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1、汞污染防治技术产业创新联盟会员征集表单位名称（盖章） 申请级别 填表日期 年 月 日5 / 5文档可自由编辑打印汞污染防治技术产业创新联盟制填 报 说 明1、本表由申请企业加盖印章，报送汞污染防治技术产业创新联盟秘书处，并请同时报送电子版表格。要求内容详实、准确。2、申请级别：普通会员、高级会员、理事、副理事长、理事长3、“企业类型”请填写企业登记注册类型；“企业规模”请按照统计上大中小型企业统计办法填写（可以访问国家统计局网站查询）；企 业 基 本 情 况企业工商登记名称法人代表工商登记号成立时间企业类型行业分类注册资金（万元）企业规模员工人数累计纳税（万元）2013年主要经济指标资产总额（

2、万元）销售总额（万元）资产负债率纳税金额（万元）所有者权益下属企业数2014年主要经济指标资产总额（万元）销售总额（万元）资产负债率纳税金额（万元）所有者权益下属企业数2015年主要经济指标资产总额（万元）销售总额（万元）资产负债率纳税金额（万元）所有者权益下属企业数主营业务主要产品及产能是否被认证为高新技术企业认证部门是否获得外贸自营进出口权批准部门是否通过质量管理、质量保证系列认证标准（ISO）认证部门行业地位或影响企业地址邮编企业网址联盟事务联络人（兼任联盟通讯员）姓 名职务手 机电话E-mail传真总裁事务联络人姓 名职务手 机电话E-mail传真金融服务联络人姓 名职务手 机电话E-mail传真负 责 人 基 本 情 况姓名性别出生年月日贴照片处党派民族籍贯是否港澳身份学历学位职称所在单位及职务联系电话（区号）手机本人电子邮箱传真现任主要社会职务主 要荣 誉 (选择划 )全国劳 动模 范五一奖章三 八红旗手五四奖章优秀

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