家庭医生签约服务方案

1、2021年家庭医生签约效劳方案家庭医生签约效劳方案为在全县进一步推进家庭医生签约效劳，探索“双签约、双 守门模式，结合我县实际，特制定本实 施方案。一、指导思想按照深化医药卫生体制改革的总体部署，以做实家庭医生与居民签约效劳为重点，逐步完善以家庭医生为根底的分级诊疗模式，建立以保障群众身体健康为核心、以家庭医生签约效劳为根底、全科效劳团队为依托、基层医疗机构为平台、二级医疗卫生机构纵向协作 为支撑的三级联动医疗卫生效劳体系，为全县居民提供平安、有效、连续、便捷、价廉的根本医疗和根本公共卫生效劳。二、工作目标截止到2021年10月31日，全县农村家庭医生签效劳率要到达90 %以上；县城城区家庭医

2、生签约效劳率要到达50 %以上。三、工作任务明确签约效劳对象家庭医生签约效劳面向全县常住6个月以上户籍或非户籍居民，效劳人群可分为三类：1.重点人群，主要指 65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产 妇、高血压、糖 尿病、重性精神病患者等。2 .特殊人群，主要指孤老人、残疾人、最低生活保降对象、下 岗失业人员、优抚对象等3 .普通人群，除上述人群之外的一般人群（二）统筹建立签约医生团队 签约医生团队由二级以上医院医师与基 层医疗卫生机构注册的全科医师、乡村医生或其他具备签约效劳能力 的执业医师组成，探索个体诊所开展签约效劳。签约效劳以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人

3、群， 逐步扩展到普通人群。（三）合理划分签约效劳责任区城各乡镇卫生院、街道社区卫生 服条中心要根据地区效劳半径 和服条人口、二级以上医院医师根据所在单位与基层医疗机构对口帮扶关系， 合理划分签约医生团队责任区 域，实行网格化管理病种群效劳模式，负责提供约定的基根本医疗、 公共卫生和健康管理效劳。（四）统一签约效劳模式 在居民自觉自愿的根底上，各基层医疗机构可采用充分告知、主动签约、上门签约、集中签约等方式与居民签约。1 、统一签约时间。居民签约以签订签约协议书为标志，应在每年第四季度签订次年的家庭医生签约效劳，办妥相关手续。2 、统一签约方式。效劳团队以签约医生为代表，与居民签订效劳协议。签约

4、居民以家庭为签约单位，以户主或一位可代表户主的家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约签约效劳人数与签约家庭医生配比原那么上不超过1000: 1,签约有效期为 1年。3 、统一效劳约定。签约有效期内，居民可根据实际情况向签约基层医疗机构提出解约或变更签约家庭医生或医疗机构申请。签约有效期满后，如居民不提出变更或解约要求，视为自动续约。签约双方确定应承当的责任、权利、义务及其他有关事项等。(五)完善签约效劳内容包括根本医疗效劳、根本公共卫生服务、个性化健康管理效劳。(1) 、根本医疗效劳 (1)加强对签约效劳对象常见病、多发病及慢性病的诊治。实行门诊预约效劳制度，方便签约居民就医。(2) 及时处置

5、签约效劳对象发生的健康救助事宜。(3) 帮助签约效劳对象选择适宜的就医路径。根据病情需要，为签约效劳对象提供转诊效劳，帮助预约上级医院专家诊疗和专科检查。(4) 提供一对一的健康问题咨询2、根本公共卫生效劳效劳团队要按照国家根本公共卫生效劳标准要求，免费为签约居民提供相应的根本公共卫生效劳工程。照责任分工由医疗机构公共卫生人员承当相应的根本公共卫生服务，签约医生有义务提醒和催促本团队人员及时为签约家庭提供相关效劳。根据居民对健康效劳的实际需求提供不同的健康管理服务，实行分类管理。如对于慢性病患者，以提高慢性管理率和控制率为目标，实行标准化管理，对产妇、婴幼儿等特殊人群，以预防疾病促进健康为目标

6、进行健康管理及咨询指导；对健康人群，以促进健康为目标，加强健康教育。(1) 健康管理效劳。按照根本公共卫生效劳工程要求，家庭生及其团队为签约对象提供根本公共卫生效劳,建立标准的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息；利用居 民健康档案，为效劳对象提供就诊记录、体检记录和一对一咨询预约效劳。(2)健康教育与健康促进。采取健康知识讲座、健康咨询、发QQ群、微放健康教育资料、建立签约对象短信群发系统或信群等网络效劳平台等方式，开展多种形式的防病知识宣传和卫生科学指导，不断提高签约对象的健康素养。(3)健康监测和健康评估效劳。家庭医生及其团队为签约的年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展随访

7、、健康监测管理 健康指导效劳；对二级医疗机构下转的签约效劳对象做好巡诊及后续使用管理工作；对重点慢性病患者做好病情的随访监测工作对签约对象的健康状况进行体检和评估，针对其重要生命阶段和 职业特点，实施健康监测并制定针对性的管理方案，按照病种类型建立QQ医患沟通群、微信医患沟通群等网络效劳平台，定期进行跟踪评价。(4 基层医疗和双向转诊效劳。 积极引导签约效劳对象选择 基 层医疗机构就医。签约对象可通过预约方式优先获得家庭医生 门诊 或出诊效劳。因病情需转诊的签约患者， 可通过县级医院签 约医生 优先转诊至县级医疗机构， 并可优先预约专家门诊、 大型 仪器设备 检查、住院等。对经家庭医生评估符合

8、条件或由二级医 疗机构下转 需要康复的签约患者优先提供家庭病床效劳。(5) 个性化健康管理效劳。包括家庭病床效劳和居家医疗护理等效劳。家庭医生可根据签约效劳对象的需要和申请，在符合家庭诊疗效劳相关规定和确保医疗平安的前提下，提供非约定的健康管理服务，开展个性化健康管理效劳：提供上门居家医疗、护理、康复指导及心理干预等效劳；为年老体弱、行动不便和重点慢性病病人开展巡诊、家庭病床诊疗、护理效劳，并按规定收取费用。(6) 便民效劳。对空巢老人以及行动不便、确有特殊需要的签约居民，签约医生根据协议，提供上门访视等效劳。如遇有疑难、急重症或受条件限制的病例，由签约医生根据实际情况，提供转往上级医院等其他

9、适宜机构的路径或建议。(六)完善签约对象的优惠待遇 居民在签约后可享有签约就诊各项优 惠倾斜政策。鼓励居民优先到基层医疗卫生机构签约家庭医生处就 诊，发挥家庭医生合 理诊疗、疾病评估、优先转诊、健康管理的优势， 引导签约对象 主动利用家庭医生诊疗效劳。门诊实行预约效劳建立签约对象预约就诊的机制，签约对象在定点医疗机构享受优先就诊的便捷。四、 职责分工 1医联体医院职责：医联体医院要明确专门科室、专门人员负责签约群众转诊和优先预约、优先就诊、优先住院等工 作，做好与卫生院的信息交流、信息记录和指导，并做好专科医生指导 队的组建和完普。医联体医院专科医生主要为所在团队承当技术指导 和咨询效劳，帮助

10、村医和卫生院医生为转诊患者建立 “绿色通道(2) 卫生院职责：卫生院与上级医联体医院要建立分工协作的联动机制要做好所属家庭医生签约团队日常效劳工作的催促、检查和指导。签约团队长医生负责团队管理，全面掌握团队签约居民健康情况，组织实施分类管理。定期对团队效劳情况进行质量控制和评价分析，催促团队成员严格执行医疗规章制度和技术操作常规，防止医疗事故发生，并做好团队外部和内部的沟通协调，促进落实。（3村医职责：村医作为团队签约主体，要按照签约群众需求提供根本医疗效劳，对行动不便的签约家庭成员在书面告知医疗风险的前提下，经双方同意后严格按照医疗标准提供上门诊疗效劳；免费为签约家庭成员建立健康档案，并针对

11、家庭不同人群提供国家规定的根本公共卫生效劳及约定效劳工程 ；对因病致（返）贫签约家庭每年至少 提供1次家庭健康状况评估，并根据评估结果为重点人群制定个性化的健康指导方案。每季度为因病致 （返）贫签约家庭提供一次健康、预 防、保健、合理用药等咨询和指导，并对其家庭成员健康状况开展调查 和管理，制定健康生活措施和疾病防治方案；对需要转诊就医的签约贫 困群众，帮助建立就医转诊“绿色通道，提供优先预约、优先就诊论、优先住院等便捷效劳；为转诊回村进入康复期的患者做好康复期健 康管理和用药保障。（4） 团队职责：1、医生签约团队要充分发挥好健康效劳“守门人 作用，根据农村贫困人口健康现状和需求，有针对性地

12、为签约的贫困 群众提供适宜的根本医疗卫生效劳和健康管理效劳，解决好贫困群众看病就医问题。团队成员要按照职责分工做好协议内容的日常效劳。2 、家庭医生提供上门效劳要在符合家庭诊疗效劳相关规定和确 保医疗平安前提下进行，严格履行申请一评估一告知一协议的程序，降低执业风险。3 、家庭医生每年为建档立卡贫困人口中的因病致(返)贫签 约家庭每年至少提供1次的家庭健康状况评估， 可参照国家基本公共卫 生效劳工程65岁以上老年人健康体检表中的一般状况、 生活方式、脏器功能、住院治疗情况和主要用药情况进行综合评估，有条件的也可参照提供实验室检查工程。五、工作措施(1)强化组织管理，完善机构组织。成立了 ？奇岚

13、县 家庭医生签约效劳工作领导小组 ？、？奇岚县家庭医生签约效劳技术小组？、？奇岚县家庭医生签约效劳绩效考核小组 ？ (2)强化制度管理，制定并完善家庭医生签约效劳各相关制度、流程。家庭医生签约效劳工作要建章立制，并按规章制度的要求开展工作。(3) 提高家庭医生签团队的服多能力，加强家庭医生签约团队的培训及学习交流，每年外出学习培训不少于2次，交流学习不少于1次，同时遴选组织能力较强，具有一定临床经验的全科医生或骨干医生担任家庭医生签约团队的团队队长。(4) 强化签约效劳技木支撑，一是医联体建设，促使上级优质医疗 资源下沉，参与家庭医生签约效劳团队，为签约效劳提供技术支持。二是发挥信息化支撑作用，在区域信息平台止开发家庭医生签约效劳信息系统，实现网上签约、网上效劳提醒及系统辅助绩效管理等。(5) 广泛宣传家庭医生签约效劳工作。充分调动社会各方面的能力， 广泛深入地开展家庭医生签约效劳健康教育。各个团队要利用各种信息传播媒介，流动播放车，健康讲座，家庭医生宣传日等提高居民知晓率和利用率，鼓励和引导居民签约。营造全社会参与支持签约效劳的良好气氛。（六）强化考核评估。卫生院负责建立以签约对象数量与构成、服务质量