脑梗塞诊治指引

1、精品文档脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使 局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功 能障碍的一种脑血管病。多见于4570岁中老年人。【分型】1、全前循环梗塞。2、部分前循环梗塞。3、后循环梗塞。4、腔隙性梗塞。腔隙性脑梗死 是一种直径不超过1.5厘米的小梗死灶。这种梗死多发生在大脑深部的基底节区及脑干等部 位。这些部位的深穿支动脉阻塞，发生小范围的局灶性脑组织缺血、坏死。腔隙性脑梗死 最常见的原因还是高血压动脉硬化，长期高血压造成脑内小动脉血管壁变性，管腔变窄， 在某种血流动力学因素或血液万分变化的诱因下发生小动脉

2、的闭塞。我国是一个高血压患 病率较高的国家，因此这一类型的脑梗死很常见。【症状】1 .脑栓塞可发生于任何年龄，以青壮年多见。多在活动中集骤发病，无前驱症状，局灶性 神经体征在数秒至数分钟达到高峰，多表现完全性卒中，意识清楚或轻度意识糊涂，颈内 动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水月中、颅内压增高。甚至脑 疝和昏迷，常见痫性发作；椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷。个别病例局灶性体征稳定或 一度好转后又出现加重提示栓塞再发或继发出血。2 .约4/5的脑栓塞发生于前循环，特别是大脑中动脉，出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或 局灶性癫痫发作等，偏瘫以面部和上肢较重。椎基底动脉系统受累约占

3、1/5,表现眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、饮水呛咳、吞咽困难及构音障碍等。栓子进入一侧或两 侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲，基底动脉主干栓塞导致突然昏迷、四肢瘫或基底 动脉尖综合征。大多数病人伴有风心病、冠心病和严重心律失常等，或心脏手术、长骨骨 折、血管内介入治疗等栓子来源，以及肺栓塞（气急、发纲、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等）， 肾栓塞（腰痛、血尿等），肠系膜栓塞（腹痛，便血等），皮肤栓塞（出血点或瘀斑）等体征。【辅助检查】（1）心电图、超声心动图、胸部 X线摄片及监测血压等，可提供原发疾病的征象，如高血 压病及不同类型的心脏疾病等。（2）头颅X线摄片有时可发现颈内动脉虹吸部有钙化

4、影；梗死范围较广者可在发病23日 后出现中线波移位，持续约2周。（3）脑血管造影可发现动脉闭塞或狭窄的部位，脑水月中所致血管受压、移位和侧支循环等 情况。（4）脑CT及核磁共振检查可显示脑梗死的部位、大小、及其周围脑水月中情况和有无出血 征象等，是最可靠的无创性诊断手段。时间窗内准确确定梗塞的大小和部位。常规CT在发病24小时内难以识别脑梗塞（5）血液生化常规血流动力学及凝固功能检查（6）脑血流超声波【诊断标准】1 .脑血栓形成的诊断标准：（1）常于安静状态下发病；（2）大多数无明显头痛和呕吐；（3） 发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉 炎、血液病等

5、；（4） 一般发病后12日内意识清楚或轻度障碍；如有大面积梗塞意识情况发 病时即会昏迷，渐行加重；（5）有颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征；（6）腰 穿脑脊液一般不应含血；（7） CT检查发现脑梗塞部位。2.脑栓塞的诊断标准：（1）多为急骤发病；（2）多数无前驱症状；（3） 一般意识清楚或有短 暂性意识障碍；（4）有颈动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征；（5）腰穿脑脊液一 般不含血；（6）同时伴有其它脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。【治疗】超急期：0-6小时治疗的黄金期；急性期：6-72小时；亚急及慢性期：72小时。 一、一般治疗：（1）脱水降颅压，扩容稳压，常选用静脉用药

6、，最好用输液泵，防止血压过低加重脑梗塞。 临床脱水药物常用甘露醇，甘油果糖、速尿、类固醇激素、白蛋白等。控制血压：早期收 缩压控制在120-180mmH或舒张压控制在110-120mmHg严密观察，如血压220/120mmHg 应缓慢降压。颅内压增高：卧床，避免头部过度扭曲，避免ICP过度增高的因素，如咳嗽，用力，发热，癫痫，呼吸道不畅等；亚低温治疗1）调整血压，脑梗塞时要慎重使用降压药， 如血压为150160/100时不需要使用降压药。血压降的过低可加重脑缺血。急性特别是大面积脑梗塞时可出现脑水月中，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压， 肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。保持

7、呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。（3）预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。（4）防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。（5）早期活动防止褥疮形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成。 二、溶栓治疗：即发病后36小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉 溶栓未广泛应用于临床。严格掌握适应症，6-12小时内未见明显脑水月中，也考虑溶栓。溶栓常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂（t-PA）。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。溶栓后要用洛赛克避免消化道出血。三、抗凝治疗：常用的药物有肝素、

8、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。四、抗血小板药物：阿司匹林，是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药，最低有效剂量为50mg或75mg庆。急性期可增加剂量至300mg庆。用药过程不需要血液学方面的检测。肠溶阿司 匹林可明显降低副作用。抵克立得，可作为治疗用药和预防用药，剂量及用法是 125250mg庆，进餐时口服。 用药过程中应检测血象、肝功能及出凝血等。少数病人可能出现粒细胞减少、黄疸和转氨 酶升高等副作用，出血时间延长，溃疡病、血小板减少症及出血性疾病者慎用。 氯叱格雷：该药75mg与抵克立得250mg的疗效相同。五、降纤治疗：作用是增加

9、纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、东菱精纯 克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。六、血液稀释疗法：目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药物有 低分子右旋糖甘和706代血浆等。七、脑保护剂：（1）钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。常用药物有尼莫地平、 尼卡地平、盐酸氟桂嗪和脑益嗪等。（2）胞二磷胆碱：具有稳定细胞膜的作用。（3）谷氨酸 拮抗剂和GABA曾强剂。（4）其它：VitE、VitC和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。 八、中医中药：中药有复方丹参、川穹嗪等。同时辅以针灸及按摩等治疗。九、康复治疗：一般在发病后37天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。改善脑 组织缺氧状态和新陈代谢，加速脑细胞再生过程和功能恢复，并促进瘫痪肢体功能恢复。【预防措施】一、治疗各种原发病，控制血压、血脂、血糖在正常范围内。二、戒烟限酒。三、抗凝治疗，