急诊抗感染诊疗思维

1、会计学1急诊抗感染诊疗思维急诊抗感染诊疗思维概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第1页/共68页第2页/共68页第3页/共68页第4页/共68页第5页/共68页第6页/共68页概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第7页/共68页

2、定定 义义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 第8页/共68页CAP与与HAP的区别的区别 CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症 HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8 1第9页/共68页CAP临床诊断依据1.新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛有脓痰，或胸痛2.发热发热3.肺实变或湿罗音肺实变或湿罗音4.WBC10

3、109/L或或50% 2、PaO2/F1O2250 3、急性肾衰 3、双侧或多叶肺炎 尿量2mg/dl 诊断：2条次要标准或1条主要标准第13页/共68页第14页/共68页概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第15页/共68页CURB 65 index1、Age65 2、R=30次/min （Respiratory rate）3、收缩压、收缩压90 ,舒张压舒张压7 （Urea nitrogen ）5、意识障碍

4、（、意识障碍（Consciousness）n0个，死亡率个，死亡率1n1 2个，个，8；n3 4个，个，30第16页/共68页PSI 评分标准患者特点患者特点评定分数评定分数人口学因素人口学因素 年龄年龄 男男岁数岁数 女女岁数岁数-10 在护理单位住院在护理单位住院+10合并疾病合并疾病 肿瘤肿瘤+30 肝脏疾病肝脏疾病+20 充血性心衰充血性心衰+10 脑血管疾病脑血管疾病 +10 肾脏疾病肾脏疾病+10第17页/共68页PSI 评分标准患者特点患者特点评定分数评定分数体检结果体检结果 精神状态改变精神状态改变+20 呼吸频率呼吸频率30次次/分钟分钟+20 收缩压收缩压90mmHg+20

5、 体温体温40+15 脉搏脉搏125次次/分钟分钟+10实验室和实验室和X线检查线检查 动脉血动脉血pH值值30mg/dL+20 钠钠250mg/dL +10 红细胞压积红细胞压积30%+10 动脉血氧分压动脉血氧分压60 mmHg+10 胸腔积液胸腔积液+10第18页/共68页危险分级危险分级 评评 分分验证队例验证队例 患患 者者 死亡率（死亡率（%）推荐治疗地点推荐治疗地点 51 3034 0.1 门门 诊诊 130 9333 29.2 住住 院院根据PSI积分不同分层的死亡率和建议治疗地点第19页/共68页ATS对CAP诊断的分层（2001）组别判定因素门诊患者，无心肺疾病，无修正因子

6、门诊患者，无心肺疾病，无修正因子门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或COPD）和）和/或其它修正因子（或其它修正因子（DRSP和革兰阴性杆菌感染危险因素）和革兰阴性杆菌感染危险因素）住院未入住院未入ICU，伴下列情况：，伴下列情况： a. 有心肺疾病和有心肺疾病和/或其他修正因子（包括来自敬老院）或其他修正因子（包括来自敬老院） b. 无心肺疾病和无心肺疾病和/或其他修正因子或其他修正因子ICU患者，伴下列情况患者，伴下列情况 a. 无铜绿假单胞菌感染的危险因素无铜绿假单胞菌感染的危险因素 b. 有铜绿假单胞菌感染的危险因素有铜绿假单胞菌感染的危险因素第20页/

7、共68页我国对CAP诊断的分层 组 青壮年、无基础疾病患者 组 老年人或有基础疾病患者 组 需要住院患者 组 重症患者 （中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.1999, 22: 199）第21页/共68页病例n男性，53岁，发热10余天，伴咳嗽咳痰3天，较晚慢支n入院查体体温38.8，脉搏136次/分，呼吸39次/分，血压90/50mmHg，急性热病容，精神差，右下肺可闻及管状呼吸音及少许湿罗音，单位卫生所查血常规WBC 14.1*109/L，NEUT 0.732，拍胸部正位片提示双侧肺炎。n血气分析：血气分析： PH 7.39， PCO2 4.0 kPa， PO2 5.7kPa ，

8、 st.HCO3 19.50mmol/L, cHCO3 17.8mmol/L, O2sat 79.1% , BE -5.6mmol/Ln肾功BUN8.7mmol/L，n血常规： WBC 2.45*109/L，NEUT 0.821第22页/共68页初步诊断重症肺炎 型呼衰（型呼衰（CURB65 3分，死亡率分，死亡率30%，PSI评分评分133分，分，级级）慢性支气管炎（稳定期）第23页/共68页概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、

9、治疗效果的评价和处理第24页/共68页培养培养(包括痰包括痰培养、血培培养、血培养养)n痰培养是目前最常用的诊断方法痰培养是目前最常用的诊断方法n总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养经纤维支气经纤维支气管镜检测管镜检测n更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断n应用免疫抑制的应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检镜支气管肺

10、泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检血清学检测血清学检测n用于诊断非典型病原体用于诊断非典型病原体n血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测抗原检测n对非典型病原体早期诊断具有重要意义对非典型病原体早期诊断具有重要意义n对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型型I型型PCR检测检测n用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型第25页/共68页1、肺链是最常见病原体，即使常规方法未 能发现病原体者2、尽管DRP在增加，但其对病死

11、率的不利 影响在MIC4mg/L才见到，低耐的意义 尚不肯定。第26页/共68页关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查3、所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。4、入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义（长期居住ICU；长期应用糖皮质激素；先期抗生素滥用、支气管扩张症；粒细胞缺乏；晚期AIDS）第27页/共68页关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查5、所有病人都应该进行X线检查6、所有门诊病人都应

12、该认真评价病情严重性，而痰培养和革兰染色是不需要的。7、所有住院病人都应该评价血气分析，常规血液生化检查和血培养（两个部位采血）第28页/共68页关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查8、倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，革兰染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。9、不推荐常规血清学检测，但在重症CAP应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性收集患者纤维支气管镜标本。第29页/共68页 痰细菌性检查标本1、采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰2、送检：2h；或保留4、

13、24h，（肺炎链球菌不可保留）3、实验室处理：镜检筛选合格标本： SEC25/LPF4、接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养第30页/共68页检测结果（细菌、非典型病原体）判定检测结果（细菌、非典型病原体）判定确定：确定：1.血或胸液血或胸液培养到病原菌培养到病原菌2.纤支镜或人工气道吸引标本：纤支镜或人工气道吸引标本： 细菌细菌10105 5cfu/ml (2+)cfu/ml (2+) BALF: BALF:细菌细菌 10 104 4 cfu/mlcfu/ml（1 12 2） PSBPSB、PBALFPBALF：细菌：细菌 10 105 5 cfu/mlcfu/ml（1 1）3.3.肺炎

14、衣原体抗体滴度升高肺炎衣原体抗体滴度升高44倍倍4.4.军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高第31页/共68页检测结果判定检测结果判定 有意义：有意义：1.合格痰标本培养细菌合格痰标本培养细菌32.细菌少量生长，但细菌少量生长，但与镜检结果一致与镜检结果一致（肺球、（肺球、流感、卡他莫拉菌）流感、卡他莫拉菌）3.入院入院3天内多次培养到天内多次培养到相同细菌相同细菌4.血清肺炎血清肺炎衣原体抗体升高衣原体抗体升高1：325.军团菌抗体升高抗体升高1：320（ELISA), 或间接荧或间接荧光抗体光抗体1：512第32页/共68页检测结果判定检测结果判定无意义：1

15、.痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）2.多种病原菌少量生长3.不符上述“确定”和“有意义”条款第33页/共68页概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第34页/共68页注意：注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒发生频率依次降低 Mandell LA, et, al. Clinical Infectious D

16、iseases. 2007; 44:S27Mandell LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S277272. .第35页/共68页第36页/共68页* 共入组共入组665例病人，其中共完成非典型致病原检测例病人，其中共完成非典型致病原检测610例，故例，故CAP致病原谱分析在致病原谱分析在610例样本中计算例样本中计算第37页/共68页He Lixian, Hu Bijie, et al. 2005. Unpublished data第38页/共68页4.刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8第3

17、9页/共68页（* 共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算）刘又宁，陈民钧等刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 20062006年年1 1月第月第2929卷第卷第 I I 期，期，3-83-8第40页/共68页4、联合抗生素联合抗生素治疗越来越普遍治疗越来越普遍第41页/共68页概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第42页/共68

18、页第43页/共68页第44页/共68页第45页/共68页第46页/共68页第47页/共68页概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第48页/共68页疗效评价疗效评价1、体温，WBC，痰，胸片2、意识，氧合，气道阻力，肺顺应性3、一般情况n免疫状况n重要脏器功能n营养情况n咳痰能力第49页/共68页治疗评价：治疗评价：1，2，3，7 days1、接受了起始正确抗生素治疗的患者，临 床参数的改善在第一周最为明显2、超

19、过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、 氧合等方面极少有进一步的改善3、前3天的改善与住院生存率相关4、缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡 率的增加第50页/共68页第51页/共68页第52页/共68页第53页/共68页第54页/共68页第55页/共68页File et al. Inf Dis Clinics NA. Dec 004;IDSA/ATS CAP Guidelines 2007 pending第56页/共68页第57页/共68页第58页/共68页第59页/共68页第60页/共68页CURB 65 index1、Age65 2、R=30次/min （Respiratory rate）3、收缩压、收缩压90