

13、2006年 11月25日。4 .地址：按照目前的实际地址填写；行政区划有改动的要同时标明原有的地址名称。5 .:现用18位编码，8位出生日期在第 7-14位，第17位为性别区别码，男性单数，女性偶数， 最后一位是校验码；老有 15位编码，6位出生日期在第7-12位，第15位为性别区别码，男性单数，女 性偶数，最后无校验码。7 .表中各问题涉与到的选项均已列出，填表者不得自己随意增加，如果发现某问题答案超出所列 选项围，请与时与现场负责人联系。8 .统一规定的选项0=否，1=是，除外调查表中特殊标出的选项，如有多个选项，如果是单项选择题，则选哪一项就将那项的序号填入空格中。9 .凡是涉与年龄均填

14、写周岁。凡是开放性问题，或选择“其它”选项者均请用文字加以注明。、具体说明1. 一般情况：婚姻和教育程度按实填写。人口与收入：询问调查对象家中人口总数（外出打工/学习者也列入其中），即能为“家”中提供 基本的经济来源或总体上需要家庭给予经济支出的人数，填写在相应空格。询问全家年收入，包括各种毛收入来源，填写在相应空格。填写示例如下：0 | 4 | 人 ，| 2 | 1 | 5 | 0 | 0 | 元/年2 .饮水情况：包括目前和20前两个选项，各选择一种主要的水源类型填入，以便前后比较。例如，2.1你的饮水主要来源于：目前|昌| 20年前|_1_|3 .吸烟情况：吸烟指每天至少吸一支，连续达半

15、年或以上。现在吸，包括戒烟小于6个月；以前吸烟，包括戒烟至少6个月。如吸纸烟，则填写每月的消费的“两”。4 .饮酒情况：首先询问研究对象是否饮酒，其次询问饮什么类型的酒，包括 5种主要饮酒类型，其中“烧酒” 即“白酒”；五种类型可以多选，若为是（ 1）,则要填饮酒量（两/天）与饮酒的年数（年）。若饮啤 酒，填写每天的毫升数量。例如，每天喝啤酒 1瓶（650 ML）,有8年。4.1 啤酒| 1 | 0 | 6 | 5 J_0 |毫升/天| 0 | 8 | 年5 .饮茶情况：首先询问研究对象是否饮茶，其次询问饮什么类型的茶（花茶、绿茶、红茶），然后根据实际情 况完成问题5.1到5.3 ,按每月消费

16、“两”统计。6 .饮食习惯：所列食物，逐个一一调查。首先询问过去一年是否食用该食物，然后询问食用次数，最后询问食 用时间。按照实际情况完成问题6.1至IJ 6.10,在相应栏填入数字。食用次数：次/周：每周吃多少次。例如，每周吃 10次，则在相应栏填入“ 10”。次/月：每月吃 多少次。每月食用某种食品的次数如果大于4次，则按照每周吃多少次询问。次/年：每年吃多少次。每年食用某种食品的次数如果大于12次，则按照每月吃多少次询问。持续几月：持续时间统一使用“月”为单位，进行计算。例如：每周食用新鲜蔬菜 5次，共食用了 6个月，填写为：食品名称次/周次/月次/年持续几月6.1新鲜蔬菜|0J5J_|

17、_|_|_|妈干果干菜：指水果和蔬菜晒、烘、炒干后的食品。坚果不包括在。霉变食品：“霉变”指霉菌污染繁殖，有时表面可见菌丝和霉变现象，有可能产生毒素。霉变食品 可以有肉眼所见，也可通过味觉感受到。例如玉米的霉变、糕点制作后的霉变等。7 .消化系统疾病史：询问胃肠道的溃疡、炎症情况、肝病患病情况。甲型肝炎通常起病较急，没有慢性化的过程，也不会出现肝炎病毒（HBV的感染情况；乙型肝炎可以有急慢性，通常可出现HBsAg阳性，不难与甲型肝炎相鉴别。如果有明确的丙型肝炎病史，可以在“其它”中注明。若为“有" （1）,则都要注明最早诊断时的年份。 8.家族史： 亲属中若有过肿瘤（癌症）病人发生，

18、均应填入此表。按栏目所列填写。亲属是指： 父亲、母亲、兄弟姐妹、儿子女儿，祖父母、外祖父母、同父异母/同母异父兄弟姐妹、兄弟姐妹，伯/叔/姑/舅/姨，侄/外甥子女，堂/姑/舅/姨表兄弟姐妹。9.体格检查：身高：统一使用cm （公分）为测量单位。每一空格填写一个数字。填写示例：身高为 1.72米，填 写为：1 | 72 cm体重：统一使用 kg （公斤）为测量单位。每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。填写示例：体重为 61公斤，填写为0 | 6 | 1 |公斤脉搏：记录每分钟的脉搏次数。每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。填写示例：脉搏每分钟73次，填写为：073

19、 次/分钟血压：统一使用mmHg（毫米汞柱）为测量单位，收缩压在前，舒压在后。每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“ 0”补齐。填写示例：收缩压为145,舒压为85,填写为：1 | 4 | 5 | / | 0 | 8 | 5 | mmHg9肿瘤名称（ICD-10编码）：肿瘤的分类编码根据ICD-10的编码规则，由癌症登记处专业人员完 成。癌症（肝癌）防治综合知识调查表（附件 附件3-4）填表说明：1 .问询容可多选（多项选择题），在所选择的选项后填该数字，其他可不填。例如：1.1.你知道我国常见的癌症有哪些（可多选）？选择答案1、3和4。则填表如下：1.1. 你知道我国常见的癌症有哪些（可

20、多选）？1 .肺癌，肝癌，胃癌，食管癌| 1J_2 .结肠癌，直肠癌，食管癌|3 .乳腺癌，宫颈癌| 3 |4 .白血病，胰腺癌| 4 | 5 .前列腺癌，鼻咽癌|6 .我认为还有2 .部分容只能单选。若该栏容只有一个可供填写的格子，则只能选择其中的一个调查者认为合适 的数字。例如：1.5. 经常吃新鲜蔬菜、水果等能预防癌症吗？|_3_|_1 .能 2.不能3.不知道只能选择1、2、3中的一个数字填入。3 .开放式问题填入相应的数字。例如：3.12. 如果你自己花钱进行健康体检，你能承受的最高费用是多少？若调查对象认为120元合适,则填写：_120 元/次4 .涉与日期的填写按年-月-日形式。

21、例如：4.12. 你最近一次参加抽血检查是在什么时候？若回答为 2006年6月2日，则填写为：|_2_|_0_0_6_|_ 年 L0_|_6月 L0_|_2日临床分期国际抗癌联盟（UICQ 1997年TNM分期第5版的肝癌T、N M的分类标准为：T1 单发，W2cm,无血管侵犯T2 单发，w 2cm,血管侵犯；或多发，一叶， w 2cm,不伴血管侵犯；或单发， 2cm,不伴血管侵犯T3 单发，2cm,伴血管侵犯；或多发，一叶， 2cm,伴血管侵犯；或多发，一叶， 2cm,伴或不伴血管侵犯T4多发，一叶；或侵犯门静脉或肝静脉大的分支；或穿破脏腹膜N0无区域淋巴结转移N1（有）区域淋巴结（转移）M

22、0无远处转移M1（有）远处转移2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会对上述标准有所修改，其中提到采用5 cm、510 cm与10cm的肿瘤大小标准；而 2002年UICC TNM分期第6版中则提到了 5cm与5cm的肿瘤大小标准，并相对 增加了肿瘤生物学特性的考虑。TNM期第5版的分期标准为：I 期：TNMII 期：T2N0MIII A 期：T3NMIII B 期：T1-3NM0IV-A 期：T1-4N0-1M （任何T、任何MM）IV-B 期：T1-4N0-1M （任何T、任何MM）附件3-6:“肝癌筛查与早诊早治项目”临床检查表NO.|_|_|_|_|_|_|_| / |_|_|_|_|1.

23、1 HBsAg: |0=阴性1 =阳性2=不知道1.2 抗 HBs: |0=阴性1 =阳性2=不知道1.3 HBeAg: |0=阴性1 =阳性2=不知道1.4 抗 HBe:|0=阴性1 =阳性2=不知道1.5 抗 HBc: |0=阴性1 =阳性2=不知道1.6丙肝抗体（抗-HCS:| 一|0=阴性 1= 阳性 2=不知道1.7以往AFP检查|_,|0=阴性 1= 阳性 2=不知道1.7a若阳性，持续性:|_,|1 =彳禺然 2=持续较长时间3= 不知道1.8亲属肝癌史：L_|0=无1=直系 2=旁系1.8a若有，注明亲属关系:2、筛查记录2.1 筛查时间：|_|_|年 |_|_| 月 |_|_| 日2.2 AFP : g/L2.3 B 超：结果： 结果：_ 结果:2.4 若筛查阳性（AFP或B超任一阳性） 其它检查项目1 : 其它检查项目2: 其它检查项目3: 2.5 第一次随访时间：|_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日AFP : a g/LB 超：其它检查项目1: 结