围手术期的血压管理

1、2021/8/141围手术期血压管理南京医科大学第一附属医院麻醉科丁正年2021/8/142麻麻 醉醉 无痛 无意识 肌肉松弛 记忆缺失 保护重要脏器功能保护重要脏器功能 监测和调控生命体征监测和调控生命体征2021/8/143生命体征监测 CNS 呼吸 循环（心率、血压） 内环境 .2021/8/144血 压 血管内的液体对侧壁的压力。 心肌收缩泵血产生压力（差）。 压力差克服阻力产生流量。 血液循环，使全身的器官相互联系，相互支持。Pressure = Flow * Resistance2021/8/145决定血压的因素 心排出量 心脏排血能力 血容量-回心血量 外周血管阻力2021/8/

2、146心脏排血能力 心率 CO=HR*SV 严重心动过缓使心排出量下降 心包缩窄、心包填塞病人，心率决定心排出量，必须保持一定的心率（宜快）。2021/8/147心脏排血能力 窦性心律 心房收缩的作用 2021/8/148心房收缩对血压的影响时间时间: 04:50:04: 04:50:042021/8/149心房收缩对血压的影响时间：时间：04:50:3304:50:332021/8/14102021/8/1411前后相差数分钟前后相差数分钟2021/8/1412瓣膜病变2021/8/14132021/8/1414时相二尖瓣血流方向快速充盈期开放早期左房左室减慢充盈期开放后期左房左室心房收缩期

3、关闭前左房左室 2021/8/1415快速充盈期减慢充盈期二尖狭窄心房心室 （二尖瓣口狭窄） 心房心室 （左房压力增大）二尖瓣正常心房心室心房心室 心率增快时，主要是减慢充盈期缩短2021/8/1416心脏疾病与心率 宜慢： 二尖瓣狭窄、冠心病人、肥厚性心肌病。 宜快：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全。 不能快、不能慢：主动脉瓣狭窄。2021/8/1417传导系统疾病 A-V传导阻滞（P-R间期） 心室增大、束支传导阻滞 扩张性心肌病：左右心室同步起搏2021/8/1418心包缩窄或填塞 舒张受限 心室充盈依靠前负荷 SV恒定 CO依靠心率 心率不能慢，前负荷不能低2021/8/1419心肌收

4、缩力 心肌缺血 心衰 罢工 维持冠脉血流2021/8/1420血容量 回心血量决定心排出量 血容量决定回心血量 血容量 7% 体重 失血、腔静脉压迫、血管扩张血容量不足。2021/8/1421血容量不足 血压 CVP PCWP TEE: LVEDV（LVEDP) SVV2021/8/14222021/8/1423血压过高 左室负荷过重，左心衰、肺水肿 脑血管破裂出血 高血压脑病2021/8/1424血压过低 压力不足，不能克服阻力 组织供血不足(flow 不足） -脑：头晕、眼前发黑、中风. -肾：肾小球滤过不足，尿少. -心：窦房结过缓、不足 室心早搏 全身组织供血不足.乳酸升高、酸中毒 2

5、021/8/14252021/8/14262021/8/14272021/8/14282021/8/14292021/8/14302021/8/1431临床病例1 男，70岁，肾盂结石，入院时血压较高10/110 mmHg，其余大致正常。 病人入室心率较快，120-125bpm。常规全静脉复合麻醉，h完成，术中血压稳定120-130/80mmHg水平，输液2000ml余。 术后5小时病人不苏醒。2021/8/1432临床病例1 呼吸：拔管后自主呼吸，pO295%，etCO2 41mmHg。 循环：BP 125/80 mmHg, HR 105bpm；监护导联ECG大致正常。 体温：36.6 拮抗

6、：新斯的明、氟吗西尼、纳络酮2021/8/1433临床病例1 内环境(?)血气分析：BE-19mmol/L，其余电解质正常，血色素正常，PaO2,PaCO2。补充碳酸氢钠至BE-3mmol/L后意识水平无改善。 尿量：尿袋200ml。2021/8/1434临床病例1 疑组织灌注不足，升血压140-170/85-100mmHg，1小时后，病人呼之能睁眼。 术前已有组织灌注不足（血气）。术前准备（灌肠）脱水，术中血压加重组织灌注不足。2021/8/1435Cerebral Autoregulation 2021/8/1436Cerebral Autoregulation in hypertensi

7、ve patients2021/8/1437Renal blood flow and blood pressureRenal blood flowin this patient血压血压“正常正常”，但低于自动调，但低于自动调节下限，肾血流量不足，少尿节下限，肾血流量不足，少尿MAP虽低，但在正常自虽低，但在正常自动调范围内，正常排尿动调范围内，正常排尿高血压病人肾血流自动调节范围右移2021/8/1438冠脉血流调节 冠状动脉在60mmHg150mmHg范围内自动调节。 动物实验提示：在正常心率的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg，而当心率增快1倍时，则自动调节的压力低限升至6

8、1mmHg。 2021/8/1439全身组织器官 血压下降“正常”，组织灌注压不足； 脱水，容量不足，组织灌注不足； 组织缺血、缺氧，无氧代谢； 代谢性酸中毒；2021/8/1440全身组织器官 血压 脑血流 苏醒延迟。 血压肾血流尿量。 血压 组织灌注酸中毒。2021/8/1441高血压病人的麻醉（例2） 女，16岁，因头痛检查270/120mmHg入院，诊断：右侧肾动脉狭窄，左肾动脉缺失（腰升动脉分枝入肾），拟右肾动脉狭窄切除重植。术前血压200/90mmHg左右，已使用三联降压药物约三周，经治医师认为难以降压。2021/8/1442高血压病人的麻醉（例2） 是否延期手术（血压能否进一步控

9、制）？ 术中血压应维持在什么水平？ 低：组织缺血 高：心、脑、手术（主动脉侧壁钳）等。2021/8/1443高血压病人的麻醉（例2） 硝普钠降压-观察病人状态； 病人麻醉前清醒状态，测压（包括有创、无创） 结果：NIBP 140/80 mmHg或iBP165/90 mmHg时患者诉说严重头晕. 重复降压后再次发生类似表现。2021/8/1444高血压病人的麻醉（例2） 术中血压维持在此水平或以上； 术后3h病人清醒。 术中无尿，术后6h开始产尿，术后三天开始多尿，约1周后肾功能转正常。2021/8/1445高血压病人的麻醉（例3） 女，100岁，右侧股骨颈骨折，拟股骨头置换。 精神尚好，ECG

10、房颤，S-T段下移，血压：185-207/80-100mmHg，肝肾功能正常。 高血压部分由疼痛引起？延期手术？2021/8/1446高血压病人的麻醉（例3） 原有高血压史（具体不清），服药，约一周前不明原因多次走路跌倒，当地乡村医生测量后说血压偏低，停用降压药。5天前再次发生跌倒，发生右侧股骨颈骨折，卧床。 主要麻醉风险：房颤、外周血管栓塞；卧床、深静脉血栓；高血压。2021/8/1447高血压病人的麻醉（例3） 麻醉：TIVA ，手术时间约60min 目标sBP160-190 mmHg，实际sBP 150-190 mmHg（短时间降至150 mmHg）， 术中产尿约50ml. 术后10mi

11、n内清醒，各项指标接近术前状态。 2021/8/1448例4 男，62岁，约70kg，胸主动脉瘤，入室血压160170/84mmHg，常规静脉复合麻醉，约在1.5h左右手术完成。 麻醉恢复室病人血压（NIBP）一度降至收缩压93mmHg余，入室1小时后病人不能耐管，拔除气管导管。 查房发现病人不能唤醒，怀疑病人中枢神经系统灌注不足。2021/8/1449例4 血气：乳酸达6.0mmol/L 使用HAES500ml，泵注去氧肾上腺素，维持IBP在140160mmHg/8090mmHg左右。 约30min后病人唤之有反应，约60min后病人唤之睁眼，渐渐能服从命令，但左侧上下肢不能活动，疑为中风。2021/8/14502021/8/1451追 记 CT，可能夹层血栓脱落形成脑栓塞，拟行溶栓。 再查：广泛脑组织缺血、梗塞，未发现血栓形成