不良事件案例分析 ppt课件

1、护理不良事件案例分析护理不良事件案例分析 事件经过事件经过10月10日上午10:00患者长期液输毕，当班护士未予及时封管，而是于电脑前查看患者能否有暂时液体，误将10月7日医嘱盐酸格拉司琼3mg静脉注射再次执行。推注后，家属讯问今日能否有化疗药，护士到电脑前再次核对时发现执行错误。护理不良事件概念护理不良事件概念 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在方案中的、未估计到的或通常不希望发生的事在方案中的、未估计到的或通常不希望发生的事件。包括在住院期间发生的用药错误、跌倒件。包括在住院期间发生的用药错误、跌倒/坠坠床、压疮、导管零落、走失、误吸或窒息、烫伤

2、床、压疮、导管零落、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人平安相关的、非正常的护理不测以及其他与病人平安相关的、非正常的护理不测事件。事件。事件经过事件经过立刻告知护士长告知患儿的主管医生采取积极态度，及时向家属负疚，争取原谅病情察看，了解能够给患者带来的无不良反响发生家属反响家属反响 担忧不良反响，讯问主管医生，经主管医生解释和病情察看，家属表示体谅，未发生纠纷。处置意见处置意见严峻批判，要求该护士对本人的错误进展深化反思，汲取教训在科室不良事件讨论会上进展讨论，引起大家注重，杜绝类似事件再次发生仔细执行护理不良事件上报制度护理不良事件主要缘由护理不良事件主要缘由原原 因因起起 数数百分比百分

3、比%规章制度执行不严格规章制度执行不严格 查对制度执行不严格查对制度执行不严格 医嘱执行流程欠妥医嘱执行流程欠妥 违规操作违规操作 交接班不清交接班不清对病人评估不足对病人评估不足沟通不良沟通不良 与病人沟通不良与病人沟通不良 与医生沟通不良与医生沟通不良 与其他科室沟通不良与其他科室沟通不良操作技术不熟练操作技术不熟练管理不到位管理不到位 实习护士管理不到位实习护士管理不到位 个人自律能力个人自律能力1566313175%30%30%15% 5%15%5%护理不良事件发生时间护理不良事件发生时间时时 间间起起 数数百分比百分比%工作日工作日周末周末节假日节假日交班时间交班时间非交接班时间非交

4、接班时间14 4 215570 %20%10%75%25 %护理不良事件发生当事人情况护理不良事件发生当事人情况时时 间间起起 数数百分比百分比%工作时间工作时间 2年年 2年年5年年 5年年10年年 10年以上年以上职称职称 实习护士实习护士 护士护士 护师护师 主管护师主管护师474 2 112 4 024 %40 %24 %12 % 6 %70 %24 %相关要素相关要素个人要素管理要素个人要素个人要素护士给药错误主要是省略了核对环节，包括：医嘱单的核对，摆药、配药中的核对，输液前的核对。用药前向患者告知不清、过于简单。在实践任务中，中心制度的学习与实践任务脱节。高度近视，不配戴眼镜。大病初愈，转科、思想压力大，精神高度紧张管理要素管理要素该护士转科到新病区不久，对所管患者了解不全面对转科护士教育不到位对转科护士的检查、规范不到位对护士在医嘱未打出来时，从电脑中读取医嘱的行为短少监管，未引起足够注重科室治疗义务重，护理人员相对缺乏改良对策改良对策限制护士从电脑读取医嘱直接执行，责成治疗和主班护士从中起到检查监视的作用与转科护士提早说话，预防在先，提高护士的顺应性加