关节置换术后感染诊疗进展

1、关节置换术后假体感染诊疗 人工关节置换术是现代十分成功的一项手术，对于改善患者的生活质量有极大的疗效。初次关节置换Kurz et al. CORR 2009关节置换翻修Kurz et al. CORR 2009早期因为感染翻修的患者较多Portillo ME et al. J Clin Microbiol 2012流行病学 在关节置换史早期感染率很高，可达11%。 现在初次关节置换感染率介于1%-3%，翻修手术感染率更高，约5%。 15%的髋关节翻修，25%的膝关节翻修是因为感染。 尽管如此，感染一旦发生，其处理对于患者和医生都是挑战，常需要延长治疗时间。 感染的处理亦很昂贵，据估计是没有感染

2、的初次髋关节置换术费用的4倍。发病机制 手术过程中细菌进入伤口 血源性感染Zimmerli W,. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med 2004;假体感染易感因素（AAOS指南） 决对危险因素：既往感染（膝），表皮感染，肥胖（髋），手术时间超过2.5小时，免疫抑制（膝）； 相对危险因素：1年内有菌血症及真菌血症；延迟假体感染；皮肤病（牛皮癣，皮肤溃疡，慢性蜂窝织炎，淋巴水肿；慢性静脉闭塞）静脉注药；3年内有MRSA病史；其他部位存在急性感染； 目前没有更好的支持的危险因素：吸烟；肥胖（膝）；使用引流；血肿形成或者抗凝治疗（INR2）；免疫抑制（髋

3、）；文献中的危险因素 患者因素：切口部位既往有感染；吸烟；肥胖；类风湿；肿瘤；免疫抑制；糖尿病； 外科因素：皮屑；不恰当的围手术期处理；不合理的预防使用抗生素；同时进行双侧关节置换；手术时间2.5小时；输血；外科技术不成熟，导致过多的组织损伤和失血；髋膝； 术后因素：伤口愈合并发症（表面感染；血肿形成；延迟愈合；伤口坏死；伤口裂开）；心房纤颤；心肌梗死；尿道感染；住院时间延长；菌血症；Del Pozo JL, Infection associated withprosthetic joints. N Engl J Med. 2009;一些补充研究 BMI15人时，患者伤口污染率明显高于人数为6

4、人的情况。 近40%的手术人员通过鼻腔携带葡萄球菌，12%的人员会阴部带菌。正常人的手部、头发和耳部同样是重要的带菌区。这些病菌可以通过多种途径向空气中播散。 喷嚏可以播散39,000单位的病菌，而咳嗽只播散710单位的病菌。当语速为100词/分钟时，从口中向外播散的细菌数为36单位。动作 和手术室人数对感染发生率的影响不同，术者的每一个动作都是感染发生的独立危险因素。 动作幅度越大(如跑动对比步行)，皮肤脱屑的数量也越多。 如果保持静止，人每天的皮肤脱屑量为109单位，其中大多来自于会阴部，或由肘部、腕部皮肤与衣物的摩擦产生。脱屑能够分解为更小的颗粒，其中10%10m,大部分在1214 m

5、之间，并且能够携带4单位的细菌。 因此，手术室内人数越多，来自于皮肤的脱屑也越多，感染的风险也相应增加。此外，应鼓励手术室内人员少做无用的动作。服装穿着 通常情况下，手术室内人员穿着统一，包括棉衬衫、棉裤、手术帽、口罩和鞋。 以往，手术衣为球形棉料制成，其表面平均孔径为80m，因此无法阻挡皮肤碎屑。现代手术衣均由人工纤维编织而成，能够起到很好的阻挡作用。新型的Gore-Tex 材料，平均孔径为0.2 m，阻挡效果非常好。 此外，涤纶材料也能有效阻挡皮肤碎屑。新材料的出现使手术衣阻挡细菌的效能提高了1000倍。目前推荐涤纶材料手术服的反复清洗次数为70次，此后应当更换新的手术服。手术帽 手术帽是

6、每名术者必须佩戴的。在层流环境中，手术帽的作用尤为重要，因为它们可以使下层空气的污染率降低近15倍。有学者认为在非层流手术室中，手术帽的作用不大； 而大部分学者认为术者不但需要佩戴手术帽，还应加戴头巾以覆盖术者头部和面部的全部毛发。口罩 目前认为口罩的使用可以使感染率降低近7倍。口罩可以阻挡术者呼吸道排出的细菌。 研究证实口罩阻挡细菌的有效率为95%。但当口罩潮湿时，细菌可以通过“灯芯效应”穿过口罩。因此，在接台手术时，应更换新的口罩。 目前尚无证表明，手术室外的工作人员也需要佩戴口罩以减少感染发生率。无菌手套 Davis 等发现在穿戴无菌手套进行术区消毒后，有29%的手套被污染。 此外，关节

7、置换术中外层手套的穿破率为5067%。穿戴2层手套可以使感染发生率降低39倍。因此，目前推荐术者应该常规穿戴2层手套，而且应当勤换外层手套。 以往外科手套都是有粉的，粉末的成分为滑石粉或石松子。由于应用这些粉末可能会形成肉芽肿以及粘连，因此后来选用玉米淀粉。然而，玉米淀粉也可导致创口延迟愈合或形成异物性肉芽肿，并且它可使通常出现感染相关临床表现所需的细菌数量减少建议使用无粉手套刷手 目前已被广泛接受的观点为：感染可以通过直接接触而扩散。 研究发现使用4%的洗必泰刷手可以至少减少80%的手部污染率，且刷手时间越长，效果越好。 但也有研究称合理的刷手时间为2分钟，超过此时间并无益处。手术室的空气质

8、量 Pasteur 发现了重要的感染因素之一：污染的空气。 1867年Lister 通过喷洒石碳酸以消毒空气。仅这一方法就能使患者在下肢截肢手术后的死亡率降低31%。 随着无菌手术技术和通气设备的改进，我们不再需要使用石碳酸，但无菌原则亦然相同。手术室空气质量 空气消毒技术的最大进展无疑是紫外线灯的使用（起自美国）。 杜克大学报道的患者感染率为11.3%，死亡率为1.4%，其中主要的感染源为葡萄球菌和链球菌。使用了紫外线灯后，感染率下降到了0.24%。 研究发现使用2530 瓦特/cm2强度的紫外线灯照射，能够使THA 和TKA 手术的感染率分别下降5倍和30倍。 紫外线的使用存在威胁健康和安

9、全的隐患，因此应保证手术室内人员远离紫外线的直接照射。空气过滤技术 在英国，空气过滤技术是手术室内最常用于清洁空气的方法。 早年间，手术室内空气的更新是通过走廊的通风自动完成的。但这种方法在接受髋关节置换术或烧伤等易受感染的手术中是不能使用的。 此后，高压通气成为了标准，该技术使手术室内空气每小时更新20次，使每立方米空气中的菌落形成单位(CFU)数量下降。空气过滤技术 垂直层流通气技术随着通气技术的发展而出现。 这一系统可以达到每小时近300次的空气循环更新，在菌落计数小于10 CFU/m3 的层流区域中，能够提供超清洁空气。 Charnley 发现将超洁净空气系统与隔离手术服同时使用，预防

10、效果最好。 这一研究结果推动了真空隔离服的发展。 以上两种方法使感染率进一步从1%减少到0.6%。预防使用抗生素 Burke 的经典研究表明在细菌种植前使用抗生素是最有效的，但早于术前3小时使用抗生素并无任何益处。 现今的研究建议切皮前30分钟预防使用抗生素 AAOS建议在THA术后2年，各种有菌血症显著风险的手术如洁牙与拔牙术之前做常规抗生素预防抗生素骨水泥 骨水泥作为较为经济的媒介，使抗生素能够直接作用于所需部位。 Joseffson 等报道，通过预防性使用庆大霉素骨水泥，能够使深部感染率降低4倍。且庆大霉素骨水泥在使用后10年逐渐失去作用 根据骨水泥使用目的不同而进行相应的特殊准备。低剂

11、量(1至2 g 抗生素/40g 骨水泥)适合用于预防感染 常用的抗生素主要有：庆大霉素、妥布霉素、万古霉素 骨水泥中抗生素的要求：对致病菌有效或广谱；洗提曲线稳定；在局部能达到高浓度，以免耐药；粉剂且可溶解；在聚合反应中热稳定性好（耐95-100高温）；全身或者局部无明显不良反应。脉冲灌洗 研究表明脉冲式灌洗能够去除术口中近87%的细菌； 当合用0.05%的洗必泰时，可以清除近98%的细菌。皮肤的准备 如皮肤细菌计数较高，则术口感染的概率较大。 在术前让患者接受两次淋浴，与术区感染发生率的减少有关。 术前备皮也是感染的潜在来源。带水刮除毛发、剪除毛发或使用脱毛膏都比直接刮除毛发（不湿水）较少地

12、减少皮肤脱落，且感染发生率较低。术前当晚备皮（不湿水）与较高的感染发生率存在相关性。建议不常规备皮，且应术前当天备皮。 术前24小时对术区进行消毒、包扎，能够使感染发生率明显下降。患者交接 通常这是最容易忽视的感染途径。 通常当患者来到手术室前，应当让患者换上清洁服装，并躺到清洁平板车上，以免患者的衣物和病床污染手术室的空气。当手术室内有手术器械或手术室通风较差时，应特别注意以上要点。 故而关节手术不要过早的打开器械包手术时间 感染率随手术时间的长短而波动； 手术近1小时感染率为2.6%, 1-2小时的手术为4.9%，超过3小时的手术为8.5%。 由于手术区域皮肤在消毒3小时后，已经失去了清洁

13、效果，故感染的发生率明显增加。 所以建议手术超过3小时时需要追加预防抗生素。假体感染病原学 常见的为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。 一些常见但较少发生的病菌包括链球菌和革兰阴性菌，如假单胞菌、克雷伯菌、大肠杆菌。 真菌及结核杆菌等均可见报道。 痤疮丙酸杆菌常见于肩关节置换术后感染，约占40%。痤疮丙酸杆菌 痤疮丙酸杆菌是一种革兰染色阳性的厌氧短杆菌，细胞内寄生，属于皮肤的正常菌群，一般寄居在皮肤的毛囊及皮脂腺中。因皮脂含有较多脂肪酸等成分，适合其生长及繁殖，从而成为痤疮最主要的病因之一。假体感染的诊断若病人存在以下情况，须考虑假体感染： 持续的关节置换部位窦道形成，或置换部位需持续引流；

14、 急性发作的置换部位疼痛； 关节置换后的持续慢性疼痛，特别是既往有伤口愈合障碍或者浅表深部感染； 关节置换术后无明显症状，间歇一定时间后出现的关节置换部位疼痛。我们是否愿意诊断感染传说鸵鸟为了躲避危险而把头埋进沙子里但是人如果效仿的话就很难生存下来所以我们要勇敢的去怀疑，积极的去处理感染！2010年AAOS指南辅助检查术前术中血液学 WBC 、ESR、CRP、PCT 影像学 X线、MRI、CT、PET 、核素扫描关节液 白细胞计数、分类 革兰氏染色 细菌培养组织样本 病理学检查 革兰氏染色 细菌培养研究中的方法 超声波裂解 PCR 光谱分析 白细胞酯酶 IL6、TNF-aWBC 血液白细胞计数

15、通常没有很大帮助，而且在髋关节活动性感染的患者也经常正常，故不能靠其排除感染。ESR、CRP 当怀疑存在假体周围感染时，通常首先检查ESR 及CRP 水平，它们都是反映感染的敏感指标。 但由于在任何一种炎症性病变存在时它们都会有明显升高，因此它们在诊断假体周围感染时特异性很低。 CRP水平可以灵敏的提示术后感染；它在手术后24小时内达到高峰，在2-3周内回到正常水平。而ESR可能在一个不复杂的关节置换术后持续升高几个月，有的可能升高持续1年。因此，持续升高的CRP对于确诊深部感染更为准确。ESR、CRP 通常认为ESR 高于30mm/hr、CRP 高于10mg/dl 时即应考虑存在感染。 但P

16、arvizi 等分析后认为ESR 和CRP 更合理的标准应该分别为31mm/hr 和2mg/dl。 当ESR 和CRP 水平均高于上述标准值时，诊断假体周围感染的敏感性和特异性分别为96%和59% 关节液中C反应蛋白亦可用于关节感染的诊断，但是目前尚属研究阶段；J Bone Joint Surg Am. 2012 Jul 18;94(14): PCT是一种无激素活性的降钙素前肽物质，不受体内激素水平的影响，在体外具有良好的稳定性。正常情况下PCT由甲状腺C细胞产生与分泌，循环中的浓度通常为0.1ug/L，在健康人血清中水平极低，几乎不能被检测到。 在病理状态下，甲状腺以外的其他器官组织(肝脏、

17、肺、肾脏、肾上腺、脑和胰腺等)都可以产生PCT。此外，在内毒素的刺激下，中性粒细胞也能产生PCT。 PCT选择性对系统性细菌感染、真菌感染及寄生虫感染有反应，而对无菌性炎性反应和病毒感染无反应或仅有轻度反应。降钙素原（PCT）降钙素原（PCT） 研究发现PCT可以很好的区别感染性发热和非感染性发热。 以PCT20 ug/L时，敏感性为85.3，特异性为87.8。Hunziker S et al. JBJS-Am 2010关节穿刺 诊断急性可疑假体感染的患者除非临床诊断明确，计划进行手术，否则推荐所有患者进行关节内的诊断性穿刺； 关节腔穿刺术同时可考虑应用于那些CRP 或者ESR 不明原因升高，

18、同时伴有慢性置换部位关节疼痛而无其他原因可以解释的患者。 而若最终计划手术或者预测检测结果并不会改变治疗方案的患者则无需进行该操作。 关节液检查可进行白细胞计数、分类，细菌培养，革兰氏染色等。关节液白细胞计数、分类 TKA术后超过6个月，关节液中如果白细胞计数超过1700/ul，多核异型中性粒细胞65%，那么敏感性和特异性为97%，94%。 在THA术后的患者关节液白细胞计数4200/ul，那么其支持感染的敏感性为84%，特异性为93%； 在TKA术后早期的话，关节液中白细胞计数大于27800/ul，多核中性粒细胞89%，那么支持感染的可能性大。关节液培养 厌氧菌及需氧菌培养； 对临床状况稳定

19、的患者，停止使用抗生素治疗2周以上可以提高关节腔穿刺液体的细菌培养阳性率；AAOS 指南推荐如果高度怀疑假体周围感染则应在采集标本之后再进行抗菌治疗。 增加培养时间至3-14天亦可增加培养的阳性率，尤其是对于痤疮丙酸杆菌； 使用血培养瓶可以增加敏感性； 因穿刺引起的医源性假阳性发生较少（0.01%）Schafer P. . Prolonged bacterial culture to identify late periprosthetic joint infection: a promising strategy. Clin Infect Dis 2008;革兰氏染色 关节液的革兰氏染色有较

20、高的特异性，但是敏感性太差。影像学 X线 MRI CT PET 核素扫描X线 X线检查往往是诊断的第一步手段。早期平片所见如果假体固定坚固，而关节却明显疼痛和功能障碍，感染的可能性很大。 连贯观察X线片，出现快速进行的假体松动、股骨周围骨膜下反应、局灶性骨溶解、骨内膜侵蚀等征象，提示感染存在。MRI、CT MRI、CT在假体感染诊断中的价值不高； 但形成窦道后，MRI有助于观察窦道延伸范围，确定感染病灶位置。核素扫描 锝(99mTC)最常用于骨扫描，在体内代谢率高的部位能浓聚成像。由于假体周围骨组织的重建，骨扫描在关节置换术后1年仍可为阳性，所以99mTC骨扫描诊断感染的敏感性较高。但缺乏特异

21、性，与无菌性松动鉴别不佳。 铟(111In)标记白细胞扫描的机制是使111In与白细胞结合从而聚集在感染灶部位。其敏感性为77，特异性为86。 骨髓扫描、镓（67Ga）扫描等。右髋关节置换术后股骨假体周围见大量的骨质溶解，白细胞标记扫描显示没有聚集，排外感染；右髋关节置换术后股骨假体周围见大量的骨质溶解，白细胞标记扫描显示没有聚集，排外感染；膝关节置换术后怀疑感染，行白细胞扫描发现外侧浓集，而骨髓扫描却没有，提示感染可能性极膝关节置换术后怀疑感染，行白细胞扫描发现外侧浓集，而骨髓扫描却没有，提示感染可能性极大大假体疼痛后行白细胞扫描及骨髓扫描皆浓集，提示无菌性松动可能。假体疼痛后行白细胞扫描及

22、骨髓扫描皆浓集，提示无菌性松动可能。PET PET比核素骨扫描的特异性高，但与核素骨扫描同样存在由磨损颗粒引起炎症导致的假阳性结果。 氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）可以用来诊断假体感染。FDG-PETFDG-PET蓝色为无菌性蓝色为无菌性松动，红色为松动，红色为感染；感染；术中检查 如果术前检测仍然不能明确是否存在假体周围感染，则唯一可以采用的方法是通过手术采集假体周围组织进行冰冻切片检查以及细菌培养。 即使术中发现存在脓液也不能完全确定存在感染，这可能因为宿主对金属离子的高敏反应而出现类似于脓液的病理改变。病理学 术中冰冻报告的敏感性80%，特异性大于90%，但是有一些低毒

23、性感染容易漏诊； 冰冻切片诊断感染的标准为：取四个部位软组织，多个部位高倍视野(400)内多形核白细胞超过5个，或任何一个部位高倍视野内多形核白细胞超过10个即可诊断感染。 5个高倍视野内多形核白细胞数目多于5个时诊断感染的敏感性为84，特异性为96；高于10个时诊断感染的特异性达99。不纳入计数的中性粒细胞无明确细胞膜结构、变性细胞、纤维表面细胞、血管壁周缘粘附细胞组织、关节液培养 传统上讲，取假体周围组织或关节液进行培养分离是诊断假体周围感染的“金标准”，但有报道大约2%-18%的假体周围感染病例经此方法并不能检测出致病菌的存在。 需至少获取3个不同部位的标本进行组织培养（需氧、厌氧），最

24、佳个数为5个或6个。而没有明确的时间规定，当然如果能够培养超过14天的话，敏感性增加，尤其是对于痤疮丙酸杆菌。 尽管延长培养时间又可能因为污染细菌的生长而导致假阳性结果，但有认为超过一半的污染菌是在培养的第1周内培养出来的。 假阳性率介于5%-37%之间。研究中的方法 超声波裂解 PCR 光谱分析 白细胞酯酶 IL6、TNF-a超声波裂解 超声波技术可以裂解假体上的生物膜，使得培养的结果敏感性增高（60.8% to 78.5%.），尤其适用于那些术前14天之内已经使用了抗生素的患者；Trampuz A et al. N Engl J Med 2007;357:654663装入取出的假体旋转30

25、秒PCR PCR技术检验细菌RNA目前研究较为广泛，报道的敏感性不一（63 -100%），其存在污染等可能性，而且许多研究和临床脱钩，且它不能确定病原体。Achermann Y et al. J Clin Microbiol 2010光谱分析 基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（MALDI-TOF），一项新技术来鉴别细菌及真菌。 有具体区分细菌物种的潜力。白细胞酯酶 白细胞酯酶是由白细胞分泌的多种酶类物质中的一种，其水平可能是诊断关节置换术后假体周围感染简单高效的指标。 将关节液滴加到白细胞酯酶检测试纸上进行检测，滴加标本60-120秒钟后将试纸与标准色带进行比较，结果判定为：阴性、弱阳性、阳性

26、（+）及强阳性（+）4个等级。J Bone Joint Surg Am, 2011 Dec 21;93(24):2242-2248. 如以检测结果强阳性（+）为标准，则以LE 判定假体周围感染的敏感性为80.6%，特异性为100%； 如果以阳性（+）和强阳性（+）为标准，则上述数值分别为93.5%、86.7%； IL6、TNF-a IL6、TNF-a水平对于感染的诊断有一定的帮助，具有很好的前景，但是目前缺乏一些具体的诊断标准假体感染定义 骨骼肌系统感染学会发布了其最新的假体周围感染的定义，该学会希望该定义能被作为假体周围感染的“金标准”。感染定义基于以下几方面：感染定义基于以下几方面：1 1

27、、出假体现了与假体相通的窦道；、出假体现了与假体相通的窦道；2 2、术前两次或以上的细菌培养结果，或者是术前及术、术前两次或以上的细菌培养结果，或者是术前及术中细菌培养结果均为同一种致病菌；中细菌培养结果均为同一种致病菌；3 3、当以下、当以下6条中符合条中符合4条时条时 A A、 ESR ESR和和CRP结果异常；结果异常； B B、关节液白细胞计数异常；、关节液白细胞计数异常； C C、关节液中多核异型白细胞（、关节液中多核异型白细胞（PMN%）比例异常）比例异常 D D、在术中见到假体周围有脓性分泌物；、在术中见到假体周围有脓性分泌物； E E、术中假体周围组织或关节液中有、术中假体周围

28、组织或关节液中有1份标本培养份标本培养出毒力较强的微生物出毒力较强的微生物 F F、组织病理学检查、组织病理学检查5 5个高倍镜（个高倍镜（400倍）视野下倍）视野下中性粒细胞都超过中性粒细胞都超过5个。个。如果不符合以上如果不符合以上6点中的点中的4条，仅是高度怀疑感染条，仅是高度怀疑感染2010年AAOS指南假体感染的治疗我们该怎么办？ 取出假体不再置换？ 多次复杂手术处理？ 把它当成肿瘤处理？ 截肢？治疗的目标 获得有用的，没有疼痛的关节； 彻底摧毁感染； 减轻患者的痛苦成功的关键因素 良好的团队手术、检验、病理、核医学等 对生物膜的理解 及时准确的诊断、分型 第一次治疗处理的有效性生物

29、膜（Biofilm） 许多细菌都可以形成生物膜 形成的原因主要是为了抵抗环境的造成的伤害获得更好生存生物膜（Biofilm） 假体感染难治主要是因为其形成了生物膜； 当细菌粘附于假体表面时，它就变身为一个呈固着状态的细菌群体，其典型模式是通过细胞与一种基质、界面（如关节假体和组织）或两者粘连，并且被包裹在一种细胞外多糖物质形成的基质中，也就是生物膜。电镜下葡萄球菌形成的生物膜生物膜的形成 1、细菌粘附、繁殖； 2、细菌之间分泌多聚糖，方便细菌间建立连接； 3、构建通道及三维立体结构，通过通道及网孔交换营养素；1 min 3 h 12 h 1 天 3 days生物膜中细菌的优势生物膜中的固着细菌

30、与浮游细菌比较，具有以下优势：能充分利用细胞外基质获得如碳、氮、磷酸盐等细胞外养分；能抵御一系列清除生物膜的机制，如抗生素、消毒剂、宿主吞噬系统、蛋白酶系统等；通过和黏附物的分离可以以浮游状态进一步向远处进行播散。生物膜的治疗 生物膜对于抗生素有抵抗作用，目前研究发现利福平对抑制生物膜的形成有良好的作用。 利福平能抑制细菌DNA转录合成RNA； 一般使用剂量450，每12小时一次 不可单独使用，需联合敏感抗生素。Widmer AF, Correlation between in vivo and in vitro efficacy of antimicrobial agents against

31、 foreign body infections. J Infect Dis 1990; 假体感染的分型关节置换术后时间感染的类型感染途径特征病原学0-3个月3-24个月24个月早期中期晚期围手术期，手术过程血源性感染急性：伤口的红肿热痛等炎性表现慢性：不痛的关节又开始持续疼痛，松动，窦道形成急性或者亚急性：在一次急性感染、脓毒血症后出现疼痛。金黄色葡萄球菌链球菌、肠球菌等毒力较强的细菌凝固酶阴性葡萄球菌痤疮丙酸杆菌等低毒性细菌金黄色葡萄球菌大肠杆菌Tsukayama等把这个分类系统扩展为四类以帮助处理这些患者： 1、翻修术术中细菌培养阳性；治疗这类感染应延长使用静脉抗生素时间，不做另外的手术

32、干预； 2、早期术后感染（发生于术后1个月内），治疗需包括清创术，保留假体及静脉应用抗生素； 3、迟发慢性感染（起病隐匿，发生于术后1个月之后），需取出假体，分期翻修； 4、急性血源性感染；如果假体固定良好，仅需行清创术；如果假体松动，治疗应与迟发慢性感染相同。假体感染的治疗早期感染疾病专家的观点 假体感染可以通过单纯的抗生素治愈外科医生的观点 假体感染只有通过去除假体后才能治愈现今假体感染的治疗 现今的治疗主要包括：清创、冲洗，一期、二期翻修、关节切除，关节融合，截肢，长期抗生素抑制； 许多因素影响了患者的选择：如持续症状，关节寿命（即早期、中期、晚期），感染的病原菌，假体的构造，假体的稳定

33、性，患者预期的并发症情况。另外一些因素包括：假体周围软组织质量，关节切除术后是否有成熟的软组织重建技术，及患者的选择（大多是医师忽悠的）。清创保留假体 对假体植入30天内，或急性起病3周内，感染部位不存在持续的窦道，假体无松动的患者，可以考虑进行假体清创，保留假体。 对那些不符合上述标准，但存在较大手术风险或其他相关手术禁忌证的患者也可考虑上述治疗措施，但感染的再发生率会增高。 保留假体的清创术包括切开清创及关节镜清创，切开清创可以广泛的进行清创，更换感染的聚乙烯衬垫，是一种广泛采用的技术，其成功率约14%100%。 如果存在以下情况则治疗的失败率将大大增高：存在窦道；金黄色葡萄球菌感染而未联

34、合使用利福平治疗；耐甲氧西林葡萄球菌感染（MRSA）；革兰氏阴性菌感染； 关节镜清创相对而言有较大的失败率。同样的，清创术后二期翻修的失败率亦增高。抗生素的使用 葡萄球菌感染：术后药敏试验敏感的静脉抗生素+口服利福平300-450mg bid治疗2-6周，后利福平+相应的口服抗生素治疗3月（全髋）或6月（全膝）。全肘，全肩，全踝感染治疗策略和全膝置换相类似。 其他细菌感染：药敏敏感的抗菌药物静脉内或口服治疗4-6周一期翻修 一期更换抗生素骨水泥假体翻修，目前报道的成功率约80-90%，其成功要归功于大范围、彻底的清创； 在欧洲大部分翻修是使用这种方法，美国人很少这样，专家组认为可能原因是美国的

35、这种适应症的病人较少。适用于 患者具有良好的骨储备及软组织覆盖； 病原菌诊断较明确，如链球菌、甲氧西林敏感的葡萄球菌，非单孢革兰阴性菌或者是其他微生物； 而肠球菌及真菌尽管感染不大也很难治疗； 有窦道形成的患者不建议一期翻修。抗生素的使用 葡萄球菌感染：术后药敏试验敏感的静脉抗生素+口服利福平300-450mg bid治疗2-6周，后利福平+相应的口服抗生素治疗3月。 其他细菌感染：药敏敏感的抗菌药物静脉内或口服治疗4-6周。二期翻修 二期翻修是美国大部分对于长期感染、假体松动的患者的翻修方法，近期的综述显示其成功率约87%。 首先一期广泛清创，清除感染假体及组织，植入临时间隔器； 两期手术之间的间隔从两个星期到数月不等，间隔期全身使用抗生素4-6周。 二期翻修可以选择生物或骨水泥型假体临时间隔器（spacer）1988年起（Cohen JC）引进了临时间隔器的概念，目前为止种类较多，其主要作用有： 局部使用抗生素，更好的控制感染； 两次间隔时间中可获得部分活动度，维持关节稳定性； 减少韧带及关节囊的挛缩； 减少软组织瘢痕分类 固定型间隔器/非关节间隔器：固定或单块间隔器目的是为了保持死腔，最常用于髋臼，没有关节生理活动，但产生的碎屑少； 髓内间隔器：锥状的水泥钉，可以塞入股骨髓腔，治疗THA感染，但股骨大量缺损时不可用； 活动间隔器/关节型间