浅论肝移植患者黄疸的处理

1、浅论肝移植患者黄疸的处理2005年8月3日第85卷第29期一且夔 浅论肝移植患者黄疸的处理张群华肝移植后胆道并发症仍是临床外科值得探索的 问题.J,其病因研究正引导临床外科医生在胆道重 建技术上有了长足进步.然而其发生率仍高居 10%35%,尤其是中后期胆道并发症的处理更为 棘手，尚需移植外科医生关注和提出新的治疗策略. 胆道并发症的起因极其复杂，多数学者认为胆 道并发症与胆道血供胆树的冷，热缺血损伤有关. 因此,较多关注供肝的取舍，供肝修理时如何减少损 伤胆道血供的相关血管.近年来，临床移植外科医 生又在手术技巧上采取了一些改良，如采用胆管一胆 管对端吻合中不放置T管引流，胆管后壁连续吻合

2、前壁间断吻合等取得理想效果.最近研究发现，肝 移植患者术后数月出现黄疸，胆管呈渐进性狭窄样 改变，肝穿刺病理检查又不支持急，慢性排斥反应， 这类非手术吻合口狭窄引起胆树枯枝样改变造成的 梗阻性黄疸临床处理给移植外科医生的诊断和治疗 提出了新的挑战.最近，在武汉召开的中国普外科临床论坛会议 上，笔者与香港大学玛丽医院的范上达教授就此问 题进行了讨论.笔者提出，当胆管树发生了枯枝样 改变，胆管内皮细胞的损伤能否逆转，是否需要作再 次肝移植.范上达教授十分明确地提出，早期胆泥 形成与供肝质量有关，常发生在术后12周，后期 形成胆泥与胆道梗阻及感染有关.胆管消失综合 征,其发生原因尚不清楚，可能与胆管

3、缺血，胆管炎， 慢性排斥及巨细胞病毒(CMV)感染有关.胆管上 皮细胞进行性脱落最后被纤维结缔组织取代，形成 胆管消失综合征.当移植肝出现胆管树有枯枝样改 变,胆道修复是不可逆的，只能及时安排再次肝移 植.这个问题提出的意义在于三个方面：(1)临床 上我们经常碰到胆道狭窄后请内窥镜医师介入治 疗，经T管窦道，经十二指肠镜或经皮肝穿刺球囊 扩张术，或内支架放置等.这些创伤性的干预治疗 常常会减轻黄疸，但在大量应用免疫抑制剂的情况 作者单位：200040复旦大学附属华山医院外科，复旦大学器官 移植研究所.专家论坛.下,这些创伤性治疗极有可能引起逆行感染，尤其是 在胆管内胆泥已形成的情况下，通常支架

4、因出现堵 塞而不得不重新放置或放弃支架.此时患者多已病 入膏肓无法耐受再次肝移植.这些尝试性治疗的指 征如何掌握，使移植外科医生非常困惑.(2)一旦 肝移植患者出现黄疸，通常先采取保守治疗，交替使 用利胆保肝等药物，尤其是会使用疗效肯定的进口 药物，如优思弗，凯时等，这使患者的医疗费用剧增， 如考虑第二次肝移植时，患者的财力已枯竭，不得不 放弃再次肝移植.所以临床医生当预见性地判断移 植肝的胆管出现枯枝样改变时应及时放弃内科保守 治疗，制定再次肝移植治疗方案.(3)如何判定移 植肝的梗阻性黄疸和肝胆管壁细胞损伤性黄疸的确 是一项十分艰难的工作.笔者曾经碰到一位肝移植 后2周出现持续性黄疸的患者

5、，采用了内镜治疗，效 果欠佳，黄疸指数上升到40OIxmol/L.临床医生多 次会诊并动员患者行再次肝移植，然而临床症状和 胆管造影情况相悖的是胆管吻合1=/轻度狭窄，无胆 树枯枝样改变，肝穿刺不支持慢性排斥反应，各项检 查不支持胆管消失综合征.所以临床医生不得不采 取了探索性的中西医结合药物治疗，漫长的4个月 治疗，部分损伤的胆管壁细胞得以修复，黄疸指数渐 进性下降至接近正常，患者摆脱了再次肝移植.临 床上类似情况的患者甚多，然而其胆管壁细胞修复 的真正机制尚不清楚.因此，中西医结合治疗对肝 移植患者黄疸是值得探索的新途径.内镜治疗胆道并发症逐步使得移植外科医生对 肝移植后胆道并发症处理得心

6、应手，并形成共识：吻 合口狭窄内镜治疗的成功率较高.肝移植后胆总管 端端吻合口狭窄称为"Achilees的脚跟"（致命的弱 点）.内镜下支架置入术可代替外科手术治疗胆管 狭窄，球囊扩张也是一个有效的方法.Rossi等报导 36例肝移植后胆总管吻合口狭窄性黄疸，经ERCP 放置胆管支架，所有获治患者胆道梗阻症状1周内 缓解.肝移植后胆管结石一般多见胆汁淤积，质较 软.ERCP取石成功率高，应首选内镜下取石.非 吻合口狭窄往往需要外科处理和再次肝移植.胆屡医学杂志2005年8月3日第85卷第29期auna堕 内镜治疗的有效率可达83%.目前临床移植外科 医生已经意识到中后期发生

7、的胆道并发症更为隐蔽 也更危重，患者常会出现不明原因的一过性高胆红 素血症，继而出现肝内胆管炎和广泛胆管狭窄，最终 将导致移植物慢性失功.华山医院曾收治过一位肝 移植术后8个月的患者，出院时一过性黄疸指数升 高，追问病史，方知其曾自行减量服用免疫抑制剂1 周.仅仅1周的减量就使患者出现肝内胆管炎，继 而又出现胆泥淤结.采用4次内窥镜治疗，终因出 现胆管树枯枝样改变而导致移植物失功.慢性移植 物失功是移植物对损伤的综合性反应，主要表现为 胆管消失综合征，目前尚无有效的药物治疗.所以， 慢性移植物的失功可能与急性排斥反应，免疫抑制 剂的副作用，边缘性供者器官和缺血再灌注损伤等 有关.近期许多移植中

8、心为了减少出现移植器官功 能丧失，提出更重视肝移植术后免疫抑制剂治疗中 激素撤离问题.美国匹兹堡器官移植中心长期随访 经验表明肝移植患者撤离激素存在一定风险，停用 激素后若发生急性或慢性排斥反应，更易导致移植 功能丧失，而且临床上也会表现出黄疸症状.因此 肝移植术后撤离激素更谨慎.郑树森教授认为，对 于肝外胆道狭窄与肝功能损害较轻微者，应首先以 利胆保肝药物治疗；对于肝功能损害持续加重的单 纯吻合口狭窄和非血管原因导致的胆漏患者首选内 镜下介入治疗，一旦介入治疗效果不佳时，提示吻合 口或肝门处有较大组织坏死或缺损 多由胆道血供 不良所致，应果断实施手术，严重者需再次肝移植， 这些成功的经验值得

9、借鉴.由此可见，肝移植患者 中后期胆道并发症的病因十分复杂，临床医生应加 大对胆管并发症防治的研究力度.参考文献IZhengSS.WuJ.Weshouldpreventthecomplicationsofliver transplantation.NatlMedJChina.2005.85:1657.1659.郑树森，吴坚.应重视肝移植并发症的预防.中华医学杂志， 2005,85:1657-1659.2ZhengSS,LiangTB,YuZYeta1.Diagnosisandtreatmentof hepat:carterythrombosisafterlivertransplantation

10、.NatlMedJ China,2004,84:1536-1540.郑树森，梁廷波，俞志勇，等.肝移植术后肝动脉血栓形成的诊 治经验分析.中华医学杂志,2004,84:1536-1540.3ZhouJ.FanJ.ShenYH.eta1.Diagnosisandmanagementofearly hepaticarterythrombosisafterlivertransplantation.NatlMedJ China,2005,85:1670-1673.周俭，樊嘉，沈英皓，等.肝移植术后肝动脉血栓形成的诊断和 治疗.中华医学杂志，2005,85:1670.1673.（收稿日期:2005-06

11、-29）（本文编辑:陈新石）关于一稿两投和一稿两用问题处理的声明为维护中华医学杂志的声誉和广大读者的利益，根据中 华医学会杂志社的统一要求，中华医学杂志编辑委员会就一 稿两投和一稿两用问题的处理声明如下.1 .一稿两投和一稿两用的认定：凡属原始研究的报告， 同语种一式两份投寄不同的杂志，或主要数据和图表相同， 只是文字表达可能存在某些不同之处的两篇文稿，分别投寄 不同的杂志，属一稿两投；一经为两个杂志刊用，则为一稿两 用.会议纪要，疾病的诊断标准和防治指南，有关组织达成 的共识性文件，新闻报道类文稿分别投寄不同的杂志，以及 在一种杂志发表过摘要而将全文投向另一种杂志，不属一稿两投.但作者若要重复投稿，应向有关杂志编辑部作出 说明.读者.作者.编者.2 .作者在接到收稿回执后满2个月未接到退稿通知， 表明稿件仍在处理中，若欲投他刊，应先与本刊编辑部联系.3 .编辑部认为文稿有一稿两投或两用嫌疑时，应认真 收集有关资料并仔细核对后再通知作者，在作出处理决定前 请作者就此问题作出解释.编辑部与作者双方意见发生分