锥体外系疾病

1、2021/8/61锥体外系疾病锥体外系疾病北京大学首钢医院神经内科 王惠芳2021/8/62一、锥体外系的组成组成纹状体、红核、黑质、丘脑底核，总称纹状体、红核、黑质、丘脑底核，总称为基底节。为基底节。纹状体包括尾状核和豆状核（壳核、苍纹状体包括尾状核和豆状核（壳核、苍白球）；尾状核和壳核称为新纹状体；白球）；尾状核和壳核称为新纹状体；苍白球又称为旧纹状体。苍白球又称为旧纹状体。 2021/8/63 锥体外系统结构锥体外系统结构 尾核尾核 豆状核豆状核 壳核壳核 苍白球苍白球 外侧部外侧部 旧纹状体旧纹状体 基底节基底节 内侧部内侧部 黑质黑质 红核红核 丘脑底核丘脑底核新纹状体新纹状体纹状体

2、纹状体2021/8/642021/8/652021/8/66二、锥体外系的纤维联系的纤维联系 纹状体内部交通纤维：壳核纹状体内部交通纤维：壳核苍白球；苍白苍白球；苍白球外侧部球外侧部苍白球内侧部；尾状核苍白球内侧部；尾状核豆状核豆状核 ;纹状体输入纤维：皮质抑制区纹状体输入纤维：皮质抑制区尾状核；丘尾状核；丘脑脑苍白球苍白球 ；红核、黑质、丘脑底核；红核、黑质、丘脑底核苍白苍白球球 ;纹状体输出纤维：苍白球纹状体输出纤维：苍白球丘脑前腹侧核；丘脑前腹侧核；苍白球苍白球红核、黑质、丘脑底核红核、黑质、丘脑底核 2021/8/67大脑皮质 GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN D2 D

3、2 D1 苍白球外侧部丘脑底核Gpi-SNr复合体黑质致密部DA丘脑2021/8/682021/8/69三、锥体外系的的生理功能生理功能 维持及调节身体姿势维持及调节身体姿势 担负半自动性、刻板性及反射性运动。担负半自动性、刻板性及反射性运动。 2021/8/610四、锥体外系损伤的表现四、锥体外系损伤的表现 运动起始紊乱继续运动困难和停下来困难肌张力的不正常不自主运动的发生（震颤或舞蹈）2021/8/611损害时症状损害时症状不自主动作不自主动作肌张力改变肌张力改变运动异常运动异常2021/8/612常见的不自主运动震颤舞蹈肌阵挛肌张力障碍手足徐动抽动症2021/8/613 基底节损害 2

4、肌张力减低、运动过度肌张力减低、运动过度 Hyperkinetic disorders舞蹈症舞蹈症 Chorea 投掷症投掷症 Ballismus手足徐动症手足徐动症 Athetosis扭转痉挛症扭转痉挛症 Distonia 肌张力增高、运动减少肌张力增高、运动减少 Hypokinetic disorders 帕金森综合征帕金森综合征 Parkinsonism (震颤麻痹；Paralysis agitans)2021/8/614常见疾病帕金森病小舞蹈病肝豆状核变性肌张力障碍其他运动障碍疾病特发性震颤Huntington舞蹈病抽动秽语综合症迟发性运动障碍2021/8/615Parkinson病2

5、021/8/6162021/8/617一、历史一、历史1817年由年由Parkinson首先报道首先报道; ;1960年发现多巴胺缺乏与本病有关，年发现多巴胺缺乏与本病有关，1967年应用左旋多巴治疗取得显著疗效年应用左旋多巴治疗取得显著疗效 ;2021/8/618二、病因二、病因(一一)年龄老化年龄老化(二二)环境因素（环境因素（MPTP、工农业毒素）、工农业毒素）(三三)遗传因素（遗传因素（-共核蛋白、共核蛋白、Parkin基因）基因）2021/8/619三、病理三、病理 黑质致密区含色素神经元脱失黑质致密区含色素神经元脱失70%70%以上；以上；黑质、蓝斑核、交感神经节、中缝核、黑质、蓝

6、斑核、交感神经节、中缝核、MeynertMeynert基底核等神经元胞浆中出现基底核等神经元胞浆中出现LewyLewy体。体。 2021/8/620 黑质致密部含黑色素的神经元黑质致密部含黑色素的神经元变性，残存细胞胞浆内出现玻璃样变性，残存细胞胞浆内出现玻璃样同心形包涵体同心形包涵体(lewy体体)2021/8/621四、生化改变四、生化改变正常情况：血液左旋酪氨酸正常情况：血液左旋酪氨酸经黑质多经黑质多巴胺神经元酪氨酸羟化酶巴胺神经元酪氨酸羟化酶左旋多巴左旋多巴 多巴脱羧酶多巴脱羧酶多巴胺多巴胺黑质纹状体束黑质纹状体束 壳核和尾状核多巴胺受体壳核和尾状核多巴胺受体MAO-BMAO-B、CO

7、MT COMT 高香草酸高香草酸。病理状态：酪氨酸羟化酶减少，晚期多病理状态：酪氨酸羟化酶减少，晚期多巴脱羧酶亦减少，导致多巴胺合成减少，巴脱羧酶亦减少，导致多巴胺合成减少，而乙酰胆碱相对增多。而乙酰胆碱相对增多。 2021/8/622多巴胺的合成与代谢多巴胺的合成与代谢酪氨酸酪氨酸左旋多巴左旋多巴多巴胺多巴胺3，4-二羟扁桃酸二羟扁桃酸去甲去甲-3-O-甲基肾上腺素甲基肾上腺素二羟苯乙酸二羟苯乙酸3-O-甲基多巴甲基多巴苦杏仁酸苦杏仁酸高香草酸高香草酸去甲肾上腺素去甲肾上腺素酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶 多巴脱羧酶多巴脱羧酶（辅酶（辅酶Vit B6)被苄丝肼被苄丝肼卡别多巴抑制卡别多巴抑制多巴胺

8、多巴胺- 羟化酶羟化酶COMTMAO-BCOMTMAO-BCOMTCOMTMAOMAO被被Deprenyl抑制抑制2021/8/623五、临床表现五、临床表现 震颤：静止、震颤：静止、粗大粗大、肢体远端明显，呈、肢体远端明显，呈“N”字字形发展。形发展。 强直：铅管样或齿轮样肌张力增高，并呈躯干强直：铅管样或齿轮样肌张力增高，并呈躯干前屈、前倾，肢体微屈姿势。前屈、前倾，肢体微屈姿势。少动：动作起动困难，行动迟缓，呈面具脸、少动：动作起动困难，行动迟缓，呈面具脸、走路无肢体摆动，小写征等。走路无肢体摆动，小写征等。 姿势反射障碍：转身困难、容易跌倒、慌张步姿势反射障碍：转身困难、容易跌倒、慌张

9、步态。态。 其他：植物神经功能障碍、认知功能障碍。其他：植物神经功能障碍、认知功能障碍。 2021/8/624六、辅助检查六、辅助检查 颅脑CT或MRI：除脑沟增宽、脑室扩大外，无特征性改变 脑脊液检查：少数患者中可有轻微蛋白升高，倘有多巴胺代谢产物高香草酸含量降低基因检测基因检测功能显像检测：功能显像检测：PETPET、SPECTSPECT等等2021/8/625PET显像2021/8/626七、诊断七、诊断 诊断标准：诊断标准：1.四大主征至少具备二项以上。四大主征至少具备二项以上。2.影像学诊断：脑部影像学诊断：脑部MRIMRI，CT:CT:排除其他导致运动排除其他导致运动障碍的疾病。障

10、碍的疾病。2021/8/6273.3.神经功能显像诊断：神经功能显像诊断： 采用采用PET或或SPECT与特定的放射性核素检测，与特定的放射性核素检测，可发现可发现PD患者脑内患者脑内DA转运载体转运载体(DAT)功能显功能显著降低，疾病早期即可发现，且与病变严重度著降低，疾病早期即可发现，且与病变严重度呈正相关；呈正相关；D2型型DA受体受体(D2R)活性在疾病早期活性在疾病早期超敏、后期低敏；以及超敏、后期低敏；以及DA递质合成减少。对递质合成减少。对PD的早期诊断、鉴别诊断、病情进展监测、的早期诊断、鉴别诊断、病情进展监测、疗效评估均有一定应用价值疗效评估均有一定应用价值。 2021/8

11、/628八、鉴别诊断八、鉴别诊断(一一) 继发性帕金森综合征继发性帕金森综合征(parkinsonism)感染：甲型、乙型脑炎、感染：甲型、乙型脑炎、CJD.中毒：中毒：Co、Mn、MPTP.药物：抗精神病药物：吩噻嗪类药物：抗精神病药物：吩噻嗪类(如氯丙嗪如氯丙嗪)、丁酰苯类、丁酰苯类(如氟哌啶醇如氟哌啶醇) 降压药：如利血平、甲基多巴。降压药：如利血平、甲基多巴。 钙拮抗：剂如氟桂嗪、脑益嗪钙拮抗：剂如氟桂嗪、脑益嗪外伤：拳击性脑病外伤：拳击性脑病血管性：脑动脉硬化、基底节区多发性腔梗血管性：脑动脉硬化、基底节区多发性腔梗其他脑部变性疾病其他脑部变性疾病2021/8/629（二）抑郁症（二

12、）抑郁症（三）特发性震颤（三）特发性震颤（四）伴发帕金森表现的其他神经变性疾（四）伴发帕金森表现的其他神经变性疾病：病：弥散性路易体病弥散性路易体病肝豆状核变性肝豆状核变性Huntington舞蹈病舞蹈病多系统萎缩多系统萎缩进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹皮质基底节变性皮质基底节变性2021/8/630九、治疗九、治疗 药药 物物 手手 术术 细细 胞胞 移移 植植 基基 因因 治治 疗疗2021/8/631治疗的目的治疗的目的 延缓或阻止病情发展延缓或阻止病情发展控制症状，改善功能控制症状，改善功能避免或减少副作用避免或减少副作用2021/8/632（一）药物治疗（一）药物治疗 增加多巴胺的

13、量，减少多巴胺的丢失，降低乙酰胆碱增加多巴胺的量，减少多巴胺的丢失，降低乙酰胆碱的活性的活性2021/8/633帕金森病药物治疗帕金森病药物治疗多多 巴巴 替替 代代 疗疗 法法 多多 巴巴 胺胺 受受 体体 激激 动动 剂剂 促促 多多 巴巴 释释 放放 剂剂 单单 胺胺 氧氧 化化 酶酶B 抑抑 制制 剂剂(MAOI-B) 儿儿 茶茶 酚酚 氧氧 位位 甲甲 基基 转转 移移 酶酶 抑抑 制制 剂剂(COMTI) 抗抗 胆胆 碱碱 能能 药药 物物2021/8/6341.复方多巴复方多巴 L-Dopa+ 外周多巴脱羧酶抑制剂。外周多巴脱羧酶抑制剂。Madopar： L-Dopa+Bense

14、razide(苄丝肼苄丝肼)4:1Sinemet： L-Dopa+Carbidopa(卡比多巴卡比多巴)10:1 初始剂量初始剂量125mg bid。 逐渐加量逐渐加量, 多巴量多巴量 600mg/d。2021/8/635疾疾 病病 早早 期期( 代代 偿偿 期期)： 对对 生生 活活 与与 工工 作作 无无 明明 显显 影影 响响 时，时， 尽尽 量量 推推 迟迟 应应 用。用。疾疾 病病 明明 显显 期期( 失失 代代 偿偿 期期)： 对对 生生 活活 与与 工工 作作 有有 影影 响响 时时 应应 用。用。用用 药药 原原 则：则： 小小 剂剂 量、量、 逐逐 步步 递递 增；增； 最最

15、 小小 剂剂 量量 达达 到到 最最 好好 疗疗 效；效； 个个 体体 需需 要要 作作 剂剂 量量 调调 整。整。左左 旋旋 多多 巴巴 多多 巴巴 脱脱 羧羧 酶酶 抑抑 制制 剂剂( 复复 方方 左左 旋旋 多多 巴巴)2021/8/636左左 旋旋 多多 巴巴 与与 饮饮 食食 的的 关关 系系1.高高 蛋蛋 白白 饮饮 食食 影影 响响 左左 旋旋 多多 巴巴 的的 疗疗 效效 2.影影 响响 左左 旋旋 多多 巴巴 在在 十十 二二 指指 肠肠 中中 的的 吸吸 收收 3.阻阻 碍碍 左左 旋旋 多多 巴巴 通通 过过 血血 脑脑 屏屏 障障 4.用用 药药 宜宜 在在 餐餐 前前

16、1/2 小小 时时 或或 餐餐 后后11/2 小小 时，时， 5.餐餐 前前 用用 药药 比比 餐餐 后后 用用 药药 疗疗 效效 更更 好。好。 食食 谱：谱： 早、早、 中中 餐餐 以以 碳碳 水水 化化 合合 物物 为为 主，主， 晚晚 餐餐 以以 蛋蛋 白白 质质 为为 主。主。 2021/8/637 副作用：外周副作用：外周胃肠道反应、直立性低胃肠道反应、直立性低 血压、心律失常等血压、心律失常等 中枢中枢精神症状精神症状 运动障碍运动障碍(dyskinesia) 症状波动症状波动(剂末现象、开关现剂末现象、开关现象象)2021/8/6382、抗胆碱能药物、抗胆碱能药物低水平上平低水

17、平上平衡衡 安坦安坦(Artane) 12mg tid. po 副作用：口干、便秘、尿潴留、副作用：口干、便秘、尿潴留、 瞳孔调节不良。瞳孔调节不良。 禁用：青光眼、前列腺肥大。禁用：青光眼、前列腺肥大。2021/8/6393、金刚烷胺、金刚烷胺(Amantadine) 0.050.1 bid po 副作用：不宁、失眠、幻觉。副作用：不宁、失眠、幻觉。 忌用：肾功能不全、忌用：肾功能不全、Ep2021/8/6404.多多 巴巴 胺胺 受受 体体 激激 动动 剂剂 1.直直 接接 作作 用用 于于 突突 触触 后后 膜膜 DA 受受 体，作体，作 用用 与与 DA 合合 成成 酶酶 系系 统统

18、无无 关，不关，不 增增 加加 DA 浓浓 度。度。2.与与 复复 方方 左左 旋旋 多多 巴巴 合合 用用 的的 疗疗 效效 较较 单单 用用 强，减强，减 少少 复复 方方 左左 旋旋 多多 巴巴 的的 用用 量。量。3.用用 量量 严严 格格 掌掌 握握“ 个个 体体 化化”，小，小 剂剂 量量 缓缓 慢慢 递递 增。增。 2021/8/641泰泰 舒舒 达达 缓缓 释释 片片(Trastal SR)l作作 用：用： D1 和和 D2 受受 体体 激激 动动 作作 用用 l剂量：剂量： 150-250mg/ 日日l 对对 震震 颤颤 作作 用用 明明 显。显。2021/8/6425.B型

19、单胺氧化酶（型单胺氧化酶（MAO-B）抑制剂抑制剂1.增增 加加 脑脑 内内DA 释释 放放 与与 合合 成，成， 减减 少少 DA 的的 分分 解解 代代 谢，延谢，延 长长 DA 的的 作作 用用 时时 间。间。2.增增 强强 左左 旋旋 多多 巴巴 的的 疗疗 效，效， 减减 少少 左左 旋旋 多多 巴巴 用用 量量 约约 253.疾疾 病病 早早 期期 与与 维维 生生 素素E 合合 用用(DATA TOP) 可可 能能 有有 延延 缓缓 疾疾 病病 进进 展展 的的 作作 用用4.适应症为帕适应症为帕 金金 森森 病病 伴伴 症症 状状 波波 动动 患患 者及帕者及帕 金金 森森 病

20、病 无无 症症 状状 波波 动动 的的 早早 期期 患患 者者2021/8/6436.儿儿 茶茶 酚酚 氧氧 位位 甲甲 基基 转转 移移 酶酶 抑抑 制制 剂剂(COMTI)1.提提 高高 左左 旋旋 多多 巴巴 的的 疗疗 效效2.延延 长长“ 开开” 期期 时时 间间 约约253. 缩缩 短短“ 关关” 期期 时时 间间 约约404.减减 少少 左左 旋旋 多多 巴巴 用用 药药 约约305.常用为常用为答答 是是 美美(Tasmar) 或柯丹或柯丹(Comtan)2021/8/644运动并发症的处理运动并发症的处理分分 次次 服服 用用 或改或改 用用 控控 释释 片片 或或 弥弥 散

21、散 型型加用加用MAOB抑制剂或抑制剂或COMT抑制剂抑制剂 加用多巴胺受体激动剂加用多巴胺受体激动剂: 同时减少左旋多巴剂量同时减少左旋多巴剂量 加用金刚烷胺加用金刚烷胺静静 脉脉 用用 药药 维维 持或消持或消 化化 道道 灌灌 注注2021/8/645精神障碍的处理精神障碍的处理排除其它代谢障碍状况排除其它代谢障碍状况 减少用药品种，停用引起精神症状的药物减少用药品种，停用引起精神症状的药物 （依次为：安坦、（依次为：安坦、DR激动剂、激动剂、MAOB抑制剂、抑制剂、左旋多巴）左旋多巴） 减少药物剂量减少药物剂量 加用神经安定剂：氯氮平加用神经安定剂：氯氮平 （注意监测白细胞与血小板）（注意监测白细胞与血小板）2021/8/646（二）（二） 手术治