胆道镜治疗肝移植术后肝内胆管阻塞40例

1、胆道镜治疗肝移植术后肝内胆管阻塞40例作者：蒋文涛朱志军邓永林郑虹潘澄蔡金贞张海明魏林沈中阳【摘耍】b的探讨胆道镜在诊断及治疗肝移植术后肝内胆管阻塞 的价值。方法回顾性分析40例肝移植术后肝内胆管阻塞患者的资料。 所有病例均经t管造影证实为肝内胆管阻塞伴狭窄，经t管途径扩张 窦道并行胆道镜，再于x线透视下放管支撑。结果29例疗效满意；8 例得到控制；3例效果较差，接受了再次移植。结论胆道镜治疗是肝 移植术后肝内服管阻塞的有效治疗方法。【关键词】胆管阻塞胆道镜肝移植【abstract】objectivetodiscussthevalueofcholedochoscopeindiagnosisan

2、dtre atmentofbiliaryobstruetionafterorthotopiclivertransplantatio n. mcthodsarctrospcctivcstudywasdoncon40cascswithbiliaryobstr uctionafterorthotopiclivertransplantation. allcaseswereconf ir medbyttubecholangiography, treatedwithttuberoaddilationandcholedochoscopeandfirmllyteceivedcathetei' sfor

3、supporting resultsofall, 29caseswithbiliaryobstruetionobt aincdsatisfactoryrcsultsandcightwascontrollcdcxccptforfailcd threewhoreceivedsecondarylivertransplantation. conclusionscho ledochoscopeiseffectiveintreatmentofbiliaryobstructionaftero rthotopiclivertransplantation.【keywords】bi 1iaryobstructed

4、;choledochoscope;livertransplantation随着我国肝移植技术的成熟，冃前肝移植已成为治疗终末期肝病 最有效的手段，但胆道并发症的发生严重影响了肝移植的临床效果。 肝移植术后胆道并发症的种类很多，其中肝内胆管狭窄是临床处理较 为困难的一种，尤其是胆管中、重度狭窄合并胆管上皮坏死脱落胆管 铸型形成。现将本院以胆道镜治疗肝移植术后肝内胆管阻塞伴狭窄40 例的临床效果报道如下。1资料和方法1.1临床资料2003年5月至2004年12刀我院共完成肝脏移植688例，随访期 间发生胆道并发症66例，胆道并发症发生率为9. 6%o我们对其中34 例出现肝内胆管狭窄以及6例在外院

5、行肝移植术后在我院复查期间发 现肝内胆管狭窄的患者进行了胆道镜治疗，总计40例。这40例患者均经t管造影证实发生肝内胆管狭窄并伴有肝内胆管虫蚀样改变，见图lo图1治疗前t管造影发现胆管狭窄吋间为术后620周，平均13周。发现狭窄伴阻塞 后立即扩张窦道，在安全的前提下尽可能早期行胆道镜治疗。本组病 例男性37例，女性3例，年龄3065岁，平均46岁。治疗前40例 患者均伴有不同程度的肝功能异常,tbil平均89umol/l. ggt平均 276u/l、alp 平均 363u/lo1.2治疗方法1. 2. 1窦道的准备本组病例均经t管途径于x线透视下换管扩张 及支撑准备窦道。采用引流管为cookp

6、tcd16f外引流管。准备过程由 换管开始，先以超滑导丝交换出t管，再以扩张器逐级扩张并调直窦 道，放入16f外引流管后操作完成。对窦道较细一次放入困难的患者 可以1214f外引流管过渡，操作中尽可能轻柔，避免使用暴力操作, 以免造成窦道撕裂，发生胆漏或出血。一般认为t管放置4周以上， 16f管放置1周以上，即可行胆道镜治疗。蒋文涛，等.胆道镜治疗肝移植术后肝内胆管阻塞40例1. 2. 2胆 道镜检查胆道镜：纤维胆道镜chf p20 (olympus),外径4. 9mm；纤 维胆道镜chf xp20 (olympus),外径3. 7mmo均为细径型胆道镜，便 于经t管窦道进入肝内胆管。重点放在

7、肝内胆管观察与治疗上，多数 病例合并胆管铸型形成。本组病例合并胆管铸型36例，其屮充满整个 胆管树铸型7例，部分胆管铸型合并少量胆管上皮坏死胆泥形成29 例，另4例仅少量胆泥形成。对胆管铸型及胆泥以活检钳、异物钳及 金属网篮加以清除。取出后逐级探查肝内胆管，对胆管狭窄及炎症范 围、严重程度进行了解，必要时取活检，并同时观察吻合口、受者胆 管及oddi括约肌情况，发现问题及时处理。1. 2. 3并发症本组病例中有1例胆道镜术中发现窦道形成不完全, 出现窦道部分撕裂伴少量出血,于x线透视下重新放入16f外引流管, 支撑两周后再次行胆道镜，顺利完成。余未出现明显并发症。1.2.4引流管的放置根据胆道

8、镜术中了解的胆管狭窄部位、严重 程度设计引流管放置方案，并于x线透视下放入。原则上放置7 12fptcd外引流管，避免使用过粗、过硬引流管以减少对胆管内膜损 伤。对主胆管应充分引流，必要时可于左右肝管分别放置引流管。引 流管要超过狭窄段，以起到支撑作用。最后对引流管进行妥善固定， 避免引流管脱出。1.3随访及疗效判断全组病例随访半年以上。术后根据胆汁培养情况给予抗炎治疗， 同期给予保肝、利胆等治疗，密切观察肝功能变化情况。一般引流管 放置26个刀，视胆管炎症及肝功能恢复情况而定。对于恢复顺利病 情稳定者可换为深静脉导管（相当于45f）保留窦道，观察12个月 病情稳定可拔管。对于更换细管后病情反

9、复者应及时更换为712f 引流管继续支撑引流，必要时再次行胆道镜治疗。本组有5例患者分 别于首次胆道镜术后36个月再次行胆道镜治疗。对于引流管移位、 阻塞或考虑肝内胆管仍有引流不畅而造成肝功能异常者应及时更换调 整引流管。疗效判断标准：对于术后肝功能恢复正常或基本正常，更 换细管或拔管后病情稳定者视为治疗有效。对于术后肝功能有所好转 病情稳定但仍依赖持续支撑引流者（更换细管后病情反复者）视为得到 控制。治疗后肝功能未见好转或病情进行性加重者视为无效。2结果本组40例病例均顺利完成治疗过程，其中29例治疗有效，病情 稳定均已拔除引流管或更换为细管观察，有效率72. 5%； 8例得到控制 但仍以外

10、引流管支撑，更换细管后病情反复，目前最长带管时间已达 11个月；另3例治疗后未见明显好转，病情进行性加重后行再次肝移 植。3讨论肝移植术后胆道并发症是冃前影响肝移植术后临床效果的主要问 题之一，发生率仍较高。由于胆道并发症的界定标准不一，文献报道 其发生率介于10%与30%之间1。胆管上皮细胞是再灌注损伤的敏感 部位。再灌注后小叶间胆管内上细胞损伤明显，包括胆管直径变小、 上皮平均面积及微绒毛数量减少，甚至引起胆管上皮细胞干裂、脱落, 出现黏膜全层坏死或穿孔，或坏死后纤维形成而致狭窄，这是肝移植 术后非吻合口狭窄的重要原因z 2。所以，肝移植术后肝内胆管 狭窄多伴有胆泥及胆管铸型形成，t管造影

11、显示有肝内胆管狭窄伴有 肝内胆管虫蚀样改变。目前治疗胆道并发症的方法很多，胆道镜优点是可以直观了解胆 道情况。结合本组病例我们认为，胆道镜治疗适合那些保留有t管、 狭窄部位在肝内，t管造影除有狭窄外还伴有肝内胆管虫蚀样改变者。 实际治疗中发现大部分患者有胆管内铸型形成、胆管上皮坏死脱落、 胆泥形成，见图2o单纯扩张、支撑不能及时清除这些病变组织，对 治疗不利。而胆道镜则可以直接了解胆道内病变程度及范围，及时取 出铸型清除胆泥，充分了解胆道内情况为以后治疗打下基础。经胆道 镜取出铸型后进一步观察胆道时发现正常黏膜已消失，胆管内壁充血 水肿，为充分引流等待其修复，避免胆管内瘢痕形成造成狭窄，应于

12、x线透视下放入引流管充分引流支撑。实践证明，早期胆道镜治疗可 取得较好疗效，图3、4为一典型病例治疗前后的胆道造影及取出的胆 管铸型。胆道镜治疗的时机应在发现胆管狭窄伴阻塞后尽早进行，以取得 较好的疗效。本组病例最早术后6周即可出现，一方面要求对术后可 疑出现胆道问题并留有t管的患者定期行t管造影，以便及吋发现问 题；另一方面因术后时间较短，应充分考虑窦道形成是否完全。本组 病例中有1例出现窦道部分撕裂，重新支撑两周后顺利完成胆道镜。 评价窦道情况应综合考虑患者的一般情况、营养状况、t管走行、术 后恢复是否顺利、免疫抑制剂使用情况等等。对于术后时间较短的患 者行胆道镜，可先于窦道内放置导丝，以

13、导丝引导胆道镜进入肝内胆 管，如出现窦道撕裂应及时撤出胆道镜，沿导丝放入引流管重新支撑。目前公认的胆道并发症的危险因素包括：动脉狭窄或栓塞、abo 血型不符、较长的冷缺血时间、排斥反应、病毒感染（如cmv）等3-4。 而诊断胆道并发症最直接、可靠的方法是胆道造影5。术中对考虑 有以上危险因索者应尽可能留置t管，以便日后通过胆道造影对胆道 情况进行了解，利于胆道并发症的早期诊断、早期治疗。t管引出腹 壁的路径应尽可能短且直，必要时可于结肠系膜打孔引出腹壁，避免 打折或成锐角，否则一旦发生胆道并发症，会给治疗增加难度。本组 病例中遇到窦道打折成角吋先以扩张器进行扩张，同吋将窦道调直。 对操作困难者

14、可先将扩张器在体外塑型，以便于进入窦道。操作中应避免暴力，以防窦道撕裂。在实际操作中，因胆管铸型在活体内较软，多呈片状或柱状，且 有一定韧性，便于以活检钳或异物钳夹住尾端整体取出，这一点不同 于非移植胆管结石患者。在非移植肝内胆管结石患者中，由于结石较 硬，往往需以金属网篮超越结石，再行拉出；而移植后铸型充满胆道, 很难以网篮将其超越，但利用其特点，以活检钳夹住尾部整体取出并 不困难。此外，操作要仔细，避免遗漏对某一支胆管的检查，必要时 可更换细镜，同时应轻柔操作，避免损伤有炎症的胆管壁造成胆道出 血。在以外引流管支撑一段时间病情稳定，决定拔管前，应将外引流 管更换为细管，这样可以保留窦道进一

15、步观察去除支撑管后患者病情 变化，如狭窄反复可换回支撑管继续支撑，但应注意避免短期内反复 胆道内操作，以免引起严重的胆道感染使病情加重。对于取出胆管铸型后再次出现胆道阻塞的，本组病例观察并不多 见。5例再次行胆道镜患者有3例因首次行胆道镜时铸型与胆管壁紧 密融合取出困难，再次行胆道镜时取出；另2例取出铸型一段时间后 虽再次胆道造影显示仍有胆管虫蚀样改变，但未再发现较大铸型，仅 有胆管炎症造成胆管壁不光滑及少量胆泥。这可能与胆管铸型的成因 有关。胆道镜术中取出整块铸型后镜下胆管壁正常胆管黏膜消失，病 理也显示铸型内有变性坏死的胆管上皮。可能各种原因如缺血、再灌 注损伤等造成服管上皮坏死脱落合并胆

16、道感染是胆管铸型形成的主要原因。对于弥漫性胆管狭窄、严重的胆管结构破坏或由于动脉闭塞造成 的胆道并发症，保守治疗往往难以成功。通过胆道镜可以直观地了解 胆管破坏的程度，结合t管造影的表现可尽早地筛选出这些病例，在 -般状态良好吋接受再次移植同样会取得较好的治疗效果。肝移植术后胆道并发症的种类很多，其中肝内胆管狭窄伴胆管铸 型形成是临床较为常见且治疗困难的一种。对其治疗应采取综合疗法, 包括早期胆道造影，及时进行包括内镜治疗在内的综合治疗，以及必 要吋进行再次肝移植，才能得到满意的疗效。目前认为内镜治疗是治 疗胆道并发症效果较好的方法6-7,但应早期诊断、早期治疗，对 保留t管疑有胆道问题的患者

17、应及时行t管造影，内镜治疗对晚期的 胆道并发症效果较差8。本组研究中采用了胆道镜结合引流管支撑 的综合疗法，丰富了肝移植术后胆道并发症的治疗方法，且简便易行, 更可直观的了解胆道情况、制定治疗方案、判断预后。通过胆道镜还 可以及时清除服泥及胆管铸型，有利于提高治疗效果。【参考文献】1 busuttilrw, klintmalmgb transplantationoftheliverm pennsylvania:w. b. saunderscompany, 1996:617-625. 2 elimadia, sapenar, settafa, eta1. attenuationofliverno

18、rmothermic i schemiareperfusioninjurybypreservationofmitochondrialfunctionswiths 15176, apotenttrimetazidinederivativej biochempharmaco1, 2001, 62(4):509-5163sharsr, dooleyj, agarwalr, eta1. routineendoscopicretrogradechol angiographyinthedetectionofearlybiliarycomplicationsafterliv ertransplantation j . livertranspl, 2002, 8(5):491-494.4 deshpanderr, relam, girlandar, etal. longtermoutcomeof1iverretra. nsplantationinchildrenjtransplantation, 2002, 74(8):1124-1130.5macfarlaneb, davidsonb, dooleyjs,