NICU工作流程

1、背景各系统功能评价汇总讨论讨论意见目前存在的问题即将发生的问题即将发生的问题是重中之重即将发生的问题是重中之重休克心衰心律失常 脑心综合征是否存在休克？ 什么类型的休克？近期是否会出现休克？ 休克前期？1、精神状态改变2、皮肤湿冷3、血压下降4、尿量减少5、心率增快6、有创检查CVP、PAWP收缩压下降40mmHg或脉压差减少20mmHg100min摘自王吉耀内科学低血容量性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克有效血容量不足 容量负荷实验（Loading test） 血流动力学变化低排高阻 前负荷 CO BP SVR(外周血管阻力) 容量负荷试验方法 30分钟内输入500ml晶体液或250m

2、l胶体液，观察HR和BP的变化结果 容量不足 HR， CVP不变， BP 心功能不全 HR，CVP ，BP不变感染性休克（1）有明确的感染（2）有SIRS存在（3）血压低收缩压低于90mm Hg 较原基础值下降的幅度超过40 mm Hg至少lh 血压依赖输液或药物维持（4）有组织灌注不良的表现如少尿38或90次min (3)呼吸 频率20次min，或PaCO21210E9/L或10摘自中国2006成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南机体处于代偿阶段 血压正常，脉压减少 尿量减少 脉搏较前增快 精神紧张、烦躁 皮肤苍白、四肢湿冷摘自万献尧，实用危重症医学心功能评价慢性心衰急性心衰 急

3、性肺水肿 心源性休克 危及生命 严重程度分级：killip分级急性肺水肿分期发病期 肺门影增大间质性肺水肿期 双肺哮鸣音肺泡内水肿 粉红色泡沫痰休克期 血压下降临终期摘自万献尧，实用危重症医学I级 无心力衰竭，无心脏失代偿的临床体征级 心力衰竭 诊断标准：罗音、S3奔马律、肺静脉高压、肺充血、下半部肺野有湿罗音级 严重心力衰竭 症状明显的肺水肿，整个肺野有湿罗音级 心源性休克摘自王吉耀内科学急性心衰的病因及诱因病因 心肌损害 心脏负荷过重 机械性 瓣膜、心包、心室壁诱因 感染 输液过多、过快 贫血 心律失常 冠脉缺血 电解质紊乱摘自万献尧，实用危重症医学PICCO适应症需要心血管功能和循环容量

4、监测 休克 ARDS 急性心功能不全 严重创伤 肺动脉高压摘自万献尧，实用危重症医学心电图异常心肌酶脑心综合征 岛叶、丘脑病变 每日监测心电图呼吸衰竭气管插管呼吸机通气肺栓塞ARDS呼吸监护内容脉搏氧饱和度呼吸运动血气分析呼吸机参数摘自万献尧，实用危重症医学呼吸运动呼吸频率和深度胸式呼吸/腹式呼吸三凹征呼吸节律血气分析 （I型） PaCO250mmHg 摘自王吉耀内科学呼吸机参数监测肺顺应性气道阻力气道压力呼吸中枢驱动力P0.1肺顺应性胸廓及肺扩张的程度作用 监测病情变化 判断肺疾病的严重度 判断脱机：25ml/cmH2O气道阻力气体在呼吸道内流动的阻力意义 了解气道功能，如阻塞性肺病 评估湿

5、化、滤网对气道的影响 观察支气管扩张药疗效 选择通气方式 判断脱机气道压力气道阻力和吸入气流速决定直接反应呼吸道阻力和肺顺应性呼吸中枢驱动力P0.1膈肌发生收缩时需要的神经兴奋强度评估呼吸中枢功能的方法撤机指征正常值：2-4cmH2O患者自主呼吸突然停止不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者急性呼吸衰竭摘自机械通气临床应用指南(2006)困难气管插管史查体 开口度：3cm 牙列 下颌骨长度9cm 舌咽部结构 甲颌间距6cm 颌胸间距12.5cm X线 喉镜困难气道的评估与临

6、床相关性研究进展，2009，安徽医药困难气道评价表困难气道的评估与临床相关性研究进展，2009，安徽医药Wilson 综合风险评估法综合风险评估法012体重体重110kg头颈活动度头颈活动度9090左右左右5cm约约5cm35-40次/分或6-8次/分 节律异常，自主呼吸微弱或消失血气示严重通气和氧合障碍 PaO250mmHg PaCO2进行性升高 pH动态下降摘自万献尧，实用危重症医学肺栓塞诊断症状：呼吸困难和胸痛 体征： 呼吸系统体征：呼吸增快；紫绀；肺部湿罗音或哮鸣音；胸腔积液体征。 循环系统体征：心动过速；血压变化检查： D-D升高 心电图变化 胸片 超声心动摘自王吉耀内科学肺栓塞易患

7、因素先天性获得性 高龄，既往DVT病史或DVT家族史 恶性肿瘤 严重创伤 脓毒症 手术制动 机械通气 留置中心静脉(尤其是股静脉)导管 血液净化治疗 使用避孕药或雌激素摘自万献尧，实用危重症医学ARDS1.急性起病2.氧合指数(Pa02/Fi02)200mmHg 3.正位x线胸片显示双肺均有斑片状阴影4.肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据摘自急性肺损伤_急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)颅高压、脑疝缺血事件出血事件癫痫严重脑损伤不是颅高压所致而是颅内组织移位造成脑疝摘自ALLAN H.ROPPER，神经危重症监护脑疝的主要类型大脑镰下疝钩回疝小脑扁桃体疝小脑幕切迹

8、疝早期脑疝的识别瞳孔散大 颞叶钩回压迫动眼神经 小脑幕上的中脑水平移动，神经根受牵拉影像学 组织位移 脑干、脑池消失库欣氏反应摘自ALLAN H.ROPPER，神经危重症监护库欣氏反应心率慢、血压高、呼吸表浅下位脑干受压 幕上占位 后颅窝占位 小脑梗死心脏骤停前，出现高血压摘自ALLAN H.ROPPER，神经危重症监护颅内压监测的适应症强适应症 严重脑外伤GCS40 收缩压=44.2mmol/L分型 肾前性：容量不足 肾性：感染，肾小管坏死 肾后性摘自万献尧，实用危重症医学ARF临床表现少尿肾功异常分期 初期：肾功异常 维持期：肾衰、少尿 恢复期：多尿摘自万献尧，实用危重症医学尿量 0.4L/24h 17ml/h无尿 10.7mmol/L Cr177umol/L K1mmol/L HCO3-2mmol/L非高分解代谢符合第一项及其他任何一项 无尿或少尿48小时 BUN21.4mmol/L Cr442umol/L K6.5mmol/L HCO3-15mmol/L 明显尿毒症症状 水肿、肺水肿或恶心呕吐 嗜睡、意识障碍慢性