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文档简介

1、胃肠肛门病外科常见病种围手术期中 西医结合诊疗方案 中医药大学附属瑞康医院胃肠肛门病外科 目 录痔疮痔疮.1肛漏肛瘘.14大肠癌大肠癌.23 痔疮痔疮 痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛淤血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团,新近认为痔是肛垫的病理性肥大和移位。本病多因饮食不节,过食辛辣肥甘致湿热内生,下注肛门大肠;或因内伤七情,久泻久痢,久坐久立,久忍大便,妇女妊娠,或因外感风、湿、燥、热之邪,或因脏腑本虚,气血阴阳失调,导致肛门气血壅滞,经络阻塞而成。正如?素问生气通天论?所说:“因而饱食,筋脉横解,肠澼为痔。 一、诊断 一疾病诊断 1.痔的分类 临床上根据痔发生部位的不同,主要分为内痔、外

2、痔和混合痔三种。 1 内痔: 内痔internal hemorrhoid是发生在齿线上,由直肠上静脉丛淤血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团。 内痔分期: I 期内痔:无明显自觉病症,痔核小,便时粪便带血,或滴血,量少,无痔核脱出,镜检痔核小,质软,色红。 II 期内痔:周期性、无痛性便血,呈滴血或射血状,量较多,痔核较大,便时痔核能脱出肛外,便后能自行还纳。 III 期内痔:便血少或无便血,痔核大,呈灰白色,便时痔核经常脱出肛外,甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出肛门,不能自行还纳,须用手托、平卧休息或热敷前方能复位。 期内痔嵌顿性内痔 :平时或腹压稍大时痔核即脱出肛外,手托亦常不能复位,痔核

3、经常位于肛外,易感染,形成水肿、糜烂和坏死,疼痛剧烈。指诊肛门括约肌松弛,肛内可触及较大、质硬的痔核。镜检见痔核外表纤维组织增生变厚呈灰白色。长期便血者可引起贫血。 2 外痔: 外痔external hemorrhoid是发生于齿线下,由痔外静脉丛扩大、曲张,或痔外静脉丛破裂,或反复发炎纤维增生所形成的疾病。 结缔组织性外痔皮痔 :因肛门裂伤、内痔反复脱出,或产育、便秘、溲难努责,导致邪毒外侵、湿热下注和局部气血运行不畅,筋脉阻滞,瘀结不散,或慢性炎症刺激,反复发炎、肿胀、肥大、增生,致使肛门周围结缔组织增生所形成的赘皮。当肛门皱襞受损、感染,以致皱襞皮肤充血、肿胀而成为炎性外痔。 静脉曲张性

4、外痔血痔 :下蹲排便时,腹内压增高,致使齿线下肛门缘周围皮下静脉曲张而形成的静脉团淤血。多呈圆形或不规那么突起,恢复正常体位后那么又可消失。 血栓性外痔葡萄痔 :因便秘或排便时用力努挣,致使肛门静脉丛破裂,血液漏出血管外所形成的静脉血栓。 3混合痔: 混合痔mixed hemorrhoid是直肠上、下静脉丛淤血、扩张、屈曲、相互沟通吻合而形成的静脉团。其位于齿线上下,外表同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。内痔开展到二期以上时多形成混合痔,故又被称为“带有外痔成分的内痔。混合痔逐步开展,周围组织被破坏和发生萎缩,肥大的肛垫逐渐增大、下移、脱出肛门外。当脱出痔块在肛周呈梅花状时, annulus h

5、emorrhoid 称为“环形痔 。脱出痔假设被痉挛的括约肌嵌顿,可发生水肿、淤血甚至坏死,临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。 2.临床病症 痔的临床表现主要有便血、脱出、疼痛、肿胀、异物感、黏液外溢、瘙痒、便秘等。 1便血:无痛性间歇性便血是内痔最常见的早期病症。多表现为便后肛门出血,血色鲜红,不与粪便相混或便上带血,或血染手纸,或滴血,或呈喷射状出血,便后出血自行停止。内痔出血多为间歇性,粪便枯燥、疲劳、饮酒、过食刺激性食物常为出血诱因。少数患者因长期反复出血,导致严重贫血。 2脱出:内痔痔核增大,排便时受粪便挤压,与肌层别离而脱出肛外。早期表现为便时脱出,便后能自行还纳;后期经常脱出而不能自

6、行还纳,须用手托复位,或长时间卧床休息方能复位;甚者于用力、行走、咳嗽、喷嚏、下蹲时均可脱出。脱出的痔核易感染而发炎、水肿、嵌顿、剧烈疼痛,以致复位困难。 3疼痛:单纯性内痔无疼痛,少数患者仅感肛门坠胀或排便困难。当痔核发炎肿胀或痔内血栓形成时,那么可出现疼痛,且疼痛常伴随大便不尽感。当痔核脱出嵌顿、感染而出现水肿、坏死时,局部疼痛剧烈,且在排便、坐立、行走、咳嗽等情况时疼痛加剧。 4肿胀:多见于炎性外痔和血栓性外痔。肛门缘赘皮呈椭圆形或不规那么肿胀,外表色稍暗,并感肛门坠胀。 5异物感:多见于结缔组织性外痔。肛门边缘赘生皮瓣,便后肛门不易擦净,平素自觉肛门有异物感。 6黏液外溢:直肠黏膜长期

7、受痔核刺激,产生炎症性渗出,使分泌物增多。肛门括约肌松弛时可随时流出,使肛门皮肤经常受刺激而发生湿疹、瘙痒。轻者便时流出,重者在不排便时也自行流出,污染内裤,病人极不方便。痔核脱出时分泌物更多。 7瘙痒:因分泌物或脱出痔核刺激,致使肛门周围潮湿不洁而发生湿疹和瘙痒,病人极为难受。 8便秘:痔患者常因便时恐惧出血而人为地控制大便,造成习惯性便秘再因便秘而大便枯燥而极易擦破痔核黏膜引起出血,从而形成恶性循环。 3.体征 血栓性外痔可见肛门缘周围有暗紫色椭圆形肿块突起,外表水肿。结缔组织性外痔可见肛门缘有不规那么赘皮突起。内痔或混合痔一般不能见之于外,当痔核发生脱出时,可见脱出痔块呈暗紫色,时有活动

8、性出血点。 4.辅助检查 1直肠指检:内痔可触及颗粒状、柔软肿块。血栓性外痔触之质硬,剧痛,不能活动。 2肛门镜检:无痔核脱出者,可用肛门镜检查。内痔可见直肠下端齿线上黏膜呈大小不等的圆形或椭圆形肿块,质软,色红;或黏膜变厚,肿块外表糜烂、渗出或粗糙,呈紫红色或暗红色,并有少量分泌物;有时肿块外表可见活动性出血点。 二 证候诊断 1.风伤肠络 病症:大便带滴射血,色鲜红,量或多或少,伴口渴欲饮,大便干结,排出困难,舌质红,苔薄白或薄黄,脉弦数。 2.湿热下注 病症:便血色鲜红或暗红,量较多,肛门肿痛,肛缘有肿物隆起,外表光亮,质软,或肿物外表轻度溃烂,有渗液,大便次数增多,或带有粘液臭秽难闻,

9、伴肛门下坠,灼热,舌质红,苔黄腻,脉濡数。 3.气滞血瘀 病症:肛门疼痛,如胀如刺,或肛旁肿物隆起,色紫暗,呈圆形或椭圆形,边缘境界清楚,或肛内肿物脱出坠胀疼痛,伴有便秘,舌质暗红有瘀斑、苔白或黄,脉弦细涩。 4.脾虚气陷 病症:肛门坠胀,肛内肿物脱出需手托还纳,活动劳累之后更甚,便后出血,血色淡红,伴有头晕,面色无华,神疲乏力,舌质红,苔薄白,脉细弱。 二、治疗方案 适应症:病症反复发作,经非手术治疗无效,已影响正常工作和生活者。 常用的有:1结扎法:有单纯结扎法和胶圈套扎法两种,适用于内痔。2切除法:适用于外痔。3外剥切内扎法:适用于混合痔。4吻合器痔上粘膜环切术:适用于度内痔及混合痔,特

10、别适合环状痔的治疗。 一术前中西医结合诊疗方案入院 2 天内 1术前痔疮脱出,局部有感染渗出疼痛明显者,需使用抗生素、对症治疗。 2中医内治法 1风伤肠络 治法:清热疏风,凉血止血。 方药:凉血地黄汤加减。鲜生地 15g,炒枳壳 9g,当归 12g,荆芥炭 15g,地榆炭 15g,粉丹皮 12g,玄参 12g,火麻仁 15g,郁李仁 。15g,生大黄 3g后下 加减:射血者加防风炭 10g,侧柏叶 10g;大便难解加生大黄至6g;口渴者加芦根 10g,天花粉 8g。 ,每次服 1 丸,1 常用中成药:便血者,地榆槐角丸9g10 丸日 2 次。 2湿热下注 治法:清热利湿,凉血止血。 方药:龙胆

11、泻肝汤、五神汤加减。龙胆草 10g,柴胡 10g,泽泻20g,车前子 15g,木通 15g,生地黄 15g,当归 10g,栀子 15g,黄芩 10g,地榆炭 12g,槐花 10g,甘草 6g。 加减:大便秘结加生大黄 9g;便血加槐角 12g;坠胀甚加枳壳6g。 ,每次服 1 袋,1 日 23 次。 常用中成药:二妙丸6g30 袋 ,每次服 1 丸,1 日 2 次。便血者,地榆槐角丸9g10 丸 3气滞血瘀 治法:活血化瘀。 方药:血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。生地黄 10g,桃仁 15g,红花 6g,赤芍 10g,乳香 8g,没药 6g,当归梢 12g,白芷 12g,牛膝 10g,秦艽 10g

12、,苍术 10g,甘草 6g。加减:便血者加地榆 15g,侧柏叶 10g。 常用中成药:痛血康胶囊,每次 3 粒,口服,1 日 3 次。 4脾虚气陷 治法:补气摄血。 方药:补中益气汤加减。潞党参 15g,黄芪 15g,炒白术 12g,升麻 10g,柴胡 6g,淮山药 15g,白芍 12g,当归 12g,熟地 12g,黄精 15g,甘草 6g。 加减:便血者加地榆 15g,槐角 10g。 常用中成药:补中益气丸6g30 袋,每次 1 袋口服,1 日 3 ,每次 1 支,每日 3 次。参灵扶正次。补中益气合剂10ml8 支胶囊0.44g36 粒,每次 3 丸,每日 3 次。 3中医外治法 1坐浴法

13、:常用院内制剂坐浴安坐浴,以活血消肿止痛、收敛止血,每次 1 包,每天 2 次。 2塞药法:坐浴后美辛唑酮栓塞肛。 3美辛唑酮栓塞肛后,频谱仪照射肛门局部,每日 2 次。 二手术治疗方案 1.体位:可选择俯卧折刀位、侧卧位或截石位。 2.麻醉:可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜外麻醉。 3.手术方式: 内痔:可选择内痔结扎术、吻合器痔上粘膜环切术PPH。 外痔:多采用切除术。 、 混合痔:可选择外切内扎术、吻合器痔上粘膜环切术PPH痔切除半闭锁缝合术。 1外痔剥离内痔结扎术:适用于混合痔。 操作方法:取侧卧位或截石位,作常规消毒、局部麻醉,充分显露痔块,在其外痔局部作“V字形羟锌冢

14、醚芮坌园胪庵唐戮猜龃灾脸菹呱陨稀逃猛溲芮凶话氲耐庵唐旰湍谥袒撞浚谀谥袒渍杏迷舱氪窒吖岽?字形结扎,剪去“V字形内皮肤和静脉丛,使在肛门部的伤口呈放射状。同法处理其他痔核,创面外用桃花散、红油膏纱布覆盖,术毕常规包扎、固定。 2外切内注结扎术:适用于混合痔,由经典的“外剥内扎术演化改良而来。 操作方法:取侧卧位或截石位,作常规消毒、局部麻醉,待肛门括约肌松弛后用小弯止血钳在齿线稍上方将内痔痔核夹住向外牵 ,然后拉,在齿线上 0.2cm 处注射硬化剂或枯脱剂方法同注射术将内痔痔核送回肛门内,再用血管钳夹住痔核,并将其提起,围绕痔核根部,用组织剪或手术刀作一“V字形切口,切开皮肤至肛门缘,并剥离至齿

15、线,用组织钳夹住痔核基底部,用丝线在钳下结扎痔核根部,剪去多余痔核。 3 吻 合 器 痔 上 黏 膜 环 切 术 procedure for prolapse andhemorroids,PPH适用于 IIIII 期内痔、环状痔和局部期内痔。 操作方法:取侧卧位或截石位,作常规消毒、骶管麻醉或局部麻醉后,先扩肛 46 指,待肛门括约肌松弛后,套入痔吻合器,环状切除齿线上 2cm 以上的直肠黏膜 23cm,使下移的肛垫上移吻合固定。 本法临床效果较好,而传统的痔环形切除术由于严重破坏了肛管的正常结构,已逐渐被摒弃。如徒手行痔上黏膜切除齿线上 2cm以上范围的直肠黏膜,理论上也有与 PPH 手术同

16、样的效果。 三术后中西医结合干预治疗方案 1.中医内治法如术前 2.术后口服院内制剂-消痔胶囊以活血化觥字雇础咳湛诜?3 次,每次 34 粒。 3.中医外治法 1坐浴法:院内制剂坐浴安坐浴,以活血消肿止痛、收敛止血,每次 1 包,每天 2 次。 2塞药法:坐浴后美辛唑酮栓塞肛。 3美辛唑酮栓塞肛后,频谱仪照射肛门局部,每日 2 次。 4.术后并发症的处理 1 肛门疼痛 可选用痛血康胶囊口服或蒙洛英针 1 支肌注、曲马多针 100mg 肌注,严重者可用度冷丁 50-100mg 肌注。 2 尿潴留 术后超过 8 小时未解小便,可拔除肛管直肠内填塞的敷料,以解除对尿道的压迫,但要注意观察有无创面出血

17、。 诱导刺激法:利用自来水流水声刺激,产生条件反射,帮助排尿。 热敷法:用院内制剂舒腹散或热水袋、热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。 导尿:经使用以上方法无效,膀胱已充盈或术后超过 12 小时仍未排尿,尿潴留病症明显者,可予导尿。3 继发性大出血 指术后 1 次出血量超过 l00mL 者,多发生在术后 510 日。 全身处理:估计出血量包括已排出体外和积存在肠腔内的 ;建立有效的静脉通道,补充血容量,必要时输血;注意观察血量生命体征、神志和尿量。 局部处理:在良好麻醉下,用肛门镜或拉钩显露创面,去除肠腔内积血,仔细寻找出血点,对搏动性出血须作缝扎止血;如为静脉渗血可压迫止血。 使用止血剂和

18、抗生素。 4 排便障碍 药物疗法:可选用软化大便药物或轻泻剂,如芦荟珍珠胶囊、乳果糖、石蜡油等。 灌肠法:可用甘油盐水 500mL 或开塞露 23 支灌肠。 必要时用手挖出嵌塞在直肠内的粪块。 5 肛缘水肿 用中药熏洗,药膏外敷局部。还可口服地奥司明片以消水肿。 6肛门狭窄 轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈;对食指扩肛无效的重度狭窄者,需手术治疗。 三、辨证护理与调摄 一辨证施护 1.痞结型 1 关心体贴患者,尽可能减轻患者的痛苦。 2 用温盐水 200ml,或用中药大承气汤 1 剂煎取 200-400ml灌肠,或用大承气汤胃管注入夹管 23 小时,以促进排便排气。 3 针刺可取足三里、中脘、内庭

19、、天枢等穴,呕吐者加内关,强刺激,留针 30-60 分钟。 4 腹部按摩:术者双手掌抹滑石粉后缓而有力地紧贴腹壁按摩,以顺时针、逆时针方向交替进行,如疼痛反增,应改变按摩方向,并可改变体位,以缓解病症。 5 病情观察:此型患者以保守治疗为主,可行灌肠、针刺疗法、腹部按摩、静脉输液等。应注意治疗后的排气排便情况,注意有无水、电解质失衡。观察腹痛、腹胀情况有无加重。如梗阻未见好转,立即改手术治疗。 2.瘀血结聚 1 关心体贴患者,以减轻患者的恐惧心理,使之保持心境平静,防止情绪波动而加重病情。 2中药灌肠或中药胃管注入夹管 23 小时,以促进排便排气。实热者用大承气汤。虚寒者用大建中汤。 3 针刺

20、疗法同痞结型。 4 病情观察:观察腹痛、呕吐、腹胀情况,注意生命体征的变化,如梗阻未见好转,立即改手术治疗。 3.疽结型血瘀坏死、休克型 1 此期患者极度痛苦,以手术治疗为主,故其紧张、恐惧心理严重,应抚慰鼓励患者树立战胜疾病的信心,讲明手术治疗及预后,以消除其不良精神影响。 2 病情观察:密切观察患者的神志、生命体征及全身情况,随时配合医师作好相应救治。 二健康指导 1.饮食规律,不吃不洁的食物,勿暴饮暴食,餐后防止剧烈活动。 2.禁烟、禁酒。 3.生活有规律,老年及肠功能不全有便秘现象者应及时给予缓泻剂,必要时灌肠,以协助其排便。 四、疗效评价 一评价标准 1治愈:病症消失,痔消失。 2好

21、转:病症改善,痔缩小。 3未愈:病症、体征均无变化。 二评价方法 出院时的评价:对所有患者进行“评价标准进行评价。 肛漏肛瘘 肛瘘肛漏是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道,常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成,主要与肛腺感染有关。本病不管性别、年龄差异以及体质的强弱均可发生。西医肛瘘anal fistula是肛周与肛管或直肠相通的慢性瘘管,全名叫肛管直肠瘘,一般由原发性内口,瘘管和继发性外口三局部组成,也有仅具有内口或外口者。 一、诊断 一疾病诊断 本病种参照 2006 年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的肛瘘

22、诊断标准进行诊断。1. 病症:反复发作的肛周肿痛、流脓,急性炎症期可发热。2局部检查:视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及条索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。 3. 辅助检查:1探针检查:初步探查瘘道的情况。2肛门直肠镜检查:与亚甲蓝浓度配合使用,可初步确定内口位置。3瘘道造影:可采用泛影葡胺等造影剂,尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。 4直肠腔内超声:观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘管与括约肌的关系。 5CT 或 MRI:用于复杂性肛瘘的诊断,能较好地显示瘘管与括约肌的关系。 二证候诊断 1湿热下注 1主要病症:发热中、低热,下腹部隐痛不适,肛门灼热感、

23、胀痛,大便稀烂不成形,舌苔黄腻,脉滑数。 2辨证:素吃肥厚、辛辣之品日久湿热内生,下注于肛门,术后湿热余邪、淤血尚存,而证见发热、肛门热痛、烂便等症,舌苔黄腻、脉滑数为湿热之象。 2正虚邪恋多属此证 1主要病症:肛门隐隐作痛,脓质稀薄,可伴有神疲乏力,面色无华,气短懒言,舌淡、苔薄,脉濡。 2辨证:患者久病体虚,以伤气为重,而证见脾气虚证;肛门热痛,伤口脓质稀薄等湿邪之症,舌淡、苔薄,脉濡,为脾气虚之象。 3阴液亏虚 1主要病症:肛门热痛、脓水清稀,可伴有潮热盗汗,心烦不寐,口渴,食欲不振,舌红少津、少苔或无苔,脉细数无力。 2辨证:患者久病津伤,而证见阴液缺乏之症;阴缺乏而心火亢致心烦不寐,

24、证见阳不入里至难以入睡,舌红少津、少苔或无苔,脉细数无力为阴液亏虚之象。 二、治疗方案 注:术式选择严格按照以下手术方法适应症,对复杂性肛瘘、内口多、内口高位等的肛瘘采用中医外科特色的“挂线疗法。 一术前中西医结合诊疗方案 1辨证论治服用中药,具体辨证参见术后治疗; 2术前 30 分钟常规预防性使用抗生素; 二手术治疗方案 1切开法: 切开法的适应症:瘘管通过外括约肌皮下层与浅层之间的肛瘘。瘘管通过外括约肌浅层与深层之间的肛瘘。内括约肌与外括约肌之间的肛瘘。瘘管通过肛门直肠环,但其局部病变已经完全纤维化,而且与周围组织已发生疤痕粘连的肛瘘。位于皮下坐骨直肠间隙、肛门后间隙的肛瘘支管。 切开原那么:切开局部要不影响或根本上不影响肛门括约功能。如切开肛门直肠环,必须是病变的局部已经完全纤维化,而且与周围组织发生瘢痕粘连,切开后不应出现肛门失禁。切开局部应位于肛门直肠环以下或与肛门直肠环无关的部位。 切开方法:取侧卧位或截石位,局部消毒,局麻或骶麻,用探针寻找内口,将管道病变探查清楚,将主管及支管一一切开,搔刮腐烂组织,结扎内口,伤面修整平顺后用凡士林油纱条、纱布、胶布固定。 2瘘管切除法:

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