咳嗽变异性哮喘的管理最新指南解读ppt课件

1、加强咳嗽变异性哮喘（CVA）管理尽快遏制慢性咳嗽1;.2咳嗽-最常见的呼吸道症状l一种重要的防御机制, 也是最常见的呼吸道症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物l因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上l慢性咳嗽患者在3个以上医疗机构就诊，就诊次数超过20次1l平均病程达到58个月以上1l80.82%患者曾被诊断为“支气管炎、慢支或慢性咽炎” 11.赖克方, 李斌恺, 王法霞, 陈如冲, 刘小燕, 钟南山. 慢性咳嗽患者的诊疗现状调查J. 国际呼吸杂志, 2011, 31(9):645-647. 3咳嗽诊治研究大事记1997年发表咳嗽的详细综述 Arch Intern Med. 1

2、997;137(9):1186-1191引入系统诊断程序的概念咳嗽的研究走进现代水平1998 年美国胸科医师协会（ACCP）制定了第一部咳嗽指南 Chest. 1998, 114(2_Suppl): 133S-181S2005年中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案） 中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):738-7442006 年ACCP修订咳嗽指南 Chest. 2006;129(1_suppl)通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义以上气道咳嗽综合征（UACS）替代鼻后滴流综合征（PNDS）不明原因的咳嗽（Unexplained cough）替代特发性咳嗽2009年修订了咳嗽的诊断与治疗指南（2

3、009版）中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-4134咳嗽诊治研究大事记2015年年中国咳嗽的诊断与治疗指南（2015版）修订完成2016年年5月月7日正式发布日正式发布中华结核和呼吸杂志,2016,39(5)5咳嗽、慢性咳嗽指南的演进2004年2005年2006年2006年2009年2015年日本呼吸学会日本呼吸学会从西方到东方，咳嗽指南不断发布，咳嗽研究逐渐深入2015版指南修订62015版咳嗽指南增加及修订内容l指南制定方法和循证方法介绍l增加咳嗽的评估l增加咳嗽中医中药治疗l增加儿童慢性咳嗽病因分布特点和治疗原则l增加慢性咳嗽少见病因l介绍不明原因咳嗽（难治性咳嗽、咳嗽高

4、敏综合征）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2015版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2016 39(5)7l咳嗽变异性哮喘（CVA）l上气道咳嗽综合征（UACS）l嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）l胃-食管反流性咳嗽（GERC）l变应性咳嗽（AC）慢性咳嗽的常见病因8CVA的发现与发展1 Glauser F L. Variant asthmaJ. Ann Allergy. 1972; 30: 457-459.2 Irwin R S, Corrao W M, Pratter M R. Chronic persistent cough in the adult: the spe

5、ctrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapyJ. Am Rev Respir Dis. 1981;123(4 Pt 1):413-7.3 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (草案)J. 中华结核和呼吸杂志, 2005; 28(11): 738-744.1972197920052009201520002010ACCP 咳嗽指咳嗽指南论述南论述CVA9内容咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的本质咳嗽变异性哮喘的临床管理10内容咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽

6、变异性哮喘的本质咳嗽变异性哮喘的临床管理11CVA的主要临床表现：慢性咳嗽CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状和体征，但有气道高反应性定义主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈夜间咳嗽为其重要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽临床表现中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 全科医学临床与教育. 2009;7(5):453-4562009 中国咳嗽的诊断与治疗指南12CVA是一种特殊类型的哮喘咳嗽是其惟一或主要临床表现无明显喘息、气促等症状或体征有气道高反应性慢性咳嗽最常见病因CVA的定义（2015版）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断

7、与治疗指南 (2015版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2016 39(5)13慢性咳嗽严重影响患者生活质量李斌恺、赖克方、王法霞、钟南山.慢性咳嗽患者的生活质量调查.中华哮喘杂志( 电子版). 2011;5(1):11-14对295例广州呼研所门诊慢性咳嗽患者，以调查问卷方式进行的调查。14临床中，碰到一个慢性咳嗽病人，有多大可能是CVA？慢性咳嗽：不明原因的慢性咳嗽，咳嗽时间超过8 周, 以咳嗽为唯一症状或主要症状，X 线胸片无明显病变者。周新.慢性咳嗽的定义病因与诊断程序. 中国实用内科杂志. 2006;26(1):5-6152009年中日友好医院调查（北京）22%20.3%24.4%33

8、.3%05101520253035咳嗽变异性哮喘n=41鼻炎/鼻窦炎n=30胃食管返流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因频率分布（%）刘国梁,林江涛. 不明原因慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析. 中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):422-425入选2005年10月-2009年2月在中日友好医院门诊或住院的慢性咳嗽患者102例，共发生慢性咳嗽123例次。入选标准：(1)咳嗽时间8周；(2)常规胸部x线检查未见明显病变；(3)年龄14岁；(4)非吸烟者；(5)近8周内无急性呼吸道感染165.7%8.5%26.7%51.4%0102030CVAn=54后鼻漏综合征n=28病毒感染后咳嗽

9、n=9嗜酸粒细胞性支气管炎n=6慢性咳嗽病因频率分布（%）调查对象：2003年5月至2004年8月连续105例在上海同济医院呼吸科就诊的门诊咳嗽患者杨忠民, 邱忠民, 吕寒静, 等. 慢性咳嗽病因的前瞻性研究J. 同济大学学报: 医学版, 2005, 26(1): 62-64.CVA是慢性咳嗽的最常见病因（上海）4050pCVA占慢性咳嗽的一半以上1712.3%13.6%17.1%22.4%051015酸粒细胞性支气管炎51例次鼻炎/鼻窦炎39例次CVA31例次变应性咳嗽28例次慢性咳嗽病因频率分布（%）调查对象：2003 年7月至2004年6月前来广州呼吸疾病研究所门诊就诊的慢性咳嗽患者，入

10、选资料完整者194例，包括复合病因，共228例次赖克方, 陈如冲, 刘春丽, 等. 不明原因慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立J. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(2): 96-99.2025CVA是慢性咳嗽的常见病因（广州）182013年全国多中心慢性咳嗽病因调查前瞻性、多中心研究，中国8大城市的9家医院共同参与，于2009年3月-2010年2月12个月内连续入选慢性咳嗽患者，入选标准：(1)年龄15岁；(2)咳嗽为唯一或主要症状，持续至少8周，无肺部疾病的影像学证据；(3)受试者为调查区域当地居民；(4)从不吸烟或戒烟至少6个月。Kefang Lai, Ruchong Chen,

11、Jiangtao Lin, et al. CHEST 2013; 143(3):61362019小结1：CVA的主要临床表现是慢性咳嗽，夜间为重慢性咳嗽严重影响患者的生活质量约1/3的成人慢性咳嗽由CVA所致20内容咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的本质咳嗽变异性哮喘的临床管理21哮喘的重要特征是慢性气道炎症粘液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞过敏原Th2 细胞血管扩张心血管形成血浆渗出水肿形成嗜中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活成纤维细胞增殖和胶原合成Barnes PJ, et al. IMAJ 2003;5:68-72平滑肌细胞

12、肥厚/增生22与典型哮喘一样，嗜酸性粒细胞炎症在CVA发病中发挥重要作用血嗜酸性粒细胞 L-1血清ECP水平 g-1支气管肺泡灌洗液分析总细胞数X106巨噬细胞 %淋巴细胞 %嗜酸性粒细胞%中性粒细胞 %上皮细胞 %支气管嗜酸粒细胞 mm-1典型哮喘咳嗽变异型哮喘健康对照统计分析Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 10641069入选14例CVA患者，21例典型哮喘患者和7例健康对照患者CVA和典型哮喘患者的嗜酸性粒细胞炎症水平显著高于正常对照，但两组间无差异。ECP：嗜酸性粒细胞阳离子蛋白；CA：典型哮喘；C：健康对照；CVA：咳嗽变异性哮喘5

13、1223CVA与典型哮喘在诱导痰中的嗜酸粒细胞和嗜酸性细胞阳离子蛋白水平相似Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 10551062CVA典型哮喘正常对照CVA典型哮喘正常对照痰嗜酸性粒细胞计数（%）痰嗜酸性细胞阳离子蛋白（g/L）痰嗜酸性粒细胞计数痰嗜酸性细胞阳离子蛋白水平*P0.01入选41例CVA患者，41例PC20匹配的典型哮喘患者和20例健康儿童作为对照，分析其诱导痰炎症细胞水平*P10 （若无法开展激发试验，可监测PEF）或支气管舒张试验阳性慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽症状咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准（2015版）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组

14、. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2015版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2016 39(5)33小结2：CVA的本质就是哮喘CVA的本质就是哮喘CVA与典型哮喘具有相同的发病机制：慢性气道炎症CVA与典型哮喘具有相似的气道重构和气道高反应性30%的CVA可在数年内进展为典型哮喘Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S79S34内容咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的本质咳嗽变异性哮喘的临床管理35病理基础CVA的治疗原则与典型哮喘相似指南中国咳嗽指南2009年权威指南推荐，CVA的治疗原则与典型哮喘相似MORICE AH, et al. Thorax

15、 (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中华医学会. 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481492；Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S79S病理基础CVA与哮喘均存在气道慢性炎症及气道高反应性的病理和病理生理学特征日本咳嗽指南2006年欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南2004ACCP C

16、VA指南2006年36pCVA推荐治疗方式：吸入性支气管舒张剂、吸入性激素、白三烯受体拮抗剂以及口服激素 CVA的治疗与典型哮喘相似，初始应用支气管舒张剂一周内咳嗽症状通常会获得改善 而取得完全疗效则需要支气管舒张剂联合激素治疗8周以上 最新研究表明白三烯受体拮抗剂对CVA治疗有一定疗效Morice A H and committee members. The diagnosis and management of chronic coughJ. European Respiratory Journal, 2004, 24(3): 481-492.欧洲呼吸学会（ESR）指南37pCVA患者应接

17、受初始标准抗哮喘治疗（IBD+ICS）p对于吸入激素无效者应尽早进行气道炎症的评估，如果证实气道持续性嗜酸粒细胞增多则应进行更积极的抗炎治疗p对于IBD/ICS联合治疗无效的患者，在排除了低依从性或其它相关因素后，在升级采用全身糖皮质激素治疗之前，应加用白三烯受体拮抗剂p对于病情严重的CVA患者可考虑予以1-2周的短期全身激素治疗，此后改为吸入激素治疗Irwin R S, Baumann M H, Bolser D C, et al. Diagnosis and management of cough executive summary ACCP evidence-based clinical

18、 practice guidelinesJ. CHEST Journal, 2006, 129(1_suppl): 1S-23S.nIBD：吸入性支气管舒张剂 nICS：吸入性糖皮质激素美国胸科医师学会（ACCP）指南38pCVA治疗原则与典型哮喘相同pICS联合支气管舒张剂治疗优于ICS或支气管舒张剂单用p推荐使用ICS+LABA复方制剂 (1B) ， 如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松沙美特罗p治疗时间至少8周以上，部分患者需长期治疗(2D)p必要时可短期口服糖皮质激素治疗（10-20mg/d,3-5d）(2C)p白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效 (2B)p中药苏黄止咳胶囊治疗CVA有效(2B)

19、中国咳嗽的诊断与治疗指南（2015）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2015版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2016 39(5)39张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64.p吸入糖皮质激素可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性，一旦诊断CVA后就应尽快开始吸入糖皮质激素治疗p如单用糖皮质激素吸入治疗不能缓解症状，应联合支气管舒张剂治疗p在咳嗽缓解后可以考虑逐渐减量降阶梯治疗吸入糖皮质激素（ICS）在CVA治疗中的临床应用401 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南J. 中华结核和

20、呼吸杂志, 2008, 33(3): 177-185.2 练睿, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘的诊治进展J. 中华结核和呼吸杂志, 2008, 31(3): 218-219.3 Ken O, Masao Y. Kazuo A, et al, Japanese Guideline for Adult AsthmaJ. Allergology International. 2011; 60: 115-145. 起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇吸入剂福莫特罗吸入剂特布他林吸入剂非诺特罗吸入剂慢效沙丁胺醇口服剂沙美特罗口服剂特布他林口服剂2-受体激动剂的分类1LABA：长效2-受体激动剂适用于各种

21、程度的CVA患者，能迅速解除支气管痉挛2LABA和ICS联用可以减少ICS的用量3ICS和LABA联用比ICS和缓释茶碱联用更有效3长期、大量使用2-受体激动剂可使机体受体数量减少或敏感性降低，建议按需短期使用2不推荐长期单独使用LABA，应该在医生指导下与吸入激素联合使用1 2-受体激动剂在CVA治疗中的临床应用41p 经吸入糖皮质激素和支气管舒张剂治疗疗效不佳的CVA患者，在排除依从性差等影响因素后，可以在升级到口服激素治疗前先增加白三烯受体拮抗剂治疗1p使用白三烯受体拮抗剂治疗CVA时最好同时联合吸入糖皮质激素治疗2p对吸入糖皮质激素不能耐受或依从性差的患者，方可考虑白三烯受体拮抗剂单药

22、治疗21Irwin R S, Baumann M H, Bolser D C, et al. Diagnosis and management of cough executive summary ACCP evidence-based clinical practice guidelinesJ. CHEST Journal, 2006, 129(1_suppl): 1S-23S2张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识J. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64.白三烯受体拮抗剂（LTRA）在治疗中的临床应用42赖克方, 陈如冲, 林玲，等. 不同病因慢性咳嗽临

23、床特征的诊断价值J. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 418-421.运动相关咳嗽剧烈运动后诱发或加重咳嗽异味相关咳嗽闻吸油烟、灰尘、汽油、油漆、香水等气味诱发或加重咳嗽饮食相关咳嗽进食期间、进食后2 h以内出现咳嗽或咳嗽加重冷空气相关咳嗽天气变冷或在冷气空调房诱发或加重咳嗽主要危险因素72%58%4%14%患者还应该避免暴露于引起咳嗽的危险因素43典型哮喘的治疗：ICS+LABA为中重度哮喘的首选控制药物GINA updated 2014.首选控制药物STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA中等/高剂量ICS/LABA参考附加治疗，如IgE抗体其他可选控制药物考

24、虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）高剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）增加低剂量OCS缓解药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS+福莫特罗*STEP4STEP5STEP3低剂量ICS+LABA中等/高剂量ICS+LABA44CVA患者初始治疗选择何种控制药物？ICSICS+LABA？45首先，从尽快确诊CVA的角度看，需要快速、强效的初始抗哮喘治疗药物46CVA与典型哮喘相比：症状不典型，难以确诊CVA的症状1典型哮喘的症状2慢性咳嗽是唯一症状喘息气促胸闷咳嗽中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 全科医学临床与教育

25、. 2009;7(5):453-456GINA 2014 472009 中国咳嗽的诊断与治疗指南强调：慢性咳嗽的诊断性治疗很重要慢性咳嗽的经验性治疗是指在病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。根据病史推测可能的慢性咳嗽病因，如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽，则可先按CVA治疗中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 全科医学临床与教育. 2009;7(5):453-45648ACCP指南强调：只有当抗哮喘治疗咳嗽症状缓解后才能确诊CVA 可疑CVA但体格检查和肺活量测定无法确诊者，应进行乙酰胆碱吸入试验以确诊哮喘。但是，只有当抗哮喘治疗咳嗽症状缓

26、解后，才能确诊CVA。如果无法进行乙酰胆碱吸入试验，应进行经验性治疗；对激素治疗有反应不能除外非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎。A类推荐Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S79S从尽快确诊CVA的角度看，需要快速、强效的初始抗哮喘治疗药物，如ICS+LABA49其次，从成功治疗CVA的角度看，同样需要快速、强效的初始抗哮喘治疗药物50认为药物没有用是影响哮喘患者依从性的5大因素之一1害怕药物的副作用认为药物没有作用或不需要认为只需要间断用药药物使用不方便药物花费初始治疗的成败对于战胜哮喘意义重大初始治疗的成败对于患者树立战胜疾病的信心、建立对医生的信任, 以

27、及能否坚持长期维持治疗, 具有重要的意义2。 Bruce G. Bender Patient identified barriers to asthma treatment adherence responses to interviews, focus groups, and questionnaires Immunol Allergy Clin N Am 25 (2005) 107 130 刘春涛，中国呼吸与危重监护杂志 2007年9月第6卷第5期第329-331页许多患者没有在症状发作时感受到哮喘药物及时的作用，对药物缺乏信心51一旦确诊应尽早进行标准的抗哮喘治疗，即吸入糖皮质激素和支气