二甲评审之护理篇

1、二甲评审之护理管理与质量持续改进篇湖南省澧县人民医院湖南省澧县人民医院20152015年年3 3月月二甲评审之护理管理与质量持续改进篇v目目 录录一、概述一、概述二、二、医院评审的作用医院评审的作用三、三、新标准特点新标准特点四、四、如何应对如何应对二甲评审之护理管理与质量持续改进篇一、概一、概 述述v医院等级划分标准，是依据医院功能、设施、技医院等级划分标准，是依据医院功能、设施、技术力量等对医院资质评定的指标，全国统一，不术力量等对医院资质评定的指标，全国统一，不分医院背景，所有制性质。分医院背景，所有制性质。v根据根据1989年年11月月29日卫生部颁布的日卫生部颁布的医院分医院分级管理

2、办法级管理办法三级特等医院是最高级别的医院，三级特等医院是最高级别的医院，依次三甲、乙、丙、二甲、乙、丙、二甲、乙、依次三甲、乙、丙、二甲、乙、丙、二甲、乙、丙共三级十等。丙共三级十等。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇v医院级别划分：一级医院、二级医院、三级医院医院级别划分：一级医院、二级医院、三级医院v级别的划定：布局与设置，由区域卫生主管部门级别的划定：布局与设置，由区域卫生主管部门根据人群的医疗卫生服务需求统一规划而决定。根据人群的医疗卫生服务需求统一规划而决定。v医院等次划分：甲、乙、丙等医院等次划分：甲、乙、丙等v我院我院20002000年评定为二级甲等综合医院，年评定为二级甲等综

3、合医院，1515年过去年过去了，了，20152015年年将面临复审。将面临复审。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇医院评审作用医院评审作用对医院对医院对政府对政府对患者对患者对员工对员工判断医院对判断医院对评审标准的评审标准的满足程度，满足程度，考核医院的考核医院的整体服务能整体服务能力与绩效。力与绩效。奠定分级管奠定分级管理的基础，理的基础，合理调配医合理调配医疗资源，贯疗资源，贯彻落实各项彻落实各项政策规范。政策规范。确保质量确保质量与安全；与安全；获得优质获得优质服务；服务；得到尊重得到尊重与保护。与保护。增加培训增加培训机会；机会；完善诊疗完善诊疗规范；规范；提高专业提高专业技能。技能

4、。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇新标准的特点新标准的特点v新标准的创新点：新标准的创新点： 理念创新理念创新 机制创新机制创新 内容创新内容创新 方法创新方法创新 评分创新评分创新二甲评审之护理管理与质量持续改进篇v1、评审理念和机制、评审理念和机制原标准一劳永逸，存在评审前打突击，严重作假，原标准一劳永逸，存在评审前打突击，严重作假，评审后滑坡回落评审后滑坡回落新标准从四个维度考评：书面自评、医疗信息统新标准从四个维度考评：书面自评、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价。计评价、现场评价、社会评价。 四年一评：收集一年所有病案首页和相关数据，四年一评：收集一年所有病案首页和相关数据，不可

5、能造假。不可能造假。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇v2、计分方法：、计分方法：1000分制分制 800分为甲等分为甲等新：新：旧：旧：CBA评分方法评分方法 与国际与国际JCI认证接轨认证接轨二甲评审之护理管理与质量持续改进篇 例：例：3.8.2 3.8.2 实施预防压疮的有效护理措施实施预防压疮的有效护理措施3.8.2 实施预防压疮的有效护理措施。实施预防压疮的有效护理措施。3.8.2.1落实预防压疮的落实预防压疮的护理措施。护理措施。【C】1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。【查阅资料查阅资料】（时限为（时限为1个年度）1. 预防压疮的护理规范及措施。2. 职能部门的

6、检查、评估、总结记录，对发现的问题提出整改意见，整改效果评估报告。【B】符合“C”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【跟踪核实跟踪核实】根据职能部门检查记录中所发现根据职能部门检查记录中所发现的问题，核实整改意见的落实情况与整改的问题，核实整改意见的落实情况与整改效果评估。效果评估。【考试考核考试考核】抽取抽取2名护士演示预防压疮的护理操作规范，合格率100%。【A】符合“B”，并落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。【跟踪核实跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门、医院提供案例说明，职能部门、科室加强对住院患者预防压疮措施的管理科室加强对住院患者预防压疮措施的管理与检查，严格

7、执行高危患者入院时压疮风与检查，严格执行高危患者入院时压疮风险评估，早防范、早警示，使压疮事件发险评估，早防范、早警示，使压疮事件发生率明显降低，评审周期内无非预期压疮生率明显降低，评审周期内无非预期压疮事件发生。事件发生。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇结果结果二甲评审之护理管理与质量持续改进篇旧旧新新各条线互不交叉，各条线互不交叉，涉及别的系统问题涉及别的系统问题就到此为止了，各就到此为止了，各进各的门，各管各进各的门，各管各的事。的事。横看是一章一章内容横看是一章一章内容纵看是一个一个系统纵看是一个一个系统标准标准ABC均有递进关系均有递进关系章与章之间均有内在联系章与章之间均有内在联

8、系系统与系统之间均有系统性系统与系统之间均有系统性关联关联五条主线相互交叉，以病人五条主线相互交叉，以病人和系统为切入点，走到底。和系统为切入点，走到底。v3、内容、内容旧旧二甲评审之护理管理与质量持续改进篇例：例：3.5.13.5.13.5.1.2对高浓度电解质、易对高浓度电解质、易混淆（听似、混淆（听似、看似）、一品看似）、一品多规或多剂型多规或多剂型药品如在病区药品如在病区储存，则必须储存，则必须做到专柜加锁做到专柜加锁，有高危药品，有高危药品的标识，做到的标识，做到全院统一全院统一“警警示标识示标识”。【C】1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对

9、包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率90%。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【查阅资料查阅资料】（时限为（时限为1个年度）1.医院制定的相关规定、管理办法。2.相关培训资料。3.职能部门的检查记录。【现场核查现场核查】随机抽查药库、门诊和住院随机抽查药库、门诊和住院调配区，检查高危药品存放和标识，调配区，检查高危药品存放和标识，对包装相似、听似、一品多规或多剂对包装相似、听似、一品多规或多剂型药物有明晰的型药物有明晰的“警示标识警示标识”，符合，符合有关规定，符合率有关规定，符合率100%。【访谈调查访谈调查】询问询问3名医务人员（医、护、药

10、各1名），了解其对相关制度、标识、贮存方法的知晓度，知晓率100%。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【查阅资料查阅资料】从职能部门检查、评价记录从职能部门检查、评价记录中，抽取针对发现的问题（中，抽取针对发现的问题（1个）所提出整改意见，评价整改措施与效果。【A】符合“B”，并在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率95%。【现场核查现场核查】查看药库、门诊调配区、病查看药库、门诊调配区、病房中心调配区存放的包装相似、听似、房中心调配区存放的包装相似、听

11、似、看似药品、一品多规或多剂型药物是看似药品、一品多规或多剂型药物是否实行统一否实行统一“条码管理条码管理”，符合率，符合率95%。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇v4、检查方法、检查方法新新以查资料为主，以查资料为主，各线互不交叉，各线互不交叉，计分可上可下，计分可上可下，可相互搭救。可相互搭救。A追踪法追踪法B访谈法访谈法旧旧二甲评审之护理管理与质量持续改进篇vA追踪法：追踪法： 是从患者的角度审视医院，而不是从医院自是从患者的角度审视医院，而不是从医院自 身角度身角度 追踪病人到每一个环节追踪病人到每一个环节 追踪医生护士到每一个工作环节追踪医生护士到每一个工作环节 追踪病人到整个流程

12、追踪病人到整个流程 追踪一项工作到整个流程追踪一项工作到整个流程 二甲评审之护理管理与质量持续改进篇个案追踪，以病人为切入点，跟着病人脚步走，个案追踪，以病人为切入点，跟着病人脚步走，走到哪问到哪，查到哪。走到哪问到哪，查到哪。 例：急性心梗病人从急诊科到住院部到手术室例：急性心梗病人从急诊科到住院部到手术室直至病人出院。直至病人出院。 系统追踪：以一件事为切入点，查各个环节相关系统追踪：以一件事为切入点，查各个环节相关的部门。的部门。 例：护士发错药，追踪护士、追踪药剂科、追例：护士发错药，追踪护士、追踪药剂科、追踪护理部、追踪人事部门。踪护理部、追踪人事部门。二甲评审之护理管理与质量持续改

13、进篇随机抽取病区随机抽取病区随机抽取病人随机抽取病人随机选择科主任随机选择科主任随机选择医生随机选择医生随机选择护士随机选择护士指定访谈领导指定访谈领导随机选择护理部主任随机选择护理部主任随机选择科护士长随机选择科护士长随机选择护士随机选择护士随机选择护理员随机选择护理员随机选择清洁工随机选择清洁工B B访谈法访谈法：特点：特点：随机抽样，横向纵向结合。随机抽样，横向纵向结合。 关注团体协作，多向评估。关注团体协作，多向评估。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇v5、关注点：、关注点：旧：关注结果、关注资料、戏称二假旧：关注结果、关注资料、戏称二假新：关注质量、关注安全、关注流程、关注细节新：关

14、注质量、关注安全、关注流程、关注细节二甲评审之护理管理与质量持续改进篇v6、评审结果、评审结果 创二甲：打江山创二甲：打江山 二甲复审：保江山二甲复审：保江山 打江山容易保江山难，不合格摘牌。打江山容易保江山难，不合格摘牌。 脸面：奇耻大辱脸面：奇耻大辱 收费：降低收费：降低 二甲评审之护理管理与质量持续改进篇如何应对如何应对学习理解领悟标准学习理解领悟标准组织培训组织培训制定规范性文件制定规范性文件督查与改进机制督查与改进机制保持常态，不断完善保持常态，不断完善二甲评审之护理管理与质量持续改进篇v1、学习理解领悟标准、学习理解领悟标准 看文件看文件 法律法规、管理条例、行政文件、临床诊疗指南

15、、法律法规、管理条例、行政文件、临床诊疗指南、操作规范。操作规范。 护士条例护士条例、医院感染管理办法医院感染管理办法、分级护分级护理挂钩理挂钩、病历书书写规范病历书书写规范二甲评审之护理管理与质量持续改进篇5.1.2.2按照按照护士条护士条例例的规的规定，实施定，实施护理管理护理管理工作。工作。【C】1.按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护士准入管理。【查阅资料查阅资料】（时限为（时限为1个年度）1.医院制订的落实护士条例的相关制度与管理办法。2.结合医院护理管理工作的实际，修订相关工作程序。3.全院在岗护理人员执业注册名单。4.职能部门对全院护理人员执业资格检

16、查记录。【B】符合“C”，并职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。【现场核查现场核查】1.核查职能部门的监督检查记录。2.抽查2个病区各5名在岗护理人员的执业证，持证上岗率100%。【A】符合“B”，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。【跟踪核实跟踪核实】医院提供案例说明，职医院提供案例说明，职能部门及时纠正违反能部门及时纠正违反护士条例护士条例的行为，并对整改情况进行跟踪，的行为，并对整改情况进行跟踪，持续改进护理人员执业管理工作。持续改进护理人员执业管理工作。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇v 要通读要通读不良事件管理相关评审标准不良

17、事件管理相关评审标准二甲评审之护理管理与质量持续改进篇v悟理念悟理念 全面质量管理全面质量管理 全员；全员； 全过程；全过程； 全系统。全系统。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇v学方法学方法 PDCA 品管圈品管圈 头脑风暴法头脑风暴法 鱼骨图（因果图）鱼骨图（因果图） 检查表检查表 甘特图甘特图 排列图排列图 趋势图趋势图二甲评审之护理管理与质量持续改进篇原因原因4：设备：设备原因原因3：财力：财力小骨小骨中骨中骨主骨主骨原因原因2：环境环境原因原因1：人力：人力质量结果质量结果（鱼头）（鱼头）因素（原因）因素（原因）特性（结果）特性（结果） 因果因果图图鱼骨图鱼骨图二甲评审之护理管理与质

18、量持续改进篇例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累积 %29.054.871.080.690.396.8100.0原因分类其他工作量大设备陈旧处理速度慢人员紧张流程存在缺陷临床医师未引起足够重视检验科与临床科室之间缺少沟通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危机机值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析P-plan：柏拉图二甲评审之护理管理与质量持续改进篇二甲评审之护理管理与质量持续改进篇v2、制定规范性文件、制定规范性文件 医院制度与流程医院制度与流程 岗位职责岗位职责 应急预案应急预案 诊疗规范诊疗规范 操作指南操作

19、指南 二甲评审之护理管理与质量持续改进篇v3、组织培训、组织培训应知应会演 练技能训练二甲评审之护理管理与质量持续改进篇v4、督查与改进机制、督查与改进机制 常态性内审工作常态性内审工作 科学合理的改进措施科学合理的改进措施 院科二级反馈响应机制院科二级反馈响应机制 持续改进效果持续改进效果二甲评审之护理管理与质量持续改进篇v保持常态，不断完善保持常态，不断完善二甲评审之护理管理与质量持续改进篇v 核心条款解读核心条款解读5.3.3.1优质护理服优质护理服务落实务落实到位。到位。（）（）【C】1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。

20、2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护士知晓率100%。【查阅资料查阅资料】（时限为（时限为1个年度）1.医院制订的优质护理服务规划、实施方案与考核办法。2.医院召开有关职能部门负责人会议（每半年1次）的会议记录，专题研究优质护理工作，建立各部门协调机制。3.医院组织培训的资料二甲评审之护理管理与质量持续改进篇【B】符合“C”，并1.改革

21、护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率50%。【现场核查现场核查】1.核查2个科（病）室病人陪检、开餐送餐下收下送等临床支持保障措施的落实情况。2.核查征求患者意见与建议本。3.抽查2个科（病）室的护理人员考评资料，相关激励规定是否落实。4.抽查1个重症监护病区（房）和2个病区各2名患者的优质护理服务措施的落实情况。5.查2个科室有

22、护理人员绩效分配方案和工作量化考核记录，与薪酬分配、晋升、评优等挂钩。6.核查医院开展优质护理服务病房占所实际开放病房的比例80%。【访谈调查访谈调查】1.访谈院长、职能部门负责人（除护理部）各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率80%。2.访谈护理部主任、科护士长、护士长、护士各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率100%。 二甲评审之护理管理与质量持续改进篇【A】符合“B”，并1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。【现场核查现场核查】1.查看2个病区的病房管理有序、环境清洁安静、安全舒适、探视管理制度落实，做到

23、不依赖患者家属或自聘护工做护理。2.查2名责任护士，对所负责患者的诊疗护理信息、健康教育、康复指导和心理护理等的掌握程度80%。3.查医院优质护理服务病房覆盖率达100%。【访谈调查访谈调查】1.随机询问5名患者，知晓自己的责任护士并对其服务满意度90%。2.访谈医生、护士各2名对优质护理工作开展满意。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇1.4.3.2编制各类应急预案。（）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明

24、确制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。查阅资料（时限为（时限为1 1个年度）个年度）1 1、各种专项预案、操作程序、人员职责；、各种专项预案、操作程序、人员职责；2 2、应急物资清单、应急通讯方式；、应急物资清单、应急通讯方式；3 3、应急手册（其中有岗位职

25、责、流程）；、应急手册（其中有岗位职责、流程）；4 4、节假日及夜间应急工作预案。、节假日及夜间应急工作预案。【B】符合符合“C”，并，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。现场核查1 1、核查准备的应急物资，呼叫应急电话能随时接通，、核查准备的应急物资，呼叫应急电话能随时接通，并有人应答；并有人应答；2 2、核查科室与医务人员的应急手册。、核查科室与医务人员的应急手册。访谈调查询问职能部门、临床医师、护士、药剂、询问职能部门、临床医师、护士、药剂

26、、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1 1名（名（共共8 8名），了解所在岗位相关专项预案与行动程名），了解所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率序的知晓情况，知晓率100%100%。模拟演练从医院制订的各种专项预案中抽取从医院制订的各种专项预案中抽取1 1个预案个预案，模拟场景进行部分演练，合格率，模拟场景进行部分演练，合格率100%100% 。【A】符合符合“B”，并，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。跟踪核实医院提供案例说明医院在进行检查评估的医院提供案例说明医院在进行检查评估的基础上

27、，征求部门、临床科室和卫生行政部门的基础上，征求部门、临床科室和卫生行政部门的意见，每年修订总体预案和专项预案，使预案更意见，每年修订总体预案和专项预案，使预案更加具有实用性、可操作性。加具有实用性、可操作性。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（） 【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核动及操作前患者身份

28、确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【查阅资料】（时限为（时限为1 1个年度）个年度）1.1.制订的查对制度、方法、核对程序。制订的查对制度、方法、核对程序。2.2.对相

29、关制度落实情况的检查考核办法。对相关制度落实情况的检查考核办法。3.3.职能部门的检查记录、督查与整改追踪评价报职能部门的检查记录、督查与整改追踪评价报告。告。【现场核查】现场查看现场查看1010名医务人员（随机查看名医务人员（随机查看，不确定科室、专业、对象）在执行抽血，不确定科室、专业、对象）在执行抽血，给药，输血和诊疗操作前使用识别患者身份给药，输血和诊疗操作前使用识别患者身份的方法，符合相关规定，符合率的方法，符合相关规定，符合率100%100%。【访谈调查】询问医师、护士各询问医师、护士各2 2名，了解对制度名，了解对制度、办法与流程的知晓度，知晓率、办法与流程的知晓度，知晓率100

30、%100%。【B】符合符合“C”，并，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份患者身份”。【跟踪核实】医院至少提供案例说明，医院为提医院至少提供案例说明，医院为提高查对制度的执行率所采取的措施，由于在高查对制度的执行率所采取的措施，由于在诊疗活动落实了正确的查对方法，有统计数诊疗活动落实了正确的查对方法，有统计数据说明，医疗差错发生率呈逐年下降趋势。据说明，医疗差错发生率呈逐年下降趋势。【A】符合符合“B”，并，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。各科室对本科执

31、行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。反馈，有改进措施。【现场核查】1.1.查看查看2 2个病区医务人员执行查对制度的情况，符个病区医务人员执行查对制度的情况，符合率合率100%100%；2.2.查看科室（临床、医技各抽查查看科室（临床、医技各抽查1 1个）对落实查对个）对落实查对制度的自查记录，制度的自查记录，3.3.核查职能部门的检查记录及督促整改的效果评核查职能部门的检查记录及督促整改的效果评价。价。【访谈调查】询问职能部门负责人、病区主任、询问职能部门负责人、病区主任、护士长各护士长各1 1名，了解督促落

32、实各项查对制度名，了解督促落实各项查对制度的方法。的方法。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施实施“三步安全核查三步安全核查”，并正确记录：，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表手术安全核查表依次核对患者身份依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、

33、静脉通道位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师

34、报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。手术安全核查项目填写完整。【查阅资料】（时限为（时限为1 1个年度）个年度）1.1.手术安全核查与手

35、术风险评估制度与流程；手术安全核查与手术风险评估制度与流程；2.2.手术安全核查责任人、复核责任人的职责、考手术安全核查责任人、复核责任人的职责、考核办法与责任追究办法。核办法与责任追究办法。3.3.手术室的相关记录单。手术室的相关记录单。4.4.职能部门的检查、评价记录、整改意见和整改职能部门的检查、评价记录、整改意见和整改效果评估报告。效果评估报告。5.5.职能部门每季度对手术核查、手术风险评估执职能部门每季度对手术核查、手术风险评估执行情况检查的报告。行情况检查的报告。【B】符合符合“C”，并，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等制定规章制度和工作步骤来

36、统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率手术核查手术风险评估执行率95%。【现场核查】从手术室手术登记本中抽取从手术室手术登记本中抽取1 1个时间个时间段的手术（三类、四类择期手术）患者的病段的手术（三类、四类择期手术）患者的病历历5050份，核对手术核查、手术风险评估单，份，核对手术核查、手术风险评估单，执行率执行率95%95%。【A】符合符合“B”，并，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

37、【现场核查】1.1.随机查看手术室（查随机查看手术室（查3 3个手术间）实施个手术间）实施“三步安三步安全核查全核查”的情况（随机性核查手术安全核查的情况（随机性核查手术安全核查环节的相关内容）并对环节的相关内容）并对2 2台实施的手术风险台实施的手术风险进行再评估，符合率进行再评估，符合率100%100%。2.2.核对核对2 2台实施的手术安全核查单的项目填写是否台实施的手术安全核查单的项目填写是否正确、完整，符合率正确、完整，符合率100%100%。【跟踪核实】查看职能部门的检查记录，抽取发查看职能部门的检查记录，抽取发现存在问题的现存在问题的1 1个案例，评价其提出整改意个案例，评价其提

38、出整改意见是否落实，整改效果是否满意。见是否落实，整改效果是否满意。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（）【C】1.医技部门相关人员知晓本部门医技部门相关人员知晓本部门“危急值危急值”项目项目及内容，能够有效识别和确认及内容，能够有效识别和确认“危急值危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。值班医师报告，并做好记录。3

39、.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。录。【查阅资料】（时限为（时限为1 1个年度）个年度）1 1查看临床、医技科室（临床、医技各查看临床、医技科室（临床、医技各1 1个）的个）的危急值报告记录本。危急值报告记录本。2.2.抽查抽查1 1个临床科室对个临床科室对“危急值危急值”项目及内容的病项目及内容的病例讨论记录本。例讨论记录本。【现场核查】1.1.抽查抽查2 2个病区在架病历各个病区在架病历各2 2份，查看份，查看“危急值危急值”报告与处置情况，医师有追踪、处置的病程报告与处置情况，医师有追踪、处置的病程记录。记录。2.2.查看危急值报告记录

40、本查看危急值报告记录本(2(2个病区个病区) )中记录的中记录的2 2个个病例出院病历（共病例出院病历（共4 4份），核查与规范要求份），核查与规范要求符合度，符合率符合度，符合率100%100%。【访谈调查】1.1.询问检验、影像科室在岗人员各询问检验、影像科室在岗人员各1 1人，测试人，测试对本部门对本部门“危急值危急值”项目及内容的知晓度，项目及内容的知晓度，知晓率知晓率100%100%。提问提问2 2个涉及所在部门的个涉及所在部门的“危急值危急值”项目，评价其项目，评价其有效识别和确认有效识别和确认“危急值危急值”的能力，合格率的能力，合格率100%100%。【B】符合符合“C”，并，

41、并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。，并有语音或醒目的文字提示。【现场核查】1.1.查看医院信息系统是否能够自动识别、提示危查看医院信息系统是否能够自动识别、提示危急值功能。急值功能。2.2.演示医技科室通过网络及时向临床科室发出危演示医技科室通过网络及时向临床科室发出危急值报告，有文字或语言提示音。急值报告，有文字或语言提示音。【A】符合符合“B”，并，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有

42、效。有效。【跟踪核实】医院提供案例说明，网络系统具备医院提供案例说明，网络系统具备自动监控功能，保障危急值能在规定的时间自动监控功能，保障危急值能在规定的时间内报告、处置，并能为责任追究和绩效考核内报告、处置，并能为责任追究和绩效考核提供依据。提供依据。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床

43、位年报告每百张开放床位年报告10件。件。【查阅资料】（时限为（时限为1 1个年度）个年度）1.1.医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2. 2. 明确相关职能部门职能、职责文件。明确相关职能部门职能、职责文件。3.3.对医务人员开展相关教育与培训的资料。对医务人员开展相关教育与培训的资料。4.4.年度医疗安全（不良）事件的记录本（要求年报告年度医疗安全（不良）事件的记录本（要求年报告1010件件/100/100张床）。张床）。5. 5. 职能部门对每例医疗安全（不良）事件的分析报告职能部门对每例医疗安全（不良）事件的分析报告、处理意见。、处理意见。6.6

44、.医院研究相关工作的会议记录与院领导的相关批示医院研究相关工作的会议记录与院领导的相关批示材料。材料。【访谈调查】询问询问2 2名医务人员（不分专业、职称），名医务人员（不分专业、职称），了解其对不良事件报告制度、报告途径、流程的了解其对不良事件报告制度、报告途径、流程的知晓度，知晓率知晓度，知晓率100%100%。【B】符合符合“C”，并，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告

45、每百张开放床位年报告15件。件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。【现场核查】1 1、核查医院明确的职能部门及其职能、职责落实情况、核查医院明确的职能部门及其职能、职责落实情况。2.2.核查职能部门在医疗安全（不良）事件分析报告中核查职能部门在医疗安全（不良）事件分析报告中所提出的处理意见的落实情况。所提出的处理意见的落实情况。3.3.核查年度医疗安全（不良）事件年报告的件数核查年度医疗安全（不良）事件年报告的件数1515件件/100/100张床。张床。【访谈调查】询问询问1010名医院职工（不分部门、岗位、名医院职工（不分部门、岗位、专业），测试

46、对不良事件报告制度的知晓情况，专业），测试对不良事件报告制度的知晓情况，知晓率知晓率95%95%。【A】符合符合“B”，并，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。据库。2.每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告20件。件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。低漏报率。【现场核查】1.1.演示院内网络医疗安全（不良）事件直报系统。演示院内网络医疗安全（不良）事件直报系统。2.2.核查年度医疗安全（不良）事件年报告件数核查年度医疗安全（不良）事件年报告件数2020件件/

47、100/100张床。张床。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院及其职能部门医院提供案例说明，医院及其职能部门对医疗安全（不良）事件直报系统不断改进，并对医疗安全（不良）事件直报系统不断改进，并实行严格管理办法，核实每条记录，有效降低漏实行严格管理办法，核实每条记录，有效降低漏报率，年漏报率逐年下降。报率，年漏报率逐年下降。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（）【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。呈报实行非惩罚制度。2.严格执行

48、卫生部严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。的规定。【查阅资料】（时限为（时限为1 1个年度）个年度）1 1医院制订的鼓励医务人员主动报告医疗不良事件的医院制订的鼓励医务人员主动报告医疗不良事件的相关管理办法、实施意见，明确规定对报告医疗相关管理办法、实施意见，明确规定对报告医疗安全（不良）事件的科室、职工给予的奖励（含安全（不良）事件的科室、职工给予的奖励（含物质奖励）。物质奖励）。2.2.医院、职能部门、科室（部门、科室各医院、职能部门、科室（部门、科室各2 2个）的医疗个）的医疗安全（不良）事件的登记本。安全（不良）事件的登记本。3.3.医院研究相

49、关事项的会议记录。医院研究相关事项的会议记录。4.4.医院对报告医疗安全（不良）事件的科室、职工给医院对报告医疗安全（不良）事件的科室、职工给予表扬奖励的一览表。予表扬奖励的一览表。【B】符合符合“C”，并，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。系统。【现场核查】1 1核查医院对报告医疗安全（不良）事件的科室、职核查医院对报告医疗安全（不良）事件的科室、职工的奖励凭证。工的奖励凭证。2.2.核查医院对报告的医疗安全（不良）事件是否采取核查医院对报告的医疗安全（不良）事件是否采取了相应的调查、整改措施，是否取得一定的整改了相应的调查、

50、整改措施，是否取得一定的整改效果。效果。3. 3. 随机抽取医生、护士各随机抽取医生、护士各1 1名，现场演示进入卫生部名，现场演示进入卫生部医疗安全（不良）事件报告系统医疗安全（不良）事件报告系统, ,网上自愿网上自愿报告医疗安全（不良）事件。报告医疗安全（不良）事件。【A】符合符合“B”，并，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医医疗安全疗安全（不良）事件报告系统（不良）事件报告系统”建立网络对接建立网络对接。【现场核查】现场演示医院医疗安全（不良）事件直现场演示医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部报系统与卫生部医疗安全（不良）事件报

51、告系医疗安全（不良）事件报告系统统已建立网络对接。已建立网络对接。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（）【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输

52、血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室

53、所有记录，是否可能将患者或血源弄错。）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。）输血科主

54、任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良

55、反应，有记录。3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。相关人员知晓本岗位的履职要求。【查阅资料】（时限为（时限为1 1个年度）个年度）1.1.医院制订的输血不良反应处理预案、报告程序。医院制订的输血不良反应处理预案、报告程序。2.2.血液输注无效管理措施、输血性传染性疾病管理措血液输注无效管理措施、输血性传染性疾病管理措施和上报制度；施和上报制度；3.3.医院或科室组织对输血不良反应病例的调查记录。医院或科室组织对输血不良反应

56、病例的调查记录。4.4.医院组织对医务人员进行相关培训考核的资料。医院组织对医务人员进行相关培训考核的资料。5.5.职能部门的检查记录。职能部门的检查记录。【B】符合符合“C”，并，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。进行培训与教育后考核的记录。【访谈调查】询问询问2 2名病区护理人员了解其对输血不名病区护理人员了解其对输血不良反应识别、处理流程、应急措施的知晓度，良反应识别、处理流程、应急措施的知晓度，知晓率知晓率100%100%。【现场核查】

57、1.1.抽取抽取2 2份上报有输血不良反应病历，评价输血不良份上报有输血不良反应病历，评价输血不良反应发现及处理是否及时，报告程序是否规范反应发现及处理是否及时，报告程序是否规范，合格率，合格率100%100%。2.2.抽取抽取2 2份血液输注无效的病历，评价输血指征是否份血液输注无效的病历，评价输血指征是否正确，有无其他因素影响效果。正确，有无其他因素影响效果。3.3.抽取抽取2 2份发现输血传染性疾病的病历，评价是否及份发现输血传染性疾病的病历，评价是否及时查因与处理，是否及时报告，程序是否规范时查因与处理，是否及时报告，程序是否规范。【跟踪核实】从临床科室（从临床科室（1 1个）质量控制

58、小组检查个）质量控制小组检查记录中，抽取所发现的记录中，抽取所发现的1 1个输血适应症掌握不严个输血适应症掌握不严病例，追踪其处理结果与整改情况。病例，追踪其处理结果与整改情况。【A】符合符合“B”，并，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。【访谈调查】询问临床科室医师、护理人员与输血科询问临床科室医师、护理人员与输血科工作人员、检验科工作人员各工作人员、检验科工作人员各1 1名（共名（共4 4名），名），了解其对输血严重危害处置方案、本岗位职责、了解其对输血严重危害处置方案、本岗位

59、职责、处置规范与流程的知晓度，知晓率处置规范与流程的知晓度，知晓率100%100%。【跟踪核实】从职能部门检查记录中，抽取所发现的从职能部门检查记录中，抽取所发现的1 1个输血适应症掌握不严病例，追踪其处理结果个输血适应症掌握不严病例，追踪其处理结果与整改情况，评价整改是否有效率。与整改情况，评价整改是否有效率。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（）【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。）监测输血的医务人员经培训，

60、能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输