统筹城乡医保势在必行

1、统筹城乡医保势在必行-眉山市统筹城乡医保制度调研的启示陈建明1曾国林2黄海燕3余瑶1钱冬红3（1眉山市医疗保险管理局；2眉山市人力资源社会保障信息中心3眉山市医疗保险研究会；眉山620010）摘要通过对眉山市新农合与居民医保制度、运行、经办管理及信息系统建设等现状的调研，对比两项制度的差异及存在问题，建议设计统一的城乡医疗保险制度、提升经办管理能力以及加快信息系统建设。关键词医疗保险；统筹城乡；制度Overall plan of urban-rural cooperative medical insurance -Enlightenment of Meishan city overall pl

2、an of urban-rural cooperative medical insurance systemChen Jianming1 Zeng Guolin2 Huang Haiyan3 Yu Yao1 Qian Donghong3(1. Meishan medical insurance administration, 2. Meishan human resources social security information center, 3. Meishan medical insurance research association; Meishan,620010)Abstrac

3、t According to the research of current situation such as system, operation, handling management, development of information system and so on of new rural cooperative medical system ( NCMS ) and citizen medical insurance system, to compare the difference to both two system and exist problems, make su

4、ggestion of design unified urban-rural cooperative medical insurance system, improve handling management and accelerate the construction of information system.Key words Medical Insurance, Urban-rural plan, System2014年11月眉山市将新农合经办管理职能从市卫生局划归市人社局，各区县职能调整也相继完成，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提上议事日程。该市成立了统筹城乡医保制度调研课题组

5、，对新农合与居民医保制度现状进行了深入调研，提出整合城乡医保制度的建议。 1基本情况眉山市位于成都平原西南部，总面积7186平方公里，辖2区4县，人口352.18万人，2014年，眉山市实现地区生产总值GDP944.89亿元，城镇居民人均可支配收入24135元，农民纯收入10433元，城镇新增就业3.1万人。全市基本医疗保险定点医疗机构、药店共1935家。1.1参保情况 城乡基本医疗保险参保人数逐年增加，参保率逐年增长，截止2014年底，全市基本医疗参保人员330.58万人，参保率93.38%，基本实现了全民医保（见表1-1）。表眉山市基本医疗保险参保情况年 份2011年2012年2013年

6、2014年职工医保参保人数（万人）23.0624.0825.5526.05居民医保参保人数（万人）37.5540.7342.5945.85新农合参合人数（万人）261.20258.82260258.68参保总人数（万人）321.81323.63328.14330.58常住人口（万人）295.80296.64297.84297.84户籍人口数（万人）350.81350.38352.18352.18参保率1（%）以常住人口为基数108.79109.10110.54110.99参保率2（%）以户籍人口为基数91.7392.3793.1793.381.2出院人次数、医疗机构业务收入与基金支付比例住院人

7、次数逐年增加，从2011年起，增长率分别为19.7%、15.98%、8.44%；2014年全市参保人员出院人次达618386人次，住院率18.7%,高于全省和全国平均水平，不合理治疗的占比较大。新农合住院人次多于职工、居民医保，占7778%，（见图）；医疗机构业务收入近60%来源于医保统筹基金（见图）。图眉山市参保人员出院人次数图眉山市医疗机构业务收入与基金支付比例1.3基金收入、支付情况全市基本医疗保险统筹基金收入、支付均逐年上升，从2011年到2014年城镇居民和新农合统筹基金增长45.78%，年均增长率18.9%，支付增长47.93%，年增长率18.04%，（见图）。基本医疗保险运行实现

8、了收支平衡，略有结余，运行情况良好。图眉山市基本医疗保险统筹基金收入情况表1-3-2 眉山市基本医疗保险统筹基金支付情况图眉山市基本医疗保险统筹基金支付情况图眉山市基本医疗保险统筹基金率当年使用率2城乡基本医疗保险制度现状2.1筹资方式和标准 城镇居民医保与新农合的人均财政补助相同，但个人筹资标准及筹资方式不同，新农合实行统一的个人缴费标准以家庭为单位整体参合，通过捆绑参合来规避家庭成员的选择性参保，城镇居民医保分人群设定不同个人缴费标准，主要为两个人群，学生儿童和成年人，四个缴费档次。城镇成年人缴费标准高于新农合，新农合缴费标准高于城镇学生儿童，（见表2-1）。表 眉山城镇居民与新农合筹资方

9、式、标准比较 （以2014年为例）类型筹资方式筹资标准（元/人/年）筹资总额个人缴费财政补助新农合以家庭为单位整体参合39070（农村五保户不缴费）320居民医保个人参保500未成年人20；成年人180，重度残疾人和低收入60岁以上100，低保对象50；三无人员不缴费。320 2.2筹资、待遇范围与水平2.2.1筹资。城镇居民筹资实行个人缴费与机构组织模式。新农合筹资由区县政府组织发动，一年一收费，由于没有专业经办机构和人员，加上参合农户居住分散，部分家庭困难一时拿不出现钱缴纳，还有相当部分农民长年在外打工，个别地区为了确保完成参合率任务指标，采取“先代垫缴后收回”的方法，有些农户存在侥幸心理

10、不愿参合，待家里有人生病住院时又要求补办。2.2.2待遇范围与水平。新农合与城镇居民医保人均筹资水平有差距，2014年相差110元，待遇水平也有差异，定点医疗机构新农合以行政区划级别设置，城镇居民以医疗机构等级设置，（见表）；起付线、报销目录、报销比例和封顶线不同，如可报销的药品目录，新农合有1378种，城镇居民医保有2373种；不予支付的诊疗项目和服务设施项目也不相同，且两者对不予支付项目的定义与描述不尽相同，不仅给经办人员操作带来不便，也易因其理解不同造成报销上的差异。表眉山市城镇居民与新农合待遇范围水平比较 （以2014年为例）待遇范围与水平新农合城镇居民普通门诊待遇实行门诊统筹，乡镇、

11、社区医疗机构，村卫生站为门诊统筹定点医疗机构，报销比例为门诊票据可报费用的60%。一、二级医疗机构为50%；未成年人支付限额27元，成年人50元。特殊门诊待遇20种慢病，报销比例70%，1种疾病最高限额2000元。恶性肿瘤的放、化疗，肾透析、器官移植术后抗排异治疗门诊治疗费用按住院补偿方案予以补偿门诊重大疾病视为住院费用，一年计算一次起伏标准，每3个月按规定报一次。起付线五级：定点医疗机构乡级100元，县级300元，市级600元，省级及省外800元；市外非定点1200元。基层医疗机构100元，一级260元，二级360元，市级460元，三级660元住院待遇扣除起付线后按比例报销：乡级85%，县级

12、75%，本市市级60%，省级及省外50%；市外非定点40%；市内非定点不予报销。按照医院等支付起付线后按比例报销：基层医疗机构85%，一级75%，二级70%，三级65%住院分娩正常住院分娩实行定额补助.补助额不超过400元，病理性剖宫产按住院疾病补偿，各区县有差异。其它21种重大疾病补助：2种单病种定额补助；19种按病种付费报销比例70%。无商业保险。农村五保户贫困家庭人员民政实施救助。低保和城市三无人员给予城市医疗救助。商业补充医疗保险。基金累计支付限额15万元/人/年12万元/人/年（基本医疗保险），补充医疗保险20万元/人/年，共计32万元/人/年.2.2.3实际报销比一是报表调查。20

13、14年全市新农合住院病人实际报销比例为48.89%；城镇居民56.21%。二是病历调查。抽查眉山市人民医院（市级、三乙综合）、仁寿县人民医院（县级、三乙综合）参保居民和参合农民住院病历共320份，分别对8个病种（每个病种抽查20份）的住院总费用、纳入报销范围费用、住院总补偿费用进行调查。调查结果，同一病种，新农合住院病人次均费用低于城镇居民，县级医院低于市级医院，纳入报销范围费用新农合较城镇居民低，仁寿县人民医院低12.38%，市人民医院差异不大，住院报销比例较城镇居民低12%以上，（见表）。三是个案调查。仁寿县农民杨某2014年8月21-25日，因冠心病脑供血不足住某乡卫生院，总费用298.

14、8元，报了88.8元，报销比为29.72%；11月10日-14日因慢支炎冠心病总费用1187.4元，报了774.4元，报销比为65.22%。病人王某因急性阑尾炎在仁寿县人民医院住院手术，总费用7485元，按单病种限额规定报了1650元，报销比22.04%。 五是实地调查。调查市县级医疗机构5家，新农合报销比低于城镇居民。调查结果，住院政策性报销比与平均实际报销比相差较大，居民医保约25%，新农合32%，远高于职工医保10%，个别病种实际报销比仅为22%，易导致参保人员巨大心理落差，影响群众参保积极性。 表 眉山市城镇居民与新农合实际报销比例比较（眉山市人民医院）病种新农合城镇居民次均费用纳入报

15、销范围费用比（%）住院总补偿费用比（%）次均费用纳入报销范围费用比（%）住院总报销费用比（%）冠心病并心衰10057.51 85.7647.9417986.4073.7447.93肺心病併呼衰6035.25 79.8641.9612548.82 89.8658.41胆结石术后8061.33 71.7239.078024.31 68.37 44.43 骨折术后22009.25 40.2022.5627225.64 65.9442.86子宫肌瘤术后9236.93 70.5337.8610065.68 66.82 43.44 小儿肺炎2011.8589.5035.892230.82 77.41 50

16、.32 肿瘤放化疗15467.75 65.0142.2526888.01 86.49 64.86 肾衰併血透14928.58 76.8750.0625183.39 86.62 64.96 合计10976.06 72.43 39.70 16269.13 76.91 52.15 （仁寿县人民医院）病种新农合城镇居民次均费用纳入报销范围费用比（%）住院总补偿费用比（%）次均费用纳入报销范围费用比（%）住院总报销费用比（%）冠心病并心衰3930.8874.6948.376083.1868.2757.87肺心病併呼衰11935.8653.1438.016980.75 87.9656.63胆结石术后770

17、7.92 71.9445.0511207.19 88.9159.99骨折术后15831.1947.4137.1925593.00 71.2247.73子宫肌瘤术后7232.29 68.1133.078245.5085.7753.76小儿肺炎2450.372.9345.521701.59 84.6555.02肿瘤放化疗8501.5584.4960.410036.4585.4670.8肾衰併血透13387.0288.564.9616032.3388.0180.28合计8872.13 70.1546.5710735.00 82.5360.262.2.4门诊统筹、特殊门诊新农合实行门诊统筹，个别地区有

18、参合人在乡镇卫生院排队开药现象；特殊门诊对20种慢性疾病按70%比例报销，1种疾病最高报销2000元，特殊门诊病人年增幅较快，彭山县仅2014年就新增1000多人。经办机构反映监管难度大。2.3经办管理城镇居民医保经办管理同职工医保，全市执行统一政策，由各区县医保局（中心）和医疗机构经办业务。新农合经办业务在各区县和医疗机构，区县经办机构负责基金管理、支付和医疗服务监管，市新农合管理中心为业务指导机构，无经办业务。2.3.1机构设置。市、区县医保局（中心）、新农合管理中心机构分别为参公管理事业单位、全额预算管理事业单位，事业单位分类改革被划为公益一类，职能定位于医保基金征收、待遇支付、稽核等经

19、办业务，管理部门也长期称其为经办机构。人社局直属劳动监察支队无医保监督执法职能，也无相应专业执法人员配置，导致医保监管长期无执法机构、无执法人员的局面。2.3.2人员情况。全市新农合管理经办机构核定编制45人，空编7人，实际在岗43人；市新农合中心正科级1名，副科级2名；学历结构：本科占32%，专科占53%；专业结构：医学专业占53%，财会专业占25%，计算机专业占7%；医学中级以上职称占30%； 2014年新农合服务人次数与在岗人数之比为11122：1，服务参合人数与在岗人数之比为60204：1；职工医保和居民医保服务人次数与在岗人数之比为1285：1，也仅能满足经办业务需求。区县新农合经办

20、机构人员少，工作量大，监管难度大，乡镇新农合无经办机构，管理漏洞多，经办管理能力与工作任务、服务需求严重不匹配。2.3.3经办管理。政策面上，每年省卫生厅出台新农合指导意见，市政府印发实施方案，全市统一筹资标准、起付线和报销比例，市新农合管理中心监管全市新农合运行和基金使用情况，适时调整政策及管理规定，以保证基金安全,易因政策调整频繁，导致群众不满意。执行面上，因基金筹集管理在各区县，各地每年根据省市新农合方案和本地实际制定实施方案，在具体管理规定和措施上有差异，对相关政策规定执行上有选择性。如住院分娩定额补助，东坡、彭山区、仁寿县正常分娩每例400元，洪雅县每例200元，剖宫产600元，丹棱

21、县每例600 元，剖宫产1200元，青神县每例300元；各地开展控费管理，选择病种和执行标准各不相同，仁寿县对31个病种41种治疗方式实施按病种付费，洪雅县实施对部分病种限额补偿；对于检查费、材料费不予报销的项目各不相同，调整也较为频繁，有的区县一年调3次；效果上看，经办管理机制不健全，所有乡镇新农合无经办机构，经办业务委托乡镇卫生院代办，同时履行医疗服务和经办机构双重职能，乡镇卫生院既当裁判员又当运动员，其医疗服务行为缺乏有效监管和责任追究，医患之间缺少必要的制约机制，为医疗机构不合理医疗，甚至借用新农合证件来编造假住院、虚开药费，医患合谋套取基金提供可趁之机。 2.4信息系统建设眉山市职工

22、医保信息系统在2014年实现了省内异地就医即时结算和市内职工医保“一卡通”，2015年将城镇居民信息系统整合到职工医保。新农合信息系统由省卫生信息中心建设，新农合与职工、居民医保系统互不联网，三种政策三个平台，给医疗机构执行政策、经办操作带来难度和不便。目前三个系统仅能应付上述业务经办需求，医保综合管理、智能监测预警、公共服务信息平台建设尚未起步。社保卡推广应用困难重重。部分农村群众长年外出务工，个人信息难以收集；农村留守妇女儿童老人居多，俗称“386170”部队，总体文化素质低，部分家庭举家无一人识字，社保卡推广使用遭遇文化瓶颈；部分群众社保卡安全意识差，频繁遗失社保卡，补办成本高，目前尚无

23、补办收费的政策支持。3结论及建议近年来，眉山市城镇职工、居民医保及新农合在制度建设、覆盖范围、基金规模以及管理服务等方面取得了可喜的成绩，新农合参合率达99.94%全省第二，眉山市城乡医保工作进入全省先进行列。同时，由于发展的阶段性、改革的局限性，医疗保险在增强公平性、适应流动性和保障可持续性方面，还存在诸多深层次矛盾和问题，深化医疗保障制度改革势在必行，制度整合应尽早尽快。课题组根据调研情况，针对存在问题，结合本市实际提出建议意见。3.1制度设计存在缺陷一是制度设计“碎片化”。体现在医保制度城乡分割、群体分割、管理与经办分割。城乡医保制度不贯通，信息不共享，管理不统一，交叉、重复、缺漏参保现

24、象普遍，以2014年为例，眉山市重复参保导致财政补贴多出近1个亿。在较为成熟的职工经办机构信息系统之外另设一套经办机构和信息系统，管理成本增加，管理效率降低，资源浪费。多元分割的制度安排不仅不利于在更大范围内分散疾病医疗风险，还直接影响到医疗保障制度自身的财务稳定，导致资源浪费或低效。二是制度发展取向不明。新农合低筹资水平与既要保大病，又要兼顾受益面的制度设计和以收定支管理模式的矛盾日益突出，运行效果与预期目标差距越来越大。一方面，国家投入、卫生总费用成倍增长，而参合人受益水平仍较低；另一方面，诊疗人次连年攀升，县级以上医疗机构人满为患，不合理医疗行为普遍存在，套取骗取医保基金现象时有发生，基

25、金越来越紧张，面临崩盘危险；同时，新农合基金还承担了因医改本该由财政负担的费用，比如实行国家基本药物政策后，乡、村两级医疗机构取消药品加成后减少的收入由新农合基金按每门诊人次补助乡级医疗机构10元、村4.5元，县级公立医疗机构取消药品加成后每门诊人次调增的门急诊费6元，住院病人调增的床位费9元/人/天，诊察费9元/人/天，均由新农合基金报销。而在管理层面，为保证基金安全和社会稳定，不得不出台相关政策规定，对报销范围标准等进行限制，如此又引发群众和医疗机构不满，造成“三方”都不满意的局面。另外，农民参合缺乏选择性。不少参合农民反映报帐少，想多缴保费提高待遇而没有相应政策。建议设计统一的城乡医保制

26、度。建议省上将居民医保和新农合经办管理整合的市州列为统筹城乡医保试点市，给予特殊政策试点权，防止政出多门割裂基本医疗保险制度。建议市政府今年适时出台眉山市城乡居民基本医疗保险暂行办法及配套文件，整合城乡基本医疗保险制度。制度整合以“城乡全覆盖、政策较稳定、缴费可选择、待遇较均衡”为基本原则，城乡医保制度实行“二个统一”：统一缴费政策，实行城乡居民相同的个人缴费政策，统一城镇居民个人缴费标准，可先设置“一制二档或多档”供选择。统一城乡基本医疗保险待遇，城乡医保目录和服务项目统一（建议使用城镇职工医保目录）；报销比例和支付封顶线统一，缩小政策报销比和实际报销比之差；统一门诊大病、慢病的病种范围和待遇水平，逐步建立参照职工医保以个人帐户为主的门诊统筹制度。 3.2经办管理能力薄弱医保监督执法职能缺如。