茵特里院士工作站建设项目申请书

1、广东省产学研合作院士工作站申报书编号： 专题编号： 技术领域： 专题名称： 广东省产学研合作院士工作站申报书项目名称：计划类别：承担单位：通讯地址：邮政编码：单位电话：传真：项目负责人：联系电话：手机：项目联系人：联系电话：手机：电子邮箱：县（区）主管：推荐单位：申报日期：年月日广东省省部产学研结合协调领导小组广东省中国科学院全面战略合作领导小组二一二年十二月制办公室一、申请单位基本情况院士工作站名称院士工作站申报单位基本信息申报单位名称负责人电话手机联系人电话联系地址邮编院士姓名院士所在单位申报单位已建立的经认证的省级以上研发机构名称已建立国家级创新平台分支机构名称院士工作站申报单位现状与工

2、作基础办公场地(面积)服务设施资产数量万元已开展产学研合作的高校、科研机构数（所）现有科技人员（个）累计校企、研企合作项目数（项）技术团队获市以上各类科技奖 励 项目数 （项）当年研发经费（万元）设立博士（后）工作站1有2.无参加产学研战略联盟（名称）企业科技特派员共 人申报单位近三年承担国家科技项目和经费情况1.863 计划2.973 计划3. 国家科技支撑计划 4. 其他计划， 总经费： 万元申报单位近三年承担省、市科技项目和经费情况省级项目项，市级项目项，获省级产学研结合项目项，总经费 万元近三年知识产权状况发明专利申请数项实用新型专利申请数项授权数项授权数项申报单位上年度经济指标工业总

3、产值(万元）销售收入 （万元）出口创汇（万美元）纳税总额 （万元）税后利润（万元）二、申请项目基本情况表项目基本信息：项目名称项目起止时间年 月-年 月项目进度：时 间 进 度主要内容年月- 年月 年月- 年月 年月- 年月 年月- 年月 年月- 年月 年月- 年月 年月- 年月 院士工作站负责人编号姓名年龄学历职务职称分工所在单位签名主要参与院士工作站建设的科技人员编号姓名年龄学历职务职称分工所在单位签名项目完成后的考核目标：院士开展的战略咨询和技术指导次数院士及院士团队年进站工作时间院士年进站次数联合培养的企业创新人才的数量联合获得的资质认证数量联合形成的技术创新平台建设数量引进院士及其团

4、队科技成果转化数量联合培育的国家重大项目数量联合形成的技术标准数量联合申请或授权的专利数量联合争取的国家、省级等科技计划项目数量联合形成的新产品、新工艺、新技术数量年新增产值（万元）年新增利税（万元）年出口创汇（万美元）其他本项目研究内容是否涉及实验动物：是否 本项目是否已有风投介入：是否投资机构或个人广东省其他投资金额（万元）填写股权比例填写%风投介入的项目名称填写三、院士工作站建设方案摘要院士工作站建设的主要目的和任务（重点说明院士及其团队将如何带动广东产业提高自主创新能力和科技队伍建设等）（300 字）院士工作站建设的已有基础和成效（200 字）院士工作站的管理体制、运行模式和主要特色

5、（包括院士工作站建设合作各方任务分工及责权利划分）（200 字）广东省产学研合作院士工作站申报书院士工作站建设资金预算和经费筹措情况（重点说明申请省拨资金的预算及主要用途）（200 字）院士工作站建设 的保障措施（包括后勤配套、提供的办公面积、实验场地、仪器设备种类和总值、研究经费及来源、科研助手配备等情况）（300 字）四、项目经费情况表经费筹集情况：(单位：万元)总投入经费：省财政专项资金自筹资金合计自有资金贷款地方政府配套其它已投入经费新增经费政府部门、境外资金及其他资金投入情况说明：新增经费预算：(单位：万元)总经费省科技厅经费支出经费经费额用途说明经费额用途说明(一)直接费用1、设备

6、费2、材料费3、测试化验加工外协费4、燃料动力费5、差旅费6、会议费7、国际合作与交流费8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费9、租赁费10、人员费11、专家咨询费12、直接费其他支出（二）间接费用合计注：间接费不超过申请省科技厅项目经费的 5%。广东省产学研合作院士工作站申报书五、主承担单位及参与单位分工及经费分配情况主承担单位及参与单位分工情况及经费分配情况主承担单位(名称及盖章)工作分工经费预算分配情况总经费（万元）省科技厅经费（万元）参与单位 1 (名称及盖章)工作分工经费预算分配情况总经费（万元）省科技厅经费（万元）参与单位 2(名称及盖章)工作分工经费预算分配情况总经费（万元）省科技厅经费（万元）其他单位名称(多个单位；分隔，名称及盖章)工作分工经费预算分配情况总经费（万元）省科技厅经费（万元）六、审核意见表申请单位申报意见负责人：合作单位意见（公章）年月日合作单位意见（公章）年月日合作单位意见（公章）年月日合作单位意见（公章） 年月日