康复科医疗文书书写要求内容

1、康复科医疗文书书写要求1 纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行 康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号.图表、影像等资料。2木要求依据病历书写规人执业医师法、医疗事故处理条例、综合医院康复医学科建设指南人康复技术指导 规等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制 定而成。3. 康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及 时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技 术水平。4. 本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患 者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、 病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录 等病

2、历书写规中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康 复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记 录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同 时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评 价、建档收集。5. 规康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全 过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。6. 相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程 中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复 医学专业术语进行记录。7. 在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需 进行相关医疗文书记录，标准与要求参照病历书写规并体 现康复专业特色，由科室质

3、控小组依据病案管理相关规定进行 质量控制。8. 我院康复医疗科有统一规的康复治疗评定记录表。在为 每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的 康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评 定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照 病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规与康复治疗效果 评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质 量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。9. 康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小 组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。 康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。10.

4、定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士 长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活 动。康复科医疗文书书写质控标准项目标准分评分标准评分证明病历 首页2各项目填写完整、正确、规有一处不符合要求扣0.5分，药敬不填扣1 分般 项 U1一般项目齐全、填写正确a、年龄、性别、地址 四项中有一项缺或错 写，扣1分。b其他项LI有缺或错写 扣0.5分。主诉2主要症状或体征简明，不超过20个字。 一般不用诊断名称。病理确诊再入院除 外。a. 如用体征代主诉，而 在病史中发现有症状的 扣1分。b. 无近况描述扣0.5 分。c. 时间不准确扣0.5 分。现病史121）起病时间与诱因。（1

5、分）2）主要症状、体征的部位、时间、性 质、程度描述；伴随病情，症状与体 征描述。（5分）3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 （1分）4）疾病发展情况，入院前诊治经过。 （3分）5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。 （0.5 分）6）记录与本病虽无紧密关系，但需 同时治疗的疾病。（1.5分）a.时间不准，无诱因各 扣1分。b.部位、时间、 性质、程度及伴随病情 不明确各扣1分。C.疾病发展情况 未描述扣1.5分。d. 入院前曾就诊如诊断 无记录扣0.5分，治疗 未具体记录扣1分。确 未诊治不扣分。e. 同治病应有主要病情 与治疗，太简单扣0.51.0分既 往 史31）既往一般健康情况、心、脑

6、血管、 肺、肾、分泌系统等重要的疾病史。（1.5 分）2）手术、外伤史，重要传染病史，输a. 重要脏器疾病史如不 具体扣0.5-1.0分。b. 药物过敏史缺，扣 2分:与首页不-致,O 史 血3)0 7 分尹史 »1to 扌 C筑个人史2(1XJX E/ 分 、(1硕1)2)分a.习加b.处处家族史1A一病丨况1)的2)怙史家未必，扣1 ij 0 a.怖風附妣邱作知体格检查9X? 斛 分 4 4元 JX 写卿分蓟 填病3 检 r一分 / 1)2)充3)呱翊刖彭关佼唯处征旅 颅 52 瘤:ffl-X-2f-«7 头4体-|肿/对-t、l 1附 ab c h. Ju Fl*、I

7、 1诊断3镜 。) 像 、 < 影 明 h/(X JX查分合名 1x /: SK UH/ 辅芽步) 有结枕分有 ) 1 1)等2)<3)a侬利b征分c录-病程记录首次病程记录5(-)1牺分1 IX 分人卫斷分合哪究 。1± -IH-，冬，1 - J1)点2)3)4)分5)写一业处那和可可戕分 1.1: 得纯有及 疗IX 如重非不单，娠希扣 a/ubJ!Jc# 奸呀 d 体上级医师査房6病 力沬 以),(2 难48或高次案 疑H院k(副眉劈 、分M 1- 其” 重(2#?浪偽尤恤 危。患山具粗 4丙 一 JZ 一一一、计 / UK JX-r分见1> 朝心艷分(1意靖謎 牡病崔(1须房绑知应 铳救链。必查解查明 上兰完每ffi)查医断> 1)人2)时3)主4)上诊分a对危重疑难及抢救病 人的查房记录须注明 时、分，违者扣1分b上级医师查房记录未 标示或未签名各扣0. 5 分，扣至15分止C副高以上查房无诊治 分析扣1分，不明确或 太简单扣0. 5分d上级医师签字如为他 人冒签，发现一处超扣 5分e危重患者缺上级医生 查房记录或请示、汇报 记录，超扣10分f疑难患者缺上级医生 查房、科室讨论记录， 超扣10分备注：1、本表依据卫生部规制订。2、标准总分为100分；甲级 290分，乙级90-80分