心律植入装置感染CIED的诊断和临床分型学习教案

1、会计学1第一页，共46页。在新世纪，发病率仍高，死亡率仍高在新世纪，发病率仍高，死亡率仍高第1页/共45页第二页，共46页。1.CIED感染率0.8%增加为19.9% 2. CIED相关感染性心内膜炎约占心律植入装置感染的20%-25%。3.美国1993年至2008年的16年资料，CIED总的发生率为1.61%，而2004年前感染率相对稳定(wndng)在1.53%，到了2008年，感染率猛然增到2.41%。1.Percutaneous pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator lead extraction in 100 pat

2、ients with intracardiac vegetations defined by transesophageal echocardiogram. 2. Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. 16-Year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to 2008. J Am Coll Cardiol 2011;58:1001 6.第2页/共45页第三页，共4

3、6页。Maria对欧洲48个心脏中心进行(jnxng)调查How European centres diagnose, treat, and prevent CIED infections: results of an European Heart Rhythm Association survey. Europace. 2012 Nov;14(11):1666-1669.第3页/共45页第四页，共46页。医源性、获得性感染性心内膜炎医源性、获得性感染性心内膜炎患者年龄、基础疾病患者年龄、基础疾病院感环境院感环境(hunjng)、术者、术者因素因素第4页/共45页第五页，共46页。CIED发生

4、(fshng)时间的分类类型感染时间（月）感染相对比率（%）早期早期124242424CIEDCIED的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)与分（型与分（型）类）类第5页/共45页第六页，共46页。囊袋感染(gnrn)囊袋感染(gnrn)伴血行感染(gnrn)感染(gnrn)性心内膜炎根据根据(gnj)感染程感染程度的分类度的分类第6页/共45页第七页，共46页。第7页/共45页第八页，共46页。第8页/共45页第九页，共46页。n45%n神经系统(shnjngxtng)症状20-40%结膜结膜(jim)下出血下出血第9页/共45页第十页，共46页。感染性心内膜炎临床特征感染性心内膜炎临

5、床特征(tzhng)变迁变迁DUCK诊断标准诊断标准(biozhn)不适宜于不适宜于CIED诊诊断！断！第10页/共45页第十一页，共46页。为什么？为什么？第11页/共45页第十二页，共46页。组织变薄、破溃等。在囊袋感染明确诊断前绝不能贸然打开囊袋，因为(yn wi)囊袋一旦打开，就几乎意味着要把植入系统全部拔除。2.常见的真性感染多发在术后3月后，而植入系统的感染发生的时间平均超过一年，甚至在术后数年才发生。根据感染根据感染(gnrn)程程度的分类度的分类CIEDCIED的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)与分（型）与分（型）类类第12页/共45页第十三页，共46页。感染类型诊断

6、标准治疗再植入时机囊袋感染全身感染症状血培养赘生物囊袋表层感染-保守治疗-囊袋感染+-装置拔除及抗生素再植入与囊袋清创及拔除有或无间隔血行感染+-同上血培养转阴3天后植入感染性心内膜炎+A.电极导线有赘生物同上A.血培养转阴3天后植入B.瓣膜、腔内有赘生物B.血培养转阴14天后植入CIEDCIED的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)与分类与分类诊断诊断(zhndun)特点：特点：“一阳三阴一阳三阴”： 一阳：囊袋局部感一阳：囊袋局部感染阳性；染阳性； 三阴：无全身感染三阴：无全身感染的症状与相应指标，血的症状与相应指标，血培养阴性，超声未检查培养阴性，超声未检查赘生物赘生物 第13页/

7、共45页第十四页，共46页。感染类型诊断标准治疗再植入时机囊袋感染全身感染症状血培养赘生物囊袋表层感染-保守治疗-囊袋感染+-装置拔除及抗生素再植入与囊袋清创及拔除有或无间隔血行感染+-同上血培养转阴3天后植入感染性心内膜炎+A.电极导线有赘生物同上A.血培养转阴3天后植入B.瓣膜、腔内有赘生物B.血培养转阴14天后植入CIEDCIED的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)与分与分类类（二）囊袋感染（二）囊袋感染(gnrn)(gnrn)伴血伴血行感染行感染(gnrn)(gnrn) 诊断特点：“两阳一阴”：二阳：囊袋局部(jb)感染阳性； 全身感染的症状与相应指标，血培养阳性；一阴：超声未

8、检查赘生物第14页/共45页第十五页，共46页。感染类型诊断标准治疗再植入时机囊袋感染全身感染症状血培养赘生物囊袋表层感染-保守治疗-囊袋感染+-装置拔除及抗生素再植入与囊袋清创及拔除有或无间隔血行感染+-同上血培养转阴3天后植入感染性心内膜炎+A.电极导线有赘生物同上A.血培养转阴3天后植入B.瓣膜、腔内有赘生物B.血培养转阴14天后植入CIEDCIED的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)与分与分类类（三）感染性心内膜炎（三）感染性心内膜炎（CDRIE）三阳：存在菌血症的全身(qun shn)症状及相关指标；血培养阳性；超声心动图检出赘生物。两个亚型（A型：轻型，仅在电极导线上检出赘

9、生物，B型：在房室瓣上检出赘生物） 第15页/共45页第十六页，共46页。一项对明尼苏达Mayo clinic 189名患者(hunzh)回顾性研究囊袋感染 99（52%）囊袋感染伴血行感染 32（17%）感染性心内膜炎 44（23%）血行感染而无囊袋局部感染 21（11%）囊袋浅表皮肤感染 10（5 %）Management and Outcome of Permanent Pacemaker and Implantable Cardioverter-Defibrillator Infections. J Am Coll Cardiol. 2007 May 8;49(18):1851-9.C

10、IEDCIED的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)与分（型）类与分（型）类第16页/共45页第十七页，共46页。第17页/共45页第十八页，共46页。第18页/共45页第十九页，共46页。第19页/共45页第二十页，共46页。Copyright 2003 American Heart AssociationCabell, C. H. et al. Circulation 2003;107:e185-e187TTE检出心脏内赘生物的总敏感性是检出心脏内赘生物的总敏感性是60-75%，而，而TEE的总敏感性是的总敏感性是95%或更高，当然随着或更高，当然随着(su zhe)赘生物的部位和大

11、小的不同，其敏感性有所不同。赘生物的部位和大小的不同，其敏感性有所不同。第20页/共45页第二十一页，共46页。第21页/共45页第二十二页，共46页。TEE在敏感性和特异性优于TTE，推荐在怀疑心律植入装置感染的患者进行TTE和TEE检查TTE和TEE均可发生假阴性，心脏超声正常不能排除心律植入装置感染诊断有报道(bodo)称，使用心内超声提高CDRIE赘生物检出率Intracardiac echo-cardiography in the detection of pacemaker lead endocarditis. J Am Soc Echocar-diogr 2002;15:1027

12、 1028.Update on echocardiography in the management of infective endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2012;14:373 80.第22页/共45页第二十三页，共46页。第23页/共45页第二十四页，共46页。J Am Coll Cardiol 2013;61:1398405)第24页/共45页第二十五页，共46页。J Am Coll Cardiol 2013;61:1398405)ICE第25页/共45页第二十六页，共46页。分组分组TEEICE阴性阴性阳性阳性阴性阴性阳性阳性确诊确诊IE组组12

13、（27%）32（73%）044（100%）疑似疑似IE组组46（88%）6（12%）38（73%）14（27%）否定否定IE组组54（96%）2（4）53（95%）3（5%）J Am Coll Cardiol 2013;61:1398405)第26页/共45页第二十七页，共46页。心脏超声无法鉴别赘生物和血栓团块（两者的发生率分别为95%和5%，当患者没有其他感染征象，又无阳性血培养结果(ji gu)时，该团块有可能只是血栓团块）肺CT和肺闪烁扫描法用于脓性血栓的检出最近有报道称通过PET鉴别赘生物和血栓团块Niewinski P, Jankowska E A, Cwynar A, et al

14、. Differentiation between vegetation and lead associated thrombus - role of PET scan in difficult diagnostic process J. Kardiologia polska, 2010, 68(7): 797-801第27页/共45页第二十八页，共46页。第28页/共45页第二十九页，共46页。47岁女性(nxng)，PET诊断为IE第29页/共45页第三十页，共46页。47岁女性(nxng)，PET诊断为IE第30页/共45页第三十一页，共46页。Advant ages of PET/CT

15、Limitations of PET/CT无创无创患者暴露于双重示踪剂患者暴露于双重示踪剂18-FDG半衰期短，清除快半衰期短，清除快放射线放射线产生图像时间短（产生图像时间短（2h）价格昂贵价格昂贵对比力和空间分辨力强对比力和空间分辨力强对于对于4mm赘生物敏感性差赘生物敏感性差在无发热和菌血症情况下发现感染源在无发热和菌血症情况下发现感染源无循症证医学证据无循症证医学证据在无心脏超声证据情况下诊断在无心脏超声证据情况下诊断CIED感染感染ICD导联产生伪影导联产生伪影为疑似为疑似CIED感染患者的治疗决策提供帮感染患者的治疗决策提供帮助（拔除或单纯抗生素治疗）助（拔除或单纯抗生素治疗）设备

16、覆盖率低设备覆盖率低18FDG-positron emission tomography (PET) has a role to play in the diagnosis andtherapy of infective endocarditis and cardiac device infection. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.12.005.第31页/共45页第三十二页，共46页。77%CDRIE患者(hunzh)血培养阳性葡萄球菌是最主要的病原体金黄色葡萄球菌在永久起搏器急性感染最为常见CDRIECDRIE的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)第32页/

17、共45页第三十三页，共46页。1.凡怀疑囊袋感染的患者应用抗生素治疗前至少要进行二次血培养，当局部分泌物或组织血培养阳性，尤其培养结果致病菌为葡萄球菌时，高度提示局部和全身症状与植入系统的感染有关2.高度怀疑囊袋感染时，禁忌进行囊袋的经皮吸引及血培养，这种做法既无诊断价值，又能将外部的病原体导入囊袋内而增加感染的风险3.囊袋切除组织培养的敏感性比囊袋拭子培养的敏感性更高。此外，应做多种培养，包括厌氧菌、需氧菌、革兰氏染色等培养，需要时还要做真菌及分支(fnzh)杆菌的培养。4.致病菌血培养的研究表明，电极导线固定部位感染物的培养阳性率最高，几乎能达100%，感染部位窦道的分泌物或感染物的培养阳

18、性率也高达92.5%，但患者全血培养的结果阳性率仅为60%左右。5.拔除术中从感染的电极导线，尤其电极导线顶端分离出的致病菌与临床感染明显相关，而且培养阳性率也高于标准血培养的阳性率，血培养的阳性结果对装置感染的诊断和治疗有双重作用第33页/共45页第三十四页，共46页。超声波碎裂(su li)降解技术是确定感染致病菌及无症状的细菌宿居现象的一种诊断新方法，该技术是将更换术、升级术、囊袋感染后取出的起搏器及ICD放入超声碎裂(su li)器内进行5min的降解处理，并收集流出的降解液体进行培养超声波碎裂技术的降解(jin ji)物培养检测法的阳性率高于传统法；在无感染证据的患者中，38%的超声

19、波降解(jin ji)液中发现了细菌生长，证实在无感染的囊袋中存在细菌宿居现象，而且检出比例较高，约占装置更换术的1/3；这类患者随访期可能有7.5%的患者发生囊袋感染，而且感染的致病菌种与此前检出结果一致。第34页/共45页第三十五页，共46页。第35页/共45页第三十六页，共46页。 不同类型(lixng)的感染装置再植入的时机感染类型诊断标准治疗治疗再植入时机再植入时机囊袋感染全身感染症状血培养赘生物囊袋表层感染-保守治疗保守治疗- -囊袋感染+-装置拔除装置拔除及抗生素及抗生素再植入与囊袋再植入与囊袋清创及拔除有清创及拔除有或无间隔或无间隔血行感染+-同上同上血培养转阴血培养转阴3 3

20、天天后植入后植入感染性心内膜炎+A.电极导线有赘生物同上同上A.A.血培养转阴血培养转阴3 3天后植入天后植入B.瓣膜、腔内有赘生物B.B.血培养转阴血培养转阴1414天后植入天后植入第36页/共45页第三十七页，共46页。第37页/共45页第三十八页，共46页。欢迎欢迎(hunyng)各位专家参加第四届宁夏国际心血各位专家参加第四届宁夏国际心血管病论坛管病论坛 银川。银川。2013.6.1416第38页/共45页第三十九页，共46页。第39页/共45页第四十页，共46页。第40页/共45页第四十一页，共46页。Class I1. All patients should have at lea

21、st 2 sets of blood culturesdrawn at the initial evaluation before prompt initiationof antimicrobial therapy for CIED infection. (Level ofEvidence: C)2. Generator-pocket tissue Grams stain and culture andlead-tip culture should be obtained when the CIED isexplanted. (Level of Evidence: C)3. Patients

22、with suspected CIED infection who either havepositive blood cultures or who have negative bloodcultures but have had recent antimicrobial therapybefore blood cultures were obtained should undergoTEE for CIED infection or valvular endocarditis. (Levelof Evidence: C)4. All adults suspected of having CIED-related endocarditisshould undergo TEE to evaluate the left-sided heartvalves, even if transthoracic views have demonstratedlead-adherent masses. In pediatric patients with goodviews, transthoracic ec